系统性硬化症自身抗体研究进展

1、系统性硬化症自身抗体研究进展系统性硬化症(systemic sclerosis, SSc)是一种以皮肤及多脏器纤维化为突 出表现的系统性自身免疫性疾病，目前认为炎症和自身免疫应答，血管病变及纤 维化是介导SSc发病的重要环节。免疫细胞活化后释放大量促炎、促纤维化因子， 合成自身抗体，参与组织损伤和器官功能障碍。 针对细胞内、外靶点的自身抗体 可作为SSc血清标志物。超过95%的SSc患者在首次诊断时可检测到自身抗体， 并与疾病亚型，皮肤病变，内脏受累及预后密切相关。超过 90%的SSc患者外 周血抗核抗体阳性。而 60%80%的SSc患者标志性抗体阳性1,包括抗拓扑异 构酶I抗体、抗着丝点抗体

2、和抗 RNA聚合酶抗体，三者对SSc诊断具有较高 特异性，因而纳入了 2013年美国风湿病学会(ACR)/欧洲抗风湿病联盟(EULAR) 对SSc的分类标准之中2,并且有助于识别早期或极早期 ssC3, 4。尽管三种标志 性抗体已广泛应用于临床，然而关于抗体功能和临床意义的研究仍不断进展。止匕外，研究发现一系列自身抗体具有功能性序列可参与SSc纤维化和血管病变，如抗血管紧张素II-1型受体和内皮素1受体抗体、抗血小板源性生长因子受 体抗体、抗毒蕈碱-3受体抗体等，与SSc临床特征与发病环节密切相关，也为 致病机制提供新的见解，而阐明自身抗体介导发病相关通路也有助于寻找潜在治 疗靶点。本综述将重

3、点关注SSc相关自身抗体，尤其是新近发现的功能性自身抗 体，着重介绍其临床应用价值和潜在致病机制。1抗拓扑异构酶 I (Topoisomerase I / Scl-70抗体抗Scl-70抗体最初在SSc血清中鉴定发现，因其可与 70 kDa核抗原反应而 得名。后来人们认识到全长自身抗原是拓扑异构酶I (Topoisomerase I , topo I,而70 kDa蛋白是天然全长100 kDa蛋白分解产物。虽然抗Scl-70的术语仍在使 用，但更准确的命名应为抗topo I抗体。抗topo I抗体在SSc中报道的阳性率为 9.4%42%,最常见的是IgG亚型，IgA和IgM亚型亦可见。尽管抗t

4、opo I抗体 对SSc高度特异，但研究报道也可见于 SLE 5,然而血清识别抗原表位有所不 同。抗topo II抗体并非SSc所特异，可见于其他免疫相关疾病，如局灶性硬皮 病，特发性肺纤维化，SLE和幼年型类风关等。抗topo I抗体被认为与弥漫性皮 肤型（diffuse cutaneous SSc, dcSSC高度相关，但也可见于局限性皮肤型（localized cutaneous SSc, IcSSc患者。抗topo I抗体强烈提示不良预后，病死率增高，与 间质性肺病高度相关。另有报道抗topo I抗体与骨骼肌和心肌受累，手指挛缩畸 形，及蛋白尿相关6。而抗topo I抗体与月中瘤间的关

5、联仍存在争议。目前研究认为内皮细胞破坏释放拓扑异构酶，或翻译后修饰如乙酰化水平增高7, 8,最终导致抗原释放，免疫耐受失衡，机体产生抗topo I抗体。研究支持抗topo I抗体可能是SSc的致病性抗体，而非单纯的伴随抗体：1）使用topo I 抗原联合佐剂免疫小鼠可诱导抗topo I抗体产生，导致皮肤和肺组织的炎症和纤 维化病变9; 2）抗topo I抗体可作用于SSc皮肤成纤维细胞，促进胶原合成， 以及单核细胞募集10; 3） topo I抗原抗体免疫复合物可刺激原代人皮肤成纤维 细胞上调表达促炎、促纤维化和缩血管因子11。因而抗topo I抗体在SSc发生中 具有潜在的致病性，可能在SS

6、c自身免疫应答与纤维化间起 桥接”作用，然而具 体机制有待深入研究。2 抗着丝点（Centromere protein, CENP 抗体抗CENP抗体在SSc中的检出率为20%40%, CENP-B是一类80kDa的着 丝粒蛋白，是与几乎所有抗 CENP阳性血清反应的主要抗原，而抗 CENP-A抗 体比抗CENP-B抗体对SSc更具特异性12,两种亚型具有相似的临床特征13。 其他抗CENP亚型也被陆续发现，抗 CENP-C抗体与干燥综合征相关，而抗 CENP-I抗体可能是自身免疫性肝病的血清标志物。抗CENP抗体与lcSSc密切相关，尤其是CREST综合征（钙质沉着，雷诺 现象，食管运动障碍

7、，指硬化和毛细血管扩张）。严重的间质性肺病和肾危象少 见13。约20%的抗 CENP阳性患 者合 并肺 动脉高压（pulmonary arterial hypertension, PAH）,约50%该类患者死亡归因于 PAH14。抗CENP抗体阳性的 孤立性雷诺未来发展为SSc的风险显著升高15,然而合并严重指端溃疡的发生 率并未增加13。抗CENP抗体阳性SSc患者较其他标志性抗体阳性患者总体预 后相对较佳，死亡率较低1603 抗 RNA 聚合酶(RNA polymerase, RNAP)抗体针又t RNAP I和RNAP III的自身抗体经常共存，且对SSc高度特异。SSc中 的阳性率约为

8、20%。然而中国汉族SSc患者中阳性率仅为1.3%,远低于美国高 加索人群17.4%,推测与种族基因背景相关17。针又t RNAP II的抗体少见，且并 不特异于SSc,可在SLE和重叠综合征患者中检出18。抗RNAP III抗体在传统 以Hep-2细胞为底物的间接免疫荧光中显示为斑点核仁型， 但缺乏特异性，常与 其他自身抗体同时检出，因而采用 酶联免疫吸附测定(Enzyme linked immunosorbent assay, ELISA 测定可能是优选方法19。抗RNAP I和III抗体与弥漫皮肤型SSc相关，且罹患肾危象的风险更高。 值得关注的是，基于EUSTAR队列进行的病例对照研究

9、，结果显示抗 RNAP III 抗体除了与肾脏受累、弥漫皮肤亚型、胃窦血管扩张，快速进展的皮肤病变相关 外，还与伴随的月中瘤发生(-6 +12月)密切相关(OR 7.38, 95% CI 1.61-33.8) 20。而Johns Hopkins队列数据也应证了这一结果， 抗RNAP III抗体阳性患者中 3年月中瘤标化发病比为2.84 (95% CI 1.894.10),而乳腺癌和肺癌分列抗 RNAP III抗体阳性的dcSSc和lcSSc患者之首21。因而对于抗RNAP III抗体阳性的SSc 患者而言，除需密切随访肾脏病变外，还应加强月中瘤筛查。4抗血管紧张素II-1型受体(angiote

10、nsin II type 1 receptor, AT1R)和内皮素1受 体(endothelin-1 type A receptor, ETAR 抗体AT1R和ETAR广泛表达于脉管系统及免疫细胞。针对 AT1R和ETAR的抗 体可激活相应受体参与多种血管病变，两者高度相关且可发生交叉反应。85%的SSc患者抗AT1R和ETAR的抗体阳性阳，与指端溃疡23及PAH24密切相关， 也可见于其他结缔组织病合并的PAH,可作为提示预后的血清标志物24。体内实验证实抗AT1R和ETAR抗体可作用于血管内皮细胞导致中性粒细胞黏附及胶 原合成25,也可促进内皮细胞和免疫细胞分泌促炎症因子26o体内实验中

11、过继回输抗AT1R和ETAR抗体IgG至小鼠体内，可出现气道血管壁增厚和间质细胞 浸润24,从而提示了抗AT1R和ETAR抗体在SSc血管病变中的致病性。5 抗血小板源性生长因子受体(Platelet-derived growth factor receptor, PDGFR抗体PDGF通过作用于成纤维细胞或平滑肌细胞受体PDGFR,诱导活性氧(reactive oxygen species, ROS产生，促进胶原合成。有研究将来自SSc患者的 生物工程皮肤移植至免疫缺陷小鼠，同时输注针对PDGFR的刺激性抗体，证实这一抗体可促进并维系SSc皮肤纤维化病变27。止匕外，抗PDGFR抗体可诱导人

12、 肺血管平滑肌细胞的增殖和迁移，可能参与SSc血管病变28。有研究报道SSc来源的抗PDGFR抗体发挥激活作用参与发病，虽然健康对照、 SLE和原发性雷 诺患者外周血中均可检出抗 PDGFR抗体，然而并不能发挥类似效应29,推测可 能是天然存在的抗体，其作用表位与致病性抗体有所不同。已有研究通过区分刺 激性和非刺激性抗PDGFR抗体结合的抗原表位，绘制功能性表位图谱，从而推 动临床应用30 o6 抗毒蕈碱-3 受体(Muscarinic-3 receptor, M3R)抗体包括胃食管反流在内的消化道病变是 SSc患者常见且突出的临床表现，既往 认为食管蠕动障碍，平滑肌萎缩，胶原沉积和纤维化是引

13、起胃食管反流的重要原 因，而Goldblatt等发现来自SSc患者的IgG可特异性阻断肠肌层中的毒蕈碱-3 受体对胆碱的应答，并与 SSc消化道症状密切相关31o进一步发现来自SSc的 自身抗体首先阻断神经节胆碱能神经传递引起神经病变，随着疾病进展，可改变平滑肌细胞膜上乙酰胆碱功能引起肌肉病变。抗M3R抗体主要作用于靶点为M3R的第二胞外段，静脉用丙种球蛋白(Intravenous gamma globulin, IVIG )可 阻断抗M3R抗体Fab段的特异性作用，包括对神经病变和肌肉病变的双重调控 32。抗M3R抗体除了可见于SSc患者，还可见于干燥综合征及重症肌无力患者， 但抗M3R抗体

14、阳性的SSc中，64%的患者有营养吸收障碍和/或胃肠道假性梗阻 330因而抗M3R抗体的发现有助于加深我们对SSc消化道病变的认识，在临床 应用中，不但可以提示消化道合并症，并为 IVIG等免疫治疗提供理论依据。7 抗干扰素诱导基因 16 (Interferon-inducible gene 16, IFI16)抗体IFI16是HIN-200家族成员，构成性表达于血管内皮细胞和角质形成细胞， 过表达IFI16可导致血管内皮凋亡和促炎症因子释放340研究发现SSc外周血中存在抗IFI-16抗体，其阳性率在21%25%35,36, IcSSc中更高35,且与肢端溃疡相关37,抗CENP和抗IFI-

15、16抗体双阳性性患者的肢端血管事件风险增加。目前研究推测抗IFI-16抗体作用于内皮细胞特异性抗原，参与 SSc血管病变38.8 抗 RuvBL1 和 RuvBL2 抗体RuvBL1和RuvBL2是ATP酶同源物，参与转录、DNA修复及染色质结构 重塑等生理过程39。最近在SSc中发现抗RuvBL1和RuvBL2抗体，其在日本和 北美人群中阳性率约为2%,与dcSSc和骨骼肌受累相关40o9 抗真核起始因子-2B (Eukaryotic Initiation Factor-2B , eIF-2B)抗体eIF-2B是一种细胞质多聚体蛋白，参与真核细胞蛋白质合成，帮助tRNA与 核糖体结合41。B

16、etteridge等首先在ANA阴性的SSc患者血清中发现此抗体， 报道的阳性率为1%7%,临床上与dcSSc和间质性肺病相关42, 43。有研究提出 抗eIF2B抗体的形成可能与EB病毒分子模拟相关44。小结：SSc经典的特异性抗体如抗拓扑异构酶I抗体、抗着丝点抗体和抗RNA聚合酶抗体虽然已经广泛应用于 SSc的诊断分型和预后判断中，然而对于其临床意 义和致病机制仍不断在拓展和深入，因而在此温故而知新。此外，一些功能性抗体靶向于SSc重要致病环节，日前也备受关注，抗AT1R和ETAR抗体可促进血 管内皮细胞收缩，进而导致内皮细胞凋亡和促炎症因子释放参与血管病变，针对PDGFR抗体可改变氧化应

17、激平衡，促进细胞外基质合成，而针对M3R抗体在消 化道病变中发挥重要作用。因此功能性自身抗体不但可提示临床， 还有助于揭示 潜在发病机制，也为IVIG、B细胞靶向治疗、干细胞移植等免疫调节和重塑策 略提供理论依据。最后，新近发现的SSc自身抗体，如抗IFI-16抗体、抗Ruv1/2 抗体和抗eIF2B抗体等，与SSc特定临床表型相关，有望应用于临床，然而其潜 在作用机制有待深入。参考文献:MECOLI C A, CASCIOLA-ROSENL. An update on autoantibodies in scleroderma J. Current opinion in rheumatolo

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