脑梗死诊疗常规

1、【病史采集】1 .易患因素：高血压、高胆固醇血症、糖尿病、肥胖、动脉粥样硬化、风湿性心脏病、心 律不齐。2 .诱因、起病形式：静态，低动力循环等，起病急缓，症状达高峰时间。3 .症状：(1)颈动脉系统CI:偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、失语等。(2)椎基底动脉系统CI:眩晕、交叉瘫、四肢瘫、球麻痹、意识障碍。【物理检查】1 .全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位、面色、全身系统检查。2 .专科检查：(1)颈动脉系统CI:三偏症状、视力障碍、血管杂音、体像障碍、尿失禁及/或尿潴留、精神症状。失语、失读、失写、失认、椎体外系症状的有无。(2)椎基底动脉系统CI:眩晕、眼震、复视、构音障碍、吞咽

2、困难、共济失调、交叉瘫、 四肢瘫、球麻痹、意识障碍。3 .原发病的检查：(1)心脏：大小、节律、杂音。(2)大血管：搏动、血管杂音等。(3)其它栓子来源：如骨折、后腹膜充气造影等。【辅助检查】1. 实验室检查：血、尿常规、血脂、血糖、血电解质、血沉、肝肾功能、血培养 +药敏(亚 急性细菌性心内膜炎所致)。腰穿：不作为常规，但对于观察颅内压及鉴别诊断方面有时意 义重大。2. CT: 8小时内一般不能显示梗死灶，但可以鉴别缺血和出血病变；24小时后可以明确看到低密度区。脑干病变显示欠清。3. MRI :对于发现小灶梗死和脑干梗死有明显优势。4. DSA5. TCD6. 其它：如心脏彩超，血管彩超，

3、胸片。【诊断】1 .脑血栓形成：(1)发病年龄多较高；(2)多有高血压及动脉硬化史；(3)病前TIA发作；(4)多于静态起病；(5)症状多于数小时以上达高峰；(6)多数病人意识清，但偏瘫、失语等体征较明显；(7) CT早期正常，24小时后出现低密度病变。2 .脑栓塞：(1)突然起病，于数秒或数分钟内症状达高峰；(2)部分病人有心脏病史或骨折、动脉粥样硬化等病史；(3)多有一过性意识障碍，可伴抽搐；(4)常有其他部位栓塞；精品(5) CT早期正常，24小时后出现低密度。【鉴别诊断】1 .脑出血；2 . TIA ;3 .颅内占位性病变；4 .癫痫。【治疗原则】5 .急性期治疗：卧床休息，防治褥疮和

4、呼吸道感染，维持水、电解质平衡及心肾功能，保 证适当摄入量及营养。(1)调整血压；维持血压在病前或病人应有血压的稍高水平。(2)防治脑水肿：可用甘露醇、复方甘油，也可用速尿等。(3)溶栓治疗：适用于超早期和进行性卒中。一般要求6小时以内，最好为3小时内。可选用尿激酶或其他rt-PAt-Pa等。方法可用静脉或动脉法。有出血性病、出凝血异常者及部 分栓塞病人不能溶栓。符合下列条件者不推荐溶栓治疗：1)溶栓前症状、体征迅速改善者。2)伴发癫痫不能控制者。3)有脑出血史，6个月内有脑梗塞、颅脑外伤史后遗症明显者。4)严重心、肝、肾功能不全、心肌梗塞、外科手术、分娩者。5)半年内出现活动性消化溃疡者，胃

5、肠及泌尿系出血者。6)已知出血倾向者，或口服抗凝剂者。7)凝血酶原时间5秒，血小板计数v 10X 109/L ,血糖v 2.8mmol/L 或22.2mmol/L。8)出血性脑梗塞，亚急性细菌性心内膜炎并发脑梗塞者。溶栓时应有完善的紧急辅助治疗措施，以及颅内出血的抢救设备， 溶栓前应尽可能告之患者家属发生严重出血危险及可 能的疗效必须签署自愿书。(4)抗凝治疗：适用于进展性卒中。(5)血液稀释：可用低分子右旋糖昔。(6)抗血小板治疗：阿司匹林或氯口比格雷。(7)钙拮抗剂：常用尼莫地平、西比灵等。(8)脑代谢活化剂：ATP、胞二磷胆碱。(9)中医中药。(10)外科手术：对于大面积梗塞，颅内压升高

6、，内科保守治疗困难者可行去骨瓣减压或去 除坏死脑组织等方法。(11)原发病治疗。6 .恢复期治疗：一旦病情稳定即应进行康复治疗。早期应行按摩及被动运动；有主动运动则应鼓励多活动，可针灸、理疗及药物并用。【疗效标准】见脑血管疾病临床疗效评定标准。脑血管疾病临床疗效评定标准【评定时限】按治疗后30天进行评定。【疗效评定依据】精品按中华医学会第二次全国脑血管病学术会议制定评分标准进行计分评定。（一）脑卒中病人临床神经功能缺损程度评分标准1.思识（取大刺激，取佳反应）积分(1)两项提问：年龄；现在是几月（相差两岁或一个月都算正确）均正确0一项正确1都不止确，做以下检查(2)两项指令（可以示范）：握拳、

7、伸掌； 睁眼、闭眼均完成3完成一项2都不能完成，做以下检查(3)强烈局部刺激（健侧肢体）躲避刺激或防御动作6肢体回避7肢体伸直8无反应92.水平凝视功能正常0侧视动作受限2眼球侧凝视43.向瘫正常0轻瘫、可动1全瘫24.言语正常后语0基本可以交谈，但有表达困难2简单交谈3几个单字式的联系，借助表情、动作5不能言语达意65.上肢肩关节肌力V级L正常0IV级1出级1抬臂局十肩2出级L平肩或以下3n级4I级5。级66.手肌力V级L正常0IV级1出级1握空拳，能伸开2出级1能屈指，不能伸3精品n级L屈指不能及掌4I级1指微动5。级67.下肢肌力V级L正常0IV级1出级1抬腿45°以上，踝或趾

8、可动2出级1抬腿45。左右，踝及趾不能动3n级1腿抬离床，不足45°4I级1水平移动，不能抬5。级68.步行能力正常行走0独立行走5米以上，跛行1独立仃走，需扶杖2有人扶持卜pj以行走3自己站立，不能走4坐不需支持，但不能站立5卧床6*高分45,最低分0;轻型。15;中型1630;重型31以上（二）伴发疾病的积分1 .以下各项各积1分：肥胖，偶发期前收缩，血脂12项增高，轻度气管炎。2 .以下各积2分：高血压：心脏扩大、心肌肥厚，期前收缩（V5次/分），血脂三项增高，发热375c上下（不超过3天）,颈部杂音。3 .以下各积3分:频发期前收缩（ 15次/分），心电ST-T改变，高血糖，

9、CT有双 侧病灶，健侧锥体束征，发热38c或以上，超过3天，消化道出血（黑便）。4 .以下各积4分：心梗、痴呆，假性球麻痹，肾功能不全，心衰，支气管肺炎持续1周以上，肺水肿，房颤，消化道持续（黑便）。（三）既往史的评分1.以下各项各积1分：年龄5160岁，吸烟，慢性气管炎，偶发期前收缩，卧位生活， 无规律体育活动，高盐饮食，长期饮酒史，高脂食物，家族卒中史，口服避孕药史。2.以下各积2分：年龄6170岁，糖尿病史，高血压病史，心绞痛史，反复支气管感 染史，长期大量饮酒史， TIA史（12次）。3.以下各积3分：年龄7180岁，TIA史（3次以上或有一次持续超过 3小时），持续 血压高于 24.

10、0/ 13.3KPa （180/100mmHg）,肺心病史。4.以下各积4分：年龄81岁以上，多定位多次 TIA史，RIND或完全性卒中史，心梗 史，心衰史。（四）患者总的生活能力状态 （评定时的病残程度）0级：能恢复工作或操持家务。1级：生活自理，独立生活，部分工作。2级：基本独立生活，小部分需人帮助。精品3级：部分生活活动可自理，大部分需人帮助。4级：可站立走步，但需人随时照料。5级：卧床、能坐，各项生活需人照料。6级：卧床，有部分意识活动，可喂食。7级：植物状态。【疗效标准】1 .基本治愈：病残程度为 0级。2 .显著进步：功能缺损评分减少21分以上，且病残程度在 3级。3 .进步：功能

11、缺损评分减少 820分。4 .无变化：功能缺损评分减少或增多不足8分。5 .恶化：功能缺损评分增加 9分或更多。6 .死亡。起立床训练【适应症】1 .中枢神经系统损伤如脑卒中或脑外伤引起的偏瘫、脊髓损伤或疾患引起的截瘫、小 脑疾患、脑瘫等影响站立和行走功能的患者。2 .对于长期卧床的患者合并直立性低血压，或预防直立性低血压的发生。【禁忌症】1 .患者病情尚处于不稳定期。2 .下肢骨折未愈合者。3 .各种原因所致的关节不稳。【注意事项】1 .训练时间和训练频度：一般为 30min/次，1-2次/天。2 .起立床角度调整：倾斜的角度可以每天调整5°的速度逐渐增加。3 .训练过程中，治疗师

12、应经常测量患者的血压和脉搏，如血压降低、脉搏加快、出现 头晕等不适，提示所调整的倾斜角度不当，应立即恢复原倾斜角度或平卧位。吞咽障碍训练【临床检查】1.饮水试验：1982年洼田提出饮水试验，患者采取坐位，饮 30ml的常温水观察其全部饮完的时间及呛咳等情况，具体见下表:I级一次饮完，无呛咳、停顿，在 5秒内正常n级两次饮完，无呛咳、停顿，在 510秒内可疑出级一次饮完，但有呛咳，在 510秒内异常IV级两次饮完，但有呛咳，510秒内异常V笏1全部饮完后困难，屡屡呛咳，在10秒以上异常2.影像学检查：脑血管疾病吞咽障碍的病变主要在脑部，因此必须作脑部CT或MRI检查，根据这些检查以明确脑血管病病

13、灶是单发还是多发，在大脑半球 还是脑干部。脑干部的哪一水平，通过这些检查有助于区分真性球麻痹还是假精品性球麻痹的吞咽障碍，以及康复预后的估计。精品【基础训练】1 .发音训练：如嘱患者张口发“ a”音，并向两侧运动发“ yi”音，然后再发“ wu”音。 也可嘱患者缩唇然后发“ f”音，像吹蜡烛、吹哨动作。发音训练一般在晨间护理后及午睡 起床后进行，每次每音发 3次，连续510次。通过张闭口动作促进口唇肌肉运动。2 .舌部运动：嘱患者开口，将舌头向前伸出，然后作左右运动摆向口角，再用舌尖舔下 唇后转舔上唇，按压硬腭部，每隔5min作一次以上运动，每天 3次，分别于早、中、下午进行。若患者不能自动进

14、行舌运动时，护士可用压舌板或匙在舌部按摩或嘱患者将舌伸出时用纱布轻轻把持舌进行上下左右运动。3 .脸、下颌及喉部运动：嘱患者作微笑或皱眉，张口后闭上，然后鼓腮，使双颊部充满 气体后轻轻吐气，如此反复进行，每天3次。也可帮助患者洗净手后作吮手指动作以收缩颊 部、口轮匝肌肉运动。通过主动或被动地活动患者下颌，嘱患者作咀嚼动作，每天反复练习3次。喉部吞咽训练时，护士可将拇指和食指轻置于患者喉部适当位置，嘱患者反复作吞咽 动作练习。4 .冰块刺激：采用头部 3060。前屈仰卧体位，先用较小的冰块刺激口腔两侧黏膜、舌 根及咽部，然后咽下，开始每天1次，逐渐增至每天 23次。【进食训练】进食训练包括进食时

15、患者的正确体位、食物形态、用量及综合训练，目的是促进摄取足够营养，使患者具备足够的体力，逐步恢复自行进食能力。1 .进食时的最佳体位：进食前应嘱患者放松精神，保持轻松、愉快情绪1530min,然后让患者坐直（坐不稳时可使用靠背架）或头稍前倾45°左右，这样在进食时食物由健侧咽部 进入食道，或可将头部轻转向瘫痪侧90°使健侧咽部扩大便于食物进入。2 .食物选择：根据老年人饮食特点及吞咽障碍的程度，选择易被患者接受的食物，尤其 要注意南方人喜稻米， 北方人爱面食的饮食习惯，再由营养食堂配以鲜牛奶、 蔬菜汁和果汁等。将食物做成冻状或糊状以便进食。3 .进食的协助：当患者开始进食时，护士可协助患者将食物放在口腔健侧，一般食团摄 入每次以1汤匙大小为宜，放入食团后可将匙背轻压舌部一下，以刺激患者吞咽。 每次进入小食团后，嘱患者反复吞咽数次，以使食物全部