关联方自然人调查表

1、关联方关系调查表-自然人、自然人基本情况调查表姓名性别出生年月国籍民族现在公司任职现在公司领薪身份证号码是否用境外永久居留权（如有，请填写国家名称）直接持有公司股份情况持股数量持股比例抵押冻结情况间接持有公司股份情况持有人姓名持股数量（换算后）持股比例（换算后）抵押冻结情况在外兼职单位名称兼职职务在该单位领薪情况兼职方公司关联关系注：关联关系可理解为投资参股关系或任职关系。参股：其股东身份一般以有工商登记记录为准。代持的也予以说明。任职：担任其董事、监事或高级管理人员。、自然人对外投资或经营其他单位情况表序号投资或经营单位名称注册资本本人持股比例在投资或经营单位任职情况1234三、与被调查人关

2、系密切的家庭成员有关情况调查表与被调查人关系密切的家庭成员包括：配偶、年满18周岁的子女及其配偶、 父母及配偶的父母、兄弟姐妹及其配偶、配偶的兄弟姐妹、子女配偶的父母。1、配偶情况调查姓名与被调现任职单位投资单位名称和与黑牛食品实际控制人或高管及其诉讼情查人关名称及职务股权比例近亲属等（包括但不限于配偶、配偶况系（包括其所（包括所有其投父母、兄弟姐妹及配偶的兄弟姐妹、有任职单资单位）子女配偶的父母等）是否有关联关系位）（如有，请详细描述）2、子女及其配偶情况调查姓名与被调查人关系现任职单位名称及职务（包括其所有任职单位）投资单位名称和股权比例（包括所有其投资单位）与黑牛食品实际控制人或高管及其

3、近亲属等（包括但不限于配偶、配偶父母、兄弟姐妹及配偶的兄弟姐妹、子女配偶的父母等）是否有关联关系（如有，请详细描述）诉讼情况3、父母及配偶的父母情况调查姓名与被调查人关系现任职单位名称及职务（包括其所有任职单位）投资单位名称和股权比例（包括所有其投资单位）与黑牛食品实际控制人或高管及其近亲属等（包括但不限于配偶、配偶父母、兄弟姐妹及配偶的兄弟姐妹、子女配偶的父母等）是否有关联关系（如有，请详细描述）诉讼情况父亲配偶父亲配偶母亲4、兄弟姐妹及其配偶情况调查姓名与被调查人关系现任职单位名称及职务（包括其所有任职单位）投资单位名称和股权比例（包括所有其投资单位）与黑牛食品实际控制人或高管及其近亲属等

4、（包括但不限于配偶、配偶父母、兄弟姐妹及配偶的兄弟姐妹、子女配偶的父母等）是否有关联关系（如有，请详细描述）诉讼情况5、配偶的兄弟姐妹情况调查姓名与被调现任职单位投资单位名称和与黑牛食品实际控制人或高管及其诉讼情查人关名称及职务股权比例近亲属等（包括但不限于配偶、配偶况系（包括其所（包括所有其投父母、兄弟姐妹及配偶的兄弟姐妹、有任职单资单位）子女配偶的父母等）是否有关联关系位）（如有，请详细描述）6、子女配偶的父母情况调查姓名与被调查人关系现任职单位名称及职务（包括其所有任职单位）投资单位名称和股权比例（包括所有其投资单位）与黑牛食品实际控制人或高管及其近亲属等（包括但不限于配偶、配偶父母、兄

5、弟姐妹及配偶的兄弟姐妹、子女配偶的父母等）是否有关联关系（如有，请详细描述）诉讼情况四、简历一、个人基本情况姓名曾用名性别出生 年月日本人近期证件 照、照片底色为 红色或监色民族政治 面貌籍贯婚否身份 证号学历护照 号码驾照 种类参工 时间电子 邮箱家庭（通讯）地址邮编联系电话二、工作履历（从最近开始）起止时间单位名称职务及 岗位工作地点备注三、教育经历（从最高学历开始）起止时间学校名称所学专 业学位学 历证书 编号备注四、家庭成员及主要社会关系姓名与本人 关系工作单位职务居住地联系电话五、个人需要说明的其他问题五、承诺与声明1、本人不存在公司法禁止担任董事、监事及高级管理人员的以下情况：（一

6、）无民事行为能力或者限制民事行为能力；（二）因贪污、贿赂、侵占财产、挪用财产或者破坏社会主义市场经济秩序， 被判处刑罚，执行期满未逾五年，或者因犯罪被剥夺政治权利，执行期满未逾五 年；（三）担任破产清算的公司、企业的董事或者厂长、经理，对该公司、企业 的破产负有个人责任的，自该公司、企业破产清算完结之日起未逾三年；（四）担任因违法被吊销营业执照、责令关闭的公司、企业的法定代表人， 并负有个人责任的，自该公司、企业被吊销营业执照之日起未逾三年；（五）个人所负数额较大的债务到期未清偿。2、本人及本人近亲属不存在自营或为他人经营与公司同类业务的情况，不 存在与公司利益发生冲突的对外投资。3、本人除在公司任职领薪外及以上已披露的事实外，没有享受其他的待遇 和退休金计划。4、除本人所填列