医院评审管理组检查手册

1、2012年8月安徽省三级医院评审管理组安徽省三级医院评审管理组检查手册检查手册 依据安徽省三级医院评审标准（依据安徽省三级医院评审标准（2012年年版），结合我省综合医院实际，为有效组版），结合我省综合医院实际，为有效组织、统一安排好现场评审，特制定管理组织、统一安排好现场评审，特制定管理组检查手册。检查手册。第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性（一）医院设置、功能和任务符合卫生规划和医疗（一）医院设置、功能和任务符合卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（机构设置规划的定位和要求（4项）项）（二）医院内部管理机构科学规范（二）医院内部管理机构科学规范（6项）项）（三）承担公立医院与基层

2、医疗机构对口协作等政（三）承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务（府指令性任务（7项）项）（四）应急管理（四）应急管理（5项）项）（五）临床医学教育（五）临床医学教育（5项）项）（六）科研及其成果推广（六）科研及其成果推广（4项）项）一、管理组评审范围一、管理组评审范围第二章第二章 医院服务医院服务（五）基本医疗保障服务管理（五）基本医疗保障服务管理（3项）项）（八）就诊环境管理（八）就诊环境管理（6项）项）一、管理组评审范围一、管理组评审范围第六章第六章 医院管理医院管理（一）依法执业（一）依法执业（5项）项）（二）明确管理职责与决策执行机制，实行管理问（二）明确管理职责与决策执

3、行机制，实行管理问责制（责制（5项）项）（三）依据医院的功能任务，确定医院的发展目标（三）依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划（和中长期发展规划（3项）项）（四）人力资源管理（四）人力资源管理（5项）项）（五）信息与图书管理（五）信息与图书管理（6项）项）一、管理组评审范围一、管理组评审范围第六章第六章 医院管理医院管理（六）财务与价格管理（六）财务与价格管理（8项）项）（七）医德医风管理（七）医德医风管理（4项）项）（八）后勤保障管理（八）后勤保障管理（10项）项）（九）医学装备管理（九）医学装备管理（8项）项）（十）院务公开管理（十）院务公开管理（3项）项）（十一）医院社

4、会评价（十一）医院社会评价（3项）项）一、管理组评审范围一、管理组评审范围1、管理组检查评审人员共五人，分为、管理组检查评审人员共五人，分为A、B、C、D、E五个小组，每人负责一组内容的检查评审。五个小组，每人负责一组内容的检查评审。二、检查人员及分工安排二、检查人员及分工安排2、具体分工检查安排：、具体分工检查安排：A组：组：院务系统：主要为院办、医务、护理、科教等部门；院务系统：主要为院办、医务、护理、科教等部门；B组：组：党务系统：主要为党办、人事、纪委、监察、工会、共青团等党务系统：主要为党办、人事、纪委、监察、工会、共青团等部门；部门；C组：组：财务价格系统：主要为财务、经济管理、审

5、计、医保等部门；财务价格系统：主要为财务、经济管理、审计、医保等部门；D组：组：科教、信息、装备系统：主要为科研、教学、医学工程、设备科教、信息、装备系统：主要为科研、教学、医学工程、设备管理、信息、图书等部门；管理、信息、图书等部门；E组：组：后勤保障系统：主要为总务、基建、维修、保卫、膳食、感染后勤保障系统：主要为总务、基建、维修、保卫、膳食、感染等部门。等部门。二、检查人员及分工安排二、检查人员及分工安排1、整个检查评审时间为三天，其中评审团和各检查、整个检查评审时间为三天，其中评审团和各检查组汇总小结半天，以小组为单位检查两天半；组汇总小结半天，以小组为单位检查两天半；2、第一天上午：

6、先集中听取医院汇报（、第一天上午：先集中听取医院汇报（1小时），小时），然后管理组按然后管理组按ABCDE组对接，分别开展检查；组对接，分别开展检查；三、检查时间安排三、检查时间安排3、管理组涉及对院领导和职能部门负责人进行法律、管理组涉及对院领导和职能部门负责人进行法律法规、医德规范、廉政行风等的测试，采用集中测法规、医德规范、廉政行风等的测试，采用集中测试（试（1小时），时间安排在第一天下午小时），时间安排在第一天下午4：30分分-5：30分，参加人员十人（包括院级领导分，参加人员十人（包括院级领导2-3人），由人），由B组负责组织进行；组负责组织进行；三、检查时间安排三、检查时间安排测试

7、内容范围测试内容范围医疗机构管理条例医疗机构管理条例 执业医师法执业医师法护士管理条例护士管理条例 侵权责任法侵权责任法传染病防治法传染病防治法 处方管理办法处方管理办法献血法献血法 医疗事故处理条例医疗事故处理条例医疗废弃物管理条例医疗废弃物管理条例突发公共卫生事件应急管理条例突发公共卫生事件应急管理条例中国共产党党员领导干部廉洁从政若干准则中国共产党党员领导干部廉洁从政若干准则安徽省预防职务犯罪工作条例安徽省预防职务犯罪工作条例全省卫生系统全省卫生系统“十条禁令十条禁令”医务人员医德规范及实施办法医务人员医德规范及实施办法三、检查时间安排三、检查时间安排4、评审要点中涉及随机抽查、询问、了

8、解各级各类、评审要点中涉及随机抽查、询问、了解各级各类干部或员工需要掌握的制度、规程、政策、文件等干部或员工需要掌握的制度、规程、政策、文件等要求的，由各小组评审员自行操作，并做好记录。要求的，由各小组评审员自行操作，并做好记录。5、第三天下午、第三天下午2:003:30进行管理组小结，进行管理组小结，3:30分后检查团集中，各大组汇报。分后检查团集中，各大组汇报。三、检查时间安排三、检查时间安排11 A组负责检查组负责检查第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性 （二）医院内部管理机构科学规范；（二）医院内部管理机构科学规范； （三）承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政（三）承担公立医院

9、与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务。府指令性任务。 （四）应急管理（四）应急管理1.4.1、1.4.2、1.4.3、1.4.4.1；四、管理各小组检查内容及方法要点四、管理各小组检查内容及方法要点11 A组负责检查组负责检查第六章第六章 医院管理医院管理 （一）依法执业（一）依法执业 （二）明确管理职责与决策执行机制，实行管理（二）明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制问责制 （三）依据医院的功能任务，确定医院的发展目（三）依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划标和中长期发展规划 （十）院务公开管理（十）院务公开管理四、管理各小组检查内容及方法要点四、管理各小组检查内容

10、及方法要点12 评审方法及要求评审方法及要求（1）听取院办、医务、科教、护理等相关部门负责）听取院办、医务、科教、护理等相关部门负责人汇报，进行个别交流，询问多名各类管理人员对人汇报，进行个别交流，询问多名各类管理人员对重要管理制度掌握情况。重要管理制度掌握情况。（2）查阅医院行政管理制度、院会议制度、院领导）查阅医院行政管理制度、院会议制度、院领导班子分工制度、相关班子分工制度、相关“三重一大三重一大”管理、决策制度、管理、决策制度、院中长期发展规划、院务公开制度、医疗技术准入院中长期发展规划、院务公开制度、医疗技术准入及监督管理制度等、查各种资料、会议记录。及监督管理制度等、查各种资料、会

11、议记录。四、管理各小组检查内容及方法要点四、管理各小组检查内容及方法要点12 评审方法及要求评审方法及要求（3）查看临床住院医师培训基地相关审批文件、制）查看临床住院医师培训基地相关审批文件、制度、计划、方案；临床路径、单病种质量管理相关度、计划、方案；临床路径、单病种质量管理相关工作，贯彻落实优先使用国家基本药物的相关规定；工作，贯彻落实优先使用国家基本药物的相关规定；查阅对口支援、突发公共卫生事件处理、绿色通道查阅对口支援、突发公共卫生事件处理、绿色通道建立及开展、基本医疗保障工作相关制度、组织、建立及开展、基本医疗保障工作相关制度、组织、预案、计划、实施情况等资料。预案、计划、实施情况等

12、资料。四、管理各小组检查内容及方法要点四、管理各小组检查内容及方法要点12 评审方法及要求评审方法及要求（4）实地查看临床住院医师培训基地建设是否符合）实地查看临床住院医师培训基地建设是否符合规定，现场察看传染病网络直报情况、消毒隔离制规定，现场察看传染病网络直报情况、消毒隔离制度执行、医疗废物处理落实情况；核验度执行、医疗废物处理落实情况；核验医疗机构医疗机构执业许可证执业许可证登记范围与实际开展诊疗活动是否相登记范围与实际开展诊疗活动是否相一致，随机抽查多个临床、医技科室排班表等资料一致，随机抽查多个临床、医技科室排班表等资料看卫生技术人员的执业准入、执业范围情况，查看看卫生技术人员的执业

13、准入、执业范围情况，查看违规执业、超范围执业情况，网上或原始资料查询违规执业、超范围执业情况，网上或原始资料查询医疗信息发布、年度校验、医疗广告等情况。医疗信息发布、年度校验、医疗广告等情况。四、管理各小组检查内容及方法要点四、管理各小组检查内容及方法要点12 评审方法及要求评审方法及要求（5）追踪检查，凡评审要点中涉及持续改进和效果）追踪检查，凡评审要点中涉及持续改进和效果评价的均须按评价的均须按PDCA管理模型进行各环节资料的检查，管理模型进行各环节资料的检查，尤其要注重检查原因分析、改进措施、执行情况。尤其要注重检查原因分析、改进措施、执行情况。四、管理各小组检查内容及方法要点四、管理各

14、小组检查内容及方法要点21 B组负责检查组负责检查第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性 （一）医院设置、功能和任务符合卫生规划和医（一）医院设置、功能和任务符合卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求疗机构设置规划的定位和要求第六章第六章 医院管理医院管理 （四）人力资源管理（四）人力资源管理 （七）医德医风管理（七）医德医风管理 （十一）医院社会评价（十一）医院社会评价四、管理各小组检查内容及方法要点四、管理各小组检查内容及方法要点22、评审方法及要求：、评审方法及要求：（1）听取党办、纪委、人事、工会、共青团等部门）听取党办、纪委、人事、工会、共青团等部门负责人汇报、询问相关管理人员对

15、党委工作制度、负责人汇报、询问相关管理人员对党委工作制度、干部管理制度、中心组学习制度、医德行风制度、干部管理制度、中心组学习制度、医德行风制度、廉政管理制度、职工代表大会、执委会制度，部门廉政管理制度、职工代表大会、执委会制度，部门职责等掌握情况。职责等掌握情况。（2）随机抽查、询问管理干部和员工对相关重要管）随机抽查、询问管理干部和员工对相关重要管理制度、职责、医疗卫生政策、措施、医德行风等理制度、职责、医疗卫生政策、措施、医德行风等相关知识的掌握，并做好记录。相关知识的掌握，并做好记录。四、管理各小组检查内容及方法要点四、管理各小组检查内容及方法要点22、评审方法及要求：、评审方法及要求

16、：（3）查阅党委、纪委、人事等各项规章制度制度，）查阅党委、纪委、人事等各项规章制度制度，查阅各制度执行开展的原始资料，会议和议事记录。查阅各制度执行开展的原始资料，会议和议事记录。查看医院开展公益活动和获奖情况；查看医院开展公益活动和获奖情况；（4）查阅床位与人员设置标准，学科设置以及重点）查阅床位与人员设置标准，学科设置以及重点专科情况，随机抽查卫生专业技术人员任职资格、专科情况，随机抽查卫生专业技术人员任职资格、执业注册，紧急替代程序方案，二个高危操作项目执业注册，紧急替代程序方案，二个高危操作项目授权制度与程序执行等情况。授权制度与程序执行等情况。四、管理各小组检查内容及方法要点四、管

17、理各小组检查内容及方法要点22、评审方法及要求：、评审方法及要求：（5）抽查满意度工作开展情况，查看对满意度调查）抽查满意度工作开展情况，查看对满意度调查中问题的持续整改及落实的原始资料；通过门诊和中问题的持续整改及落实的原始资料；通过门诊和住院病人随机了解医德行风情况；通过电话对住院病人随机了解医德行风情况；通过电话对5名已名已出院病人进行调查了解。出院病人进行调查了解。（6）查看数据库、档案等原始资料、实地核验、核）查看数据库、档案等原始资料、实地核验、核实统计资料；实统计资料；四、管理各小组检查内容及方法要点四、管理各小组检查内容及方法要点22、评审方法及要求：、评审方法及要求：（7）追

18、踪检查，凡评审要点中涉及持续改进和效果）追踪检查，凡评审要点中涉及持续改进和效果评价的均须按评价的均须按PDCA管理模型进行各环节资料的检查，管理模型进行各环节资料的检查，尤其要注重检查原因分析、改进措施、执行情况。尤其要注重检查原因分析、改进措施、执行情况。四、管理各小组检查内容及方法要点四、管理各小组检查内容及方法要点31 C组负责检查组负责检查第二章第二章 医院服务医院服务 （五）基本医疗保障服务管理（五）基本医疗保障服务管理第六章第六章 医院管理医院管理 （六）财务与价格管理（六）财务与价格管理四、管理各小组检查内容及方法要点四、管理各小组检查内容及方法要点32 评审方法及要求评审方法

19、及要求（1）听取财务负责人）听取财务负责人30分钟以内的简短介绍情况。分钟以内的简短介绍情况。（2）查看医院各项财务管理制度，调阅近三年会计）查看医院各项财务管理制度，调阅近三年会计账簿、会计报表、成本核算、预算管理、绩效奖金分账簿、会计报表、成本核算、预算管理、绩效奖金分配方案、执行操作的原始资料，财务年度分析报告。配方案、执行操作的原始资料，财务年度分析报告。院务公开制度、程序、实施方案和开展情况；现场查院务公开制度、程序、实施方案和开展情况；现场查看支持信息公开的方式、技术能力情况。看支持信息公开的方式、技术能力情况。四、管理各小组检查内容及方法要点四、管理各小组检查内容及方法要点32

20、评审方法及要求评审方法及要求（3）查阅近三年医院）查阅近三年医院5项大额资金支出集体研究决项大额资金支出集体研究决策等会议记录，网上或原始资料查询策等会议记录，网上或原始资料查询“三重一大三重一大”管管理等情况。理等情况。（4）深入门诊、住院部、出入院管理科等进行现场）深入门诊、住院部、出入院管理科等进行现场演示，查看医疗服务价格公示、收费复查、价格投诉演示，查看医疗服务价格公示、收费复查、价格投诉处理等情况。处理等情况。四、管理各小组检查内容及方法要点四、管理各小组检查内容及方法要点32 评审方法及要求评审方法及要求（5）抽查一定数量的出院病人费用清单。通过对临）抽查一定数量的出院病人费用清

21、单。通过对临床、患者了解价格执行情况；询问医务人员和患者对床、患者了解价格执行情况；询问医务人员和患者对院务和信息公开知晓情况。院务和信息公开知晓情况。（6）追踪检查重大经济活动的决策过程，绩效奖金）追踪检查重大经济活动的决策过程，绩效奖金分配方案，资产管理情况，价格投诉的处理情况，预分配方案，资产管理情况，价格投诉的处理情况，预算管理情况，尤其要注重检查原因分析、改进措施、算管理情况，尤其要注重检查原因分析、改进措施、执行情况。执行情况。四、管理各小组检查内容及方法要点四、管理各小组检查内容及方法要点41 D组负责检查组负责检查第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性（五）临床医学教育（五

22、）临床医学教育（六）科研及其成果推广（六）科研及其成果推广第六章第六章 医院管理医院管理（五）信息与图书管理（五）信息与图书管理（九）医学装备管理（九）医学装备管理四、管理各小组检查内容及方法要点四、管理各小组检查内容及方法要点42 评审方法及要求评审方法及要求 （1）查看承担医学院校教学的相关批文、制度、）查看承担医学院校教学的相关批文、制度、组织、教学计划、教学现场等资料和情况；查阅住院组织、教学计划、教学现场等资料和情况；查阅住院医师规范化培训任务的相关文件、制度计划、师资配医师规范化培训任务的相关文件、制度计划、师资配备、课件、教案、考核资料等。备、课件、教案、考核资料等。 （2）查阅

23、医院科研管理工作各项制度、经费投入、）查阅医院科研管理工作各项制度、经费投入、开展情况，实地查看实验室、科研项目开展的资料，开展情况，实地查看实验室、科研项目开展的资料，以及财务配套情况；调阅以及财务配套情况；调阅5份病例实地查看份病例实地查看GCP相关相关工作开展落实情况；查医院科研成果转化的实际案例工作开展落实情况；查医院科研成果转化的实际案例资料。资料。四、管理各小组检查内容及方法要点四、管理各小组检查内容及方法要点42 评审方法及要求评审方法及要求 （3）听取医学工程、设备管理、信息、图书等部）听取医学工程、设备管理、信息、图书等部门负责人汇报，询问相关管理人员对设备管理、维护、门负责

24、人汇报，询问相关管理人员对设备管理、维护、信息管理等规章制度、岗位职责等掌握情况。信息管理等规章制度、岗位职责等掌握情况。 （4）抽查、询问管理和使用部门工作人员各）抽查、询问管理和使用部门工作人员各5名，名，了解对相关法律法规、操作流程、岗位职责的掌握情了解对相关法律法规、操作流程、岗位职责的掌握情况，并做好记录。况，并做好记录。四、管理各小组检查内容及方法要点四、管理各小组检查内容及方法要点42 评审方法及要求评审方法及要求 （5）查阅医疗设备、医用耗材的计划、采购、物）查阅医疗设备、医用耗材的计划、采购、物流、管理等各项制度、工作流程、操作规范、廉政要流、管理等各项制度、工作流程、操作规

25、范、廉政要求、档案资料。求、档案资料。 （6）现场查看）现场查看30万、万、100万、万、300万以上医疗设万以上医疗设备各两台的完整资料及记录。备各两台的完整资料及记录。 （7）通过计算机检查耗材、图书管理情况。）通过计算机检查耗材、图书管理情况。四、管理各小组检查内容及方法要点四、管理各小组检查内容及方法要点42 评审方法及要求评审方法及要求 （8）随机抽查）随机抽查23各科室急救、生命支持系统设各科室急救、生命支持系统设备配备情况，现场演练应急状况下设备的调配预案。备配备情况，现场演练应急状况下设备的调配预案。 （9）追踪检查，凡评审要点中涉及持续改进和效）追踪检查，凡评审要点中涉及持续

26、改进和效果评价的均须按果评价的均须按PDCA管理模型进行各环节资料的检管理模型进行各环节资料的检查，尤其要注重检查原因分析、改进措施、执行情况。查，尤其要注重检查原因分析、改进措施、执行情况。四、管理各小组检查内容及方法要点四、管理各小组检查内容及方法要点51 E组负责检查组负责检查第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性 （四）应急管理（四）应急管理1.4.4.2、1.4.5第二章第二章 医院服务医院服务 （八）就诊环境管理（八）就诊环境管理四、管理各小组检查内容及方法要点四、管理各小组检查内容及方法要点51 E组负责检查组负责检查第六章第六章 医院管理医院管理 （三）依据医院的功能任务，

27、确定医院的发展目标（三）依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划和中长期发展规划6.3.3.1（医院总体发展建设（医院总体发展建设规划经相关部门批准）和规划经相关部门批准）和6.3.3.2（医院建筑符合国（医院建筑符合国家建设标准和消防规范）家建设标准和消防规范） （八）后勤保障管理（八）后勤保障管理四、管理各小组检查内容及方法要点四、管理各小组检查内容及方法要点52、评审方法及要求：、评审方法及要求： （1）听取总务、基建、维修、保卫、膳食、感染）听取总务、基建、维修、保卫、膳食、感染等部门负责人的汇报，个别交流、询问各类管理及医等部门负责人的汇报，个别交流、询问各类管理及医护

28、人员对总务、基建、维修、保卫、膳食、感染重要护人员对总务、基建、维修、保卫、膳食、感染重要管理、保障、维修制度，消防水电汽氧等重要部门的管理、保障、维修制度，消防水电汽氧等重要部门的突发事件处置和应急预案知晓掌握情况。突发事件处置和应急预案知晓掌握情况。四、管理各小组检查内容及方法要点四、管理各小组检查内容及方法要点52、评审方法及要求：、评审方法及要求： （2）查阅医院应急工作组织、职责、流程，各种）查阅医院应急工作组织、职责、流程，各种应急预案及开展有针对性的培训、演练；抽查应急预案及开展有针对性的培训、演练；抽查5名相名相关人员了解对制度、职责、预案、流程等掌握情况；关人员了解对制度、职

29、责、预案、流程等掌握情况；实地手术室、实地手术室、ICU等重点区域双回路供电，应急物资、等重点区域双回路供电，应急物资、设备的储备、管理情况。设备的储备、管理情况。 （3）实地查看门诊、急诊、医技等部门为患者提）实地查看门诊、急诊、医技等部门为患者提供整体服务情况，标示系统、挂牌服务、隐私保护、供整体服务情况，标示系统、挂牌服务、隐私保护、流程设置等符合情况。流程设置等符合情况。四、管理各小组检查内容及方法要点四、管理各小组检查内容及方法要点52、评审方法及要求：、评审方法及要求： （4）查阅安全管理组织、应急突发事件处置等组）查阅安全管理组织、应急突发事件处置等组织及各组织职责、水电汽氧、压

30、力容器、污水污物、织及各组织职责、水电汽氧、压力容器、污水污物、消防安全等规章制度、操作规范、值班记录等原始资消防安全等规章制度、操作规范、值班记录等原始资料、台账；医院对安全管理至少有两个层面的安全检料、台账；医院对安全管理至少有两个层面的安全检查。查。 （5）查阅电梯、压力容器、配电等特殊岗位人员）查阅电梯、压力容器、配电等特殊岗位人员的培训资料、上岗证，特种设备定期维护保养记录，的培训资料、上岗证，特种设备定期维护保养记录，安全合格证件，年度检测报告，安全合格证件，年度检测报告，四、管理各小组检查内容及方法要点四、管理各小组检查内容及方法要点52、评审方法及要求：、评审方法及要求： （6）现场查看双回路供电，配电、制氧、锅炉、）现场查看双回路供电，配电、制氧、锅炉、消防等设备、设施状况，各岗位的工作流程。消防等设备、设施状况，