循证医学课件：临床实践指南的循证评价与应用

临床实践指南的循证评价与应用临床实践指南的概念临床实践指南（clinicalpracticeguideline，CPG）：

系统开发的多组指导性文件，以帮助医生和病人针对具体的临床问题作出恰当的处理，从而选择、决策适宜的卫生保健服务（IOM,1990）。“systematicallydevelopedstatementstoassistpractitionerandpatientdecisionsaboutappropriatehealthcareforspecificclinicalcircumstances”以循证医学为基础，官方政府机构或学术组织撰写

目的：提高医疗质量，控制医疗费用的不断上涨。高质量开发的临床指南能将复杂的研究成果转化成具有可操作性的临床推荐建议(桥梁)；

反映了当前最佳临床证据的现状。“Thelinkbetweenasetofguidelinesandthescientificevidencemustbeexplicit,andscientificandclinicalevidenceshouldtakeprecedenceoverexpertjudgment.”临床实践的差异性治疗方法中国医生%英国医生%甘油/甘露醇691中药660阿司匹林5439钙拮抗剂53<1低分子右旋糖酐440蛇毒300激素19<1同一种治疗方法（手术、药物etc）在不同地区的使用率不同，如：不同社区的扁桃体切除率为8%vs70%………………差异是否合理？治疗方法是否科学？急性缺血性脑卒中治疗实践对比医疗费用增长过快有限的卫生资源难以满足对卫生保健无限增长的巨大需求是全球面临的难题。

新的医疗技术方法不断增加

医疗手段的多样化，复杂化

患者的需求增加………………2010年，低收入国家卫生总费用占GDP的平均比重为6.2%，

高收入国家为8.1%，金砖国家9%，中国仅为5.1%；《“健康中国2020战略研究报告”》提出，

“到2020年卫生总费用将占GDP比重6.5%～7%。”预测发现，健康和护理支出占GDP的比重，将从2005年的7%上升至2050年的13%，即使采取有效的控制医疗费用措施，在2050年也会达到10%。从1978年到1997年我国职工医疗费用增长了28倍，年递增约19%，

同期财政收入增长了6.6倍，年递增约11%，各国政府和保险机构压力巨大医疗费用增长过快对策：制定规范化临床诊疗措施，

对于制定医疗费用补偿政策、合理以及高效使用有限的卫生资源。根据科学证据：

成本-效益（cost-benefit）分析

成本-效果（cost-effectiveness）分析

成本-效用（cost-utility）分析

成本最小化（costminimization）分析医疗措施使用不当滥用（overuse）无用（misuse）使用不足（underuse）正确判断HBsAg阳性具有传染性90.0％将HBsAg阴性、HBcAb和/或HBeAb阳性误认为有传染性27.5％95.3％能正确回答HBsAg阳性孕妇的新生儿需注射HBIG和接种乙肝疫苗,但对注射方法的知晓率分别为61.6％和80.4％。对新生儿可以母乳喂养的知晓率仅13.0％,有13.8％认为剖宫产能预防母婴传播，54.4％受访者错误地认为HBsAg阳性孕妇需在妊娠期注射HBIG。

----------------------戴鑫伟，周乙华，胡娅莉，杨慧霞《妇产科医务人员对预防乙型肝炎病毒母婴传播知识的掌握情况调查》。如：感冒使用抗生素。CPG的作用患者获得合理的医疗服务缩小差距：不同医疗机构和不同医师之间的差距减少医疗费用作为医疗质量检查的依据医疗保险凭证有助于义医务人员的终身教育最佳CPG的要求：

真实，可靠，可重复性

临床实用和适用性

明确的目标

多学科参与制作指南与其他证据的关系Haynes‘5s’modelNationalGuidelinesClearinghouse(NGC)/提供免费临床指南：

查询：关键词，发表机构，疾病名称……

结构式指南，比较指南

指南的主要推荐

指南发表的原文链接循证CPG的网络资源BritishJournalofHaematology,2013,161,639–648CanadianMedicalAssociationClinicalPracticeGuidelinesNewZealandGuidelinesGroupWHOguidelinesGuidelinesInternationalNetwork(G-I-N)各专业学会，机构指南：心脏病，糖尿病学会etc.中华医学会指南选择指南指导临床工作，如何评价指南？CPG的制定方法分类专家共识指南制定法（consensusguidelinedevelopment）--非正式--正式

简单，快速

专家的主观意见为确定其实用性的基础。

循证实践指南制定法（Evidence-basedguidelinedevelopment）基于证据的方法学制定，证据分类、系统综述、推荐等级临床路径，诊疗常规，

依据CPG制定专家共识指南定制法非正式：一组专家一次或多次会议讨论后形成的意见。

受参会人员的专业、性格、组织和政治因素影响，

可靠性、质量差。

正式：量表评分，分值反应了专家的一致性程度。notreflectingcurrentmedicalknowledgeandbeingliabletobiasPublicationsCommittee,SocietyforMaternal-FetalMedicine.AmJObstetGynecol.2011Sep;205(3):191-8.循证实践指南制定法

（Evidence-basedguidelinedevelopment）SIGN50Aguidelinedeveloper’shandbook-------ScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork（SIGN）苏格兰院际指南网络国际指南联盟（GuidelinesInternationalNetwork，G-I-N）开发程序：

指南开发组织

确定题目

组建开发小组

系统评价

草拟建议

咨询和同行评议

发表与发行

地方应用评价DevelopmentofNICEclinicalguidelinesRecruitGDGChairand(ifapplicable)ClinicalAdviserPreparethescopeSelectGDGmembersPrepareforGDGmeetingsFormulatethereviewquestionsIdentifytheevidenceReviewtheevidenceDevelopguidelinerecommendationsPreparetheconsultationdraftoftheguidelinePrepareimplementationsupportReviseguidelineinlightofstakeholdercommentsCorrectfactualerrorsPrepareandpublishfinalguidelineUpdatetheguidelineand/orcorrecterrors确定题目题目选择的主要依据：1.疾病负担：中风，精神病，冠心病etc.2.临床实践存在差异性3.具有预后获得改善的可能性.组建指南开发小组多学科人才，拥有下列技能：临床技能：外科手术，护士，药师etc.；2.卫生保健实践经验：社会工作者，如何实施指南；3.专业知识：卫生经济学家团队工作经验和交流能力评估能力临床专家，科研工作者，基础研究者，统计学家，临床流行病学专家，医学决策专家,患者或家属etc15-20人。任务：确定疾病相关标准，适用人群，检索范围，编写步骤……文献检索至少应包括以下方面：Pubmed,EMBASE,CochraneLibrary数据库。专业学会、协会和指南出版机构的网站，在研临床试验数据库或网站。与题目相关的文献。通常用最近5-10年的文献。检索顺序：

已有指南，系统评价，RCT，初步评价后再检索其他类型的临床证据

观察性研究，诊断性研究，经济学研究。证据评价每一篇文献至少有2人评价，第三者仲裁。内涵和质量评价1.一致性：总体，入选人群，研究内容；2.外部真实性：研究结果是否与实践一致；3.针对性：人群不同是否不一致；4.证据容量：患者和研究的数量证据解释1.病人意愿2.临床实践3.资源分配严格评价，达成共识，根据等级书写草稿；咨询修改草稿，再同行评议；评估:发布2年后再评估；患者参与：参与制定，提供指导意见；文件存档……指南执行：地方资源分配资料来源和其他因素证据等级和推荐强度1979年，加拿大卫生部成立了定期体检工作组CTFPHE1986年，DavidSackett1992年，美国卫生保健政策研究所（AHRQ）1996年，英格兰北部循证指南制定项目（NEEBGDP）2001年，苏格兰院际指南网络（SIGN）2001年，英国牛津循证医学中心网2004年，WHO，GRADE2001年，美国纽约州立大学医学中心………………2004年，中国循证医学中心20世纪60年代，美国两位社会学家Campbell和Stanley首次提出证据分级概念，并引入内部真实性和外部真实性的概念证据等级和推荐强度2004年GRADE证据等级质量等级定义高未来研究几乎不可能改变现有疗效评价结果的可信度中未来研究可能对现有疗效评估有重要影响，可能改变评价结果的可信度低未来研究很有可能对现有疗效评估有重要影响，改变评估结果可信度的可能性较大极低任何疗效的评估都很不确定2004年GRADE推荐强度质量等级定义强明确显示干预措施利大于弊或弊大于利弱利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当临床路径clinicalpathway,CP定义：医院的一组人员共同针对某一种疾病的监测、治疗、康复和护理所制定的一套有严格工作顺序和准确时间要求的诊疗计划。

以减少康复延迟和资源浪费，获得最佳医疗服务。CP的四要素：1.针对一组特定的诊断和操作；2.多学科的知识综合过程；3.依据医院的时机时间流程等，规定治疗的项目、顺序和时限；4.最终建立一套标准化的治疗模式，规范医疗行为，减少变异……。

CP的建立各学科专业人员将疾病关键性的治疗，检查，护理活动标准化：根据住院天数，设计表格，内容：治疗，检查，护理活动按顺序安排，尽可能优化。计划性剖宫产临床路径（2009版）临床指南和CP的差别CPG：系统开发，严格评价

权威、宏观、适用范围广；CP：根据CPG、医院的实际情况制定

细化，关注重点环节

高度实效性临床实践指南的评价对临床指南的评价真实性评价-----证据1.全面，1年内的检索2.每一项推荐均应标明证据等级，并提供原始链接或文献。重要性评价------必须是临床面对的问题适用性评价-------4B1.疾病的发生率（burden）2.病人对治疗价值的看法（beliefs）3.执行该指南所需要付出的成本（bargain）4.实施指南的障碍（barrier）

CPG评价工具1988–98间评价的431篇指南显示：67%未描述指南持有者；88%未报告证据来源；82%未说明推荐建议的分级

符合三项指标者为：5%TheAppraisalofGuidelinesforResearchandEvaluation(AGREE)TheConferenceonGuidelineStandardization(COGS)AmericanMedicalAssociation(AMA),InstituteofMedicine(IOM)IOM提出指南应达到的要求：应用价值，可靠和可重复性，临床实用性，临床适用性，

表述清晰，可保存，

由多学科成员开发，有评估更新计划COGS:TheConferenceOnGuidelineStandardization/cogs2002年4月发布，共18条标准目的：

为指南开发者提供（前瞻性）的标准，在开发过程中应用，以达到较高的标准。COGS:TheConferenceOnGuidelineStandardization/cogs，AnnInternMed.2003;139:493-498.AGREE（II）开发指南研究和评估工具

TheAppraisalofGuidelinesforResearch&Evaluationinstrument评估指南开发方法是否严谨和透明的工具2003年，由一组国际指南开发和研究者—AGREE协作组织开发并出版。评估内容：

开发指南的方法学、最终推荐建议、建议产生的相关因素包含6部分，23个条目，以及2个总体评估条目目标：1.评估指南的质量2.为新指南的开发提供方法学策略3.明确指南中应包括什么信息、如何报告使用人群：卫生保健人员指南开发者政策制定者教育工作者AGREE（II）AGREEIIAGREE范围和目的Scopeandpurpose1．明确描述指南的总目的--2．明确描述指南涵盖的卫生问题临床问题3．明确描述指南应用的适用人群（患者，公众等）患者参与人员Stakeholderinvolvement4.指南开发组织包括来自于所有相关专业组织的个人--5．收集患者和公众的观点和优先选择患者6.明确规定指南的使用者---删除第7条目，将其合并入用户手册条目19AGREE（II）AGREEIIAGREE严谨性Rigourofdevelopment--7．应用系统方法检索证据--8．清楚描述选择证据的标准--9.清楚描述证据的强度和局限性--10．清楚描述形成推荐建议的方法--11．形成推荐建议时考虑了对健康的益处，副作用和危险--12．在推荐建议和支持证据之间有清楚联系--13．指南在发布前经过专家的外部评审--14．提供指南更新的步骤--AGREE（II）AGREEIIAGREE清晰性Clarityofpresentation15．推荐建议明确、不含糊--16．明确列出不同的选择或卫生问题选择17．容易识别主要的推荐建议--应用性Applicability18.描述了应用时的促进和阻碍因素讨论了应用中可能遇到的困难19.提供应用推荐的意见和/或工具，且领域有改变20.考虑了推荐建议应用中可能需要的相关资源费用问题21.提供监督和/或审计的标准关键标准独立性Editorialindependence22.赞助单位的观点不影响指南内容指南编辑应独立于赞助单位23.记录并公示指南开发组织成员的利益冲突记录2.明确描述指南涵盖的卫生问题糖尿病患者一年检测多少次HbA1c？已证实的急性心肌梗死患者每天应用多少剂量的阿司匹林？以大便潜血试验筛查人群结肠直肠疾病能减少结肠直肠癌的死亡率吗？2型糖尿病患者自我监测血糖对血糖控制有效吗？18.指南描述了应用时的促进和阻碍因素指南应用过程中可能存在某些促进或阻碍因素影响指南推荐建议的实施。例如：一个卒中指南可能建议护理工作应该通过卒中单元和卒中服务的合作来实现，这就可能需要专门的资助机制，以在这一区域建立卒中单元。ii.一个糖尿病的初级保健指南可能需要病人定期到糖尿病诊所就诊、复查，在一个临床医师数量不足的区域，会促使诊所的建立。条目内容包括下列标准：分辨了促进和阻碍因素的类型考虑了收集促进和阻碍因素的方法（来自于重要参与人员的反馈，以及在指南广泛实施前的探索试验）有来自于调查的指南促进和阻碍因素类型的信息/描述（例如，从业者有必要的技能去传播这个推荐建议；没有足够设备以确保全体居民中的所有合格人群接受到乳房X光摄影检查）描述这些信息如何影响指南的开发过程和/或推荐建议的形成AGREE（II）使用方法仔细阅读整个指南文件尽可能了解指南开发过程中的所有信息

支持文件或正式出版，或在公开的网站上可以得到有2

–4人评价每个指南，要求评价者有高水平的判断能力得分计算总体评价：考虑到每个评估标准，对指南的质量做出一个准确的综合判断，并回答他/她是否推荐使用该指南AGREE（II）得分计算条目1条目2条目3总计评估者156617评估者266719评估者32439评估者43328总分16191853例如：4位评价者给“范围和目的”的评分如下：最大可能得分=7(很同意)x3(条目)x4(评价者)=84最小可能得分=1(很不同意)x3(条目)x4(评价者)=12该部分评价的总分=（实际总分-最小可能得分）/（最大-最小可能得分）=（53-12）/（84-12）=57%AGREE未设置最小分值，也未界定识别指南质量高低的界限需要用户在AGREEII指导下做出决定AGREE（II）指导下的总体评价1．指南总体质量的评分2．我愿意推荐使用该指南是是（修订后使用）不备注：中国临床指南循证制定的方法学现状分析评价22个国内指南：13个首版，9个更新版，平均更新时间为3～5年9个指南共引用了24篇Cochrane文献，占总文献数的2.62%AGREE评分在4～7分不等不少指南在检索方法、外部专家审阅和更新程序未清楚描述。中国循证医学杂志2013,13(8):927～932结论指南开发方法的严谨性和报告规范等有待提高。Cochrane系统评价引用率较低。应注重对指南开发方法、报告规范、指南可及性及相关人员的规范化培训临床指南&合并症----个体化原则当代病人慢性退行性疾病发生率增加，25%-75%有多种合并-并发症寻证的诊断和治疗策略忽视并发症的存在-----先天缺陷Eg.慢阻肺合并糖尿病

慢阻肺合并糖尿病、骨关节炎

慢阻肺合并严重骨关节炎需要关节置换……需要更加个体化、更加复杂的管理而不仅仅是同时用多种指南。需要对二种以上治疗方法的评估，对有合并症疾病自然转归的认识。临床应用指南的原则

个体化原则CPG的证据来源于基于人群的临床试验，是普遍指导原则。临床应在CPG指导下，根据病情等多种因素，个体化选择诊治方案。

适用性原则

根据本地区和本医院的目前条件，评估干预措施的可行性和成本效益以及患者经济状况，医疗保健系统的覆盖能力等。eg.AMI3-12小时行PCI

妊娠11-13+6周，NT筛查

（指南考虑到适应性问题，提出备用选项）

患者价值取向原则

推荐强度“弱”的措施，预期风险效益不确定，不同患者的取向不同。

推荐强度“强”的措施，也会有患者拒绝接受。

时效性原则

指南不断更新，需要选择最新的CPG指导临床工作。

后效评价原则临床随访，为指南修订和更新提供临床治疗。指南的临床应用方法了解指南的制定方法：寻证？注意推荐等级和证据强度，判断可靠程度；根据推荐强度确定临床应用；消除指南实施中的障碍消除指南实施中的障碍

社会因素

医疗保险支付：egPGE2

促熟医生因素

不学习及时评价和更新知识

患者因素

环境因素

医药公司的误导（eg.天然孕酮）

“常规应用”问题（师傅带徒弟）成立指南实施领导小组开展寻证医学教育计算机辅助决策（CP）多学科合作etc.妇产科疾病的临床决策南京大学医学院附属鼓楼医院妇产科江苏省围生期疾病诊治中心戴毅敏YiminDai,

MD,PhD,MSCR2016年12月6日------早产宫缩抑制剂的循证治疗实践循证医学基本步骤步骤具体内容1.提出问题把临床需要解决的问题转化为一个可以回答的问题2.获取证据查找并获得最佳临床证据3.评价证据评价证据的真实性：可靠性，临床意义4.应用证据评价结果和个体情况结合并综合分析5.总结经验经验教训早产（PretermLabor,PTL）早产的定义：妊娠满28周，不满37足周间分娩者。丰有吉，沈铿等《妇产科学》Definitionofpretermbirth(WHO)Babiesbornalivebefore37completedweeksofpregnancy（低限为满20-28周）孕周早产比例32-37Late&moderatePreterm83%28-32VeryPreterm10%<28ExtremelyPreterm5%早产的分类胎膜完整胎膜早破早产自发性早产医源性早产CASE孕妇，33岁，已婚，因“停经26+5周，不规则腹痛5小时”急诊入院。阵痛约4次/30分钟，可以忍受。无阴道流水，未见红，本次自然受孕，单胎，定期产检，中孕唐筛低风险，中孕超声结构筛查未见异常。既往:体健，初潮14岁，4-6d/33d，有痛经并逐渐加重。

结婚8年未孕，发现子宫腺肌症5年，未手术治疗。查体：T36.7oC，P78次/分，BP110/75mmHg,R20次/分，心肺（-）产科检查：腹部膨隆，軟，无压痛。宫高34cm，腹围94cm，FHR148bpm,LOA,先露固定。阴道检查：宫颈长1cm，未开，质地软，先露-1cm，未破膜。辅助检查：

胎儿纤维连接蛋白（+），TVS-CL=1.2cm。入院诊断：晚期先兆流产（26+5周），妊娠合并子宫腺肌症。患方的问题：我要生育，不管费用，要救！保胎药物是否能保得住？保胎药物对孕妇和胎儿是否有影响？…PICO患者特征P干预I比较C结局O问题类型设计类型早产单胎胎膜完整宫缩抑制剂干预-安慰剂干预1–干预2……保胎时间37周分娩率治疗RCT系统回顾指南宫缩抑制剂有哪些可用？β2肾上腺素能受体兴奋剂，前列腺素抑制剂，钙通道阻断剂，硫酸镁，缩宫素受体抑制剂宫缩抑制剂的治疗效果如何？保胎治疗中，母胎的安全性？对子宫腺肌症的孕妇，哪种最佳？二次研究证据和评价：

系统回顾&早产指南发表时间题目2013

Oct;PracticeBulletinsNo139：PrematureRuptureofMembranes2013Sep;CommitteeOpinionNo573:MagnesiumSulfateUseinObstetrics2013Apr;ACOGcommitteeopinionno.561:Nonmedicallyindicatedearly-termdeliveries.2013Apr;ACOGcommitteeopinionno.560:Medicallyindicatedlate-pretermandearly-termdeliveries.2012Oct;PracticeBulletinNo130:PredictionandPreventionofPretermBirth2012Jun;ACOGpracticebulletinno.127:Managementofpretermlabor.2011Feb；ACOGCommitteeOpinionNo.475:Antenatalcorticosteroidtherapyforfetalmaturation.2009Nov;ACOGCommitteeOpinionNo.445:antibioticsforpretermlabor.2008Oct;ACOGCommitteeOpinionnumber419October2008(replacesno.291,November2003).Useofprogesteronetoreducepretermbirth.2008Apr;ACOGcommitteeopinionNo.404April2008.Late-preterminfants.2007Apr;ACOGPracticeBulletinNo.80:prematureruptureofmembranes.Clinicalmanagementguidelinesforobstetrician-gynecologists.Guidelinesforthemanagementofspontaneouspretermlabor：identificationofspontaneouspretermlabor,diagnosisofpretermprematureruptureofmembranes,andpreventivetoolsforpretermbirthTheJournalofMaternal-FetalandNeonatalMedicine,May2011;24(5):659–667Preterm+tocolysis+systematicreview58目的：防止即刻早产，完成促胎肺成熟治疗，及转诊孕妇到有NICU的单位分娩宫缩抑制剂与糖皮质激素只应当用于有频繁宫缩、并且宫颈有明显变化者。PracticeBulletinNo130PredictionandPreventionofPretermBirth作为A级证据推荐的一线药（ACOG）β2肾上腺素能受体兴奋剂（Betamimetics）钙通道阻断剂(Calciumchannelblockers)前列腺素抑制剂（prostaglandininhibitors）宫缩抑制剂包含58个各种宫缩抑制剂治疗早产的meta分析

OBSTET&GYNECOL

2009，113：585-94Alltocolyticagentsweresuperiortoplacebo

orcontrolgroupsatdelayingdeliverydays

foratleast48hoursandforatleast7d.noneofthemwassuperiorstatisticallytoplaceboorcontrolsfordelayofdeliveryto37weeksofgestation.β2肾上腺素能受体兴奋剂

（Betamimetics）禁止口服制剂用于早产的预防和治疗；静脉使用或者泵入不能超过48-72小时。FDADrugSafetyCommunication:Newwarningsagainstuseofterbutalinetotreatpretermlabor2011-02-17利托君（Ritodrine）与特布他林(Terbutalin),前者是FDA批准可用于早产抑制宫缩的药物。最近美国FDA发表公告指出，由于特布他林治疗早产副作用多而且严重（16例死亡），建议禁止其用于早产治疗。β2肾上腺素能受体兴奋剂

（Betamimetics）包括11个RCT

meta分析显示:Betamimetics

可减少48小时内的早产约37%(RR=0.63,95%CI0.53-0.75)新生儿RDS发病率趋向降低(RR0.87,95%CI

0.71-1.08)，但围产儿死亡率没有明显改善。Betamimeticsforinhibitingpretermlabour.CochraneDatabaseofSystematicReviews2004,Issue4.Art.No.:CD004352.β2肾上腺素能受体兴奋剂

（Betamimetics）

母体副作用：多，包括：恶心、头痛鼻塞、低钾、心动过速、胸痛、气短、高血糖、肺水肿、偶有心肌缺血等;胎儿及新生儿副作用：心动过速、低血糖、低血钙、低血压、高胆红素、偶有脑室周围出血等。禁忌症：明显心脏病、心率不齐、糖尿病控制不满意、甲状腺疾病者，有大出血风险者.

因Betamimetics副作用多而且重。

《Pretermbirthpreventionandmanagement》2010

钙通道阻断剂

(Calciumchannelblockers)Cochranedatabase综述显示钙通道阻断剂优于Betamimetics，能减少7天内的早产24%，34周前的早产17%，RDS37%,坏死性小肠炎79%，脑室周围出血41%。

CochraneDatabaseSystemRev,2003;(1):CD002255副作用:对胎儿无,对母体轻微包括：低血压、头晕、心动过速、潮热。禁忌症：心衰。剂量：无一致看法，通常首剂量为20mg,口服，90分钟后重复一次；或10-20mg口服，每20分钟一次，共3次，然后10-20mg每6小时一次。<120mg/dKing

JF.

AustralianandNewZealandJObstetGynecol2003;43:192–8Thesystematicreviewincludes12randomisedcontrolledtrialswithatotalof1029participating

women

Calciumchannelblockersappeartobemoreeffectivethanbetamimeticagentsinprolonging

pregnancyfor7daysorlonger,aremuchlesslikelytocausematernalside-effectsandareassociatedwithreduced

neonatalmorbidity.ObstetGynecol2009,113:585-94前列腺素抑制剂

（prostaglandininhibitors）治疗早产的前列腺素抑制剂是吲哚美辛-非选择性环氧化酶抑制剂。包括10个临床试验713孕妇Meta分析显示:

与其它宫缩抑制剂比，吲哚美辛明显减少48小时与7天内的早产（RR0.59，95%CI0.34-1.02),也减少37周内的早产(RR0.53，95%CI0.31-0.94）

NNT=2;95%CI1to3CochraneDatabaseSystemRev.2005:CD001992,CochraneLibrary

2010,Issue2前列腺素抑制剂

（prostaglandininhibitors）母体副作用：恶心、胃酸返流、胃炎等；胎儿副作用：在妊娠32周前或使用时间<48小时，风险很小，否则应注意羊水量、动脉导管宽度。禁忌症：血小板功能不良、出血性疾病、肝功能不良、胃溃疡、对阿司匹林过敏的哮喘。剂量：50-100mg经阴道或直肠给药或口服，

然后每6小时给25mg维持48小时。DavidM.TocolyticTherapy:AMeta-AnalysisandDecisionAnalysisObstetGynec