【中医专长-中医内科学2019精品讲义】zynkx_jy_jy2101

1、旗开得胜眩晕眩是指眼花或眼前发黑，晕是指头晕甚或感觉自身或外界景物旋转。二者常同时并见，故统称为“眩 晕”。轻者闭目即止；重者如坐车船，旋转不定，不能站立，或伴有恶心、呕吐、汗出，甚则昏倒等症状。眩晕为临床常见病证，多见于中老年人，亦可发于青年人。本病可反复发作，妨碍正常工作及生活， 严重者可发展为中风、厥证或脱证而危及生命。临床上用中医中药防治眩晕，对控制眩晕的发生、发展具 有较好疗效。要点一概述眩晕最早见于内经，称之为“眩冒”。内经认为眩晕属肝所主，与髓海不足、血虚、邪中等多种因素有关。如素问至真要大论云：“诸风掉眩，皆属于肝”。灵枢海论曰：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒”。灵枢卫气说：

2、“上虚则眩”。灵枢大惑论中说：“故邪中于项，因逢其身之虚入于脑则脑转，脑转则引且系急，目系急则目眩以转矣”。素问六元正纪大论云：“木郁之发甚则耳鸣眩转”。汉代张仲景认为，痰饮是眩晕的重要致病因素之一。金匮要略痰饮咳嗽病脉证并治说：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”。严用和重订严氏济生方眩晕门中指出：“所谓眩晕者，眼花屋转，起则眩倒是也，由此观之，六淫外感，七情内伤，皆能导致”，第一次提出外感六淫和七情内伤致眩说，补前人之未备，但外感风、寒、暑、湿致眩晕，实为外感病的一个症状，而非主要证候。至金元时代，对眩晕的概念、病因病机及治法方药有了进一步的认识。素问玄机原病式五运主病主张眩晕的病机应从

3、风火立论。而丹溪心法头眩中则强调“无痰则不作眩”，提出了痰火致眩学说。读万卷书行万里路旗开得胜丹溪心法头眩说：“头眩，痰挟气虚并火，治痰为主，挟补气药及降火药。无痰不作眩，痰因火动， 又有湿痰者，有火痰者。”明清时期对于眩晕发病又有了新的认识。景岳全书眩晕中说：“头眩虽属上虚，然不能无涉于下。 盖上虚者，阳中之阳虚也；下虚者，阴中之阳虚也。阳中之阳虚者，宜治其气，如四君子汤、归脾汤、 补中益气汤，。阴中之阳虚者，宜补其精，如左归饮、右归饮、四物汤之类是也。然伐下者必枯其 上，滋苗者必灌其根。所以凡治上虚者，犹当以兼补气血为最，如大补元煎、十全大补汤诸补阴补阳等剂， 俱当酌宜用之。”张氏从阴阳互

4、根及人体是一有机整体的观点，认识与治疗眩晕，实是难能可贵，并认为 眩晕的病因病机“虚者居其八九，而兼火兼痰者，不过十中耳”。详细论述了劳倦过度、饥饱失宜、呕吐 伤上、泄泻伤下、大汗亡阳、晌目惊心、焦思不释、被殴被辱气夺等皆伤阳中之阳，吐血、血、便血、 纵欲、崩淋等皆伤阴中之阳而致眩晕。医学正传眩运言：“大抵人肥白而作眩者，治宜清痰降火为先，而兼补气之药；人黑瘦而作眩者， 治宜滋阴降火为要，而带抑肝之剂。”指出眩晕的发病有痰湿及真水亏虚之分，治疗眩晕亦当分别针对不 同体质及证候，辨证治之。值得注意的是，医学正传眩运还记载了 “眩运者，中风之渐也”，认识到 眩晕与中风之间有一定的内在联系。秦景明在

5、症因脉治眩晕总论中认为阳气虚是本病发病的主要病理环节。徐春甫古今医统眩晕宜 审三虚认为：“肥人眩运，气虚有痰；瘦人眩运，血虚有火；伤寒吐下后，必是阳虚。”龚廷贤寿世保元眩晕集前贤之大成，对眩晕的病因、脉象都有详细论述，并分证论治眩晕，如半 夏白术汤证（痰涎致眩）、补中益气汤证（劳役致眩）、清离滋饮汤证（虚火致眩）、十全大补汤证（气 血两虚致眩）等，至今仍值得临床借鉴。眩晕是临床常见症状，可见于现代医学的多种疾病。凡高血压病、梅尼埃综合征、低血压、脑动脉硬 化、椎-基底动脉供血不足、贫血、神经衰弱等，临床表现以眩晕为主症者，均可参考本节有关内容辨证论 治。读万卷书行万里路旗开得胜要点二病因病机（

6、一）眩晕的病因1 .情志不遂恼怒太过，肝失条达，肝气郁结，气郁化火，肝阴耗伤，风阳易动，上扰头目，发为眩晕。正如类 证治裁眩晕所言：“良由肝胆乃风木之脏，相火内寄，其性主动主升；或由身心过动，或由情志郁勃， 或由地气上腾，或由冬藏不密，或由高年肾液已衰，水不涵木，以致目昏耳鸣，震眩不定。”2 .年高肾亏肾为先天之本，主藏精生髓，脑为髓之海。若年高肾精亏虚，髓海不足，无以充盈于脑；或体虚多病， 损伤肾精肾气；或房劳过度，阴精亏虚，均可导致髓海空虚，发为眩晕。正如灵枢海论所言：“髓海 不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，懈怠安卧。”如肾阴素亏，水不涵木，肝阳上亢，肝风内动，亦可发为眩 晕。3 .病后体虚脾

7、胃为后天之本，气血生化之源。若久病体虚，脾胃虚弱，或失血之后，耗伤气血，或饮食不节，忧 思劳倦，均可导致气血两虚。气虚则清阳不升，血虚则清窍失养，故而发为眩晕。正如景岳全书眩晕 所言：“原病之由有气虚者，乃清气不能上升，或亡阳而致，当升阳补气；有血虚者，乃因亡血过多，阳 无所附而然，当益阴补血，此皆不足之证也。”4 .饮食不节若饮食不节，嗜酒肥甘，损伤脾胃，以致健运失司，水湿内停，积聚生痰，痰阻中焦清阳不升，头窍 失养，故发为眩晕。5 .跌仆损伤，瘀血跌仆坠损，头脑外伤，瘀血停留，阻滞经脉，而致气血不能上荣于头目，故眩晕时作。（二）眩晕的基本病机及转化眩晕的基本病理变化，不外虚实两端。虚者为髓

8、海不足，或气血亏虚，清窍失养；实者为风、火、痰、读万卷书行万里路旗开得胜瘀扰乱清空。眩晕的病位在于头窍，其病变脏腑与肝、脾、肾三脏相关。肝乃风木之脏，其性主动主升，若肝肾阴 亏，水不涵木，阴不维阳，阳亢于上，或气火暴升，上扰头目，则发为眩晕。脾为后天之本，气血生化之 源，若脾胃虚弱，气血亏虚，清窍失养，或脾失健运，痰浊中阻，或风阳夹痰，上扰清空，均可发为眩晕。 肾主骨生髓，脑为髓海，肾精亏虚，髓海失充，亦可发为眩晕。眩晕的病性以虚者居多，气虚血亏、髓海空虚、肝肾不足所导致的眩晕多属虚证；因痰浊中阻、瘀血 阻络、肝阳上亢所导致的眩晕属实证或本虚标实证。风、火、痰、瘀是眩晕的常见病理因素。在眩晕的

9、病变过程中，各个证候之间相互兼夹或转化。如脾胃虚弱，气血亏虚而生眩晕，而脾虚又可 聚湿生痰，二者相互影响，临床上可以表现为气血亏虚兼有痰湿中阻的证候。如痰湿中阻，郁久化热，形 成痰火为患，甚至火盛伤阴，形成阴亏于下，痰火上蒙的复杂局面。再如肾精不足，本属阴虚，若阴损及 阳，或精不化气，可以转为肾阳不足或阴阳两虚之证。此外，风阳每夹有痰火，肾虚可以导致肝旺，久病 入络形成瘀血，故临床常形成虚实夹杂之证候。若中年以上，阴虚阳亢，风阳上扰，往往有中风晕厥的可要点三诊断和类证鉴别（一）眩晕的诊断要点1 .头晕目眩，视物旋转，轻者闭目即止，重者如坐车船，甚则仆倒。2 .严重者可伴有头痛、项强、恶心呕吐、

10、眼球震颤、耳鸣耳聋、汗出、面色苍白等表现。3 .多有情志不遂、年高体虚、饮食不节、跌仆损伤等病史。（二）类证鉴别1 .眩晕与中风中风以猝然昏仆，不省人事，口舌歪斜，半身不遂，失语，或不经昏仆，仅以咽僻不遂为特征。中风昏仆与眩晕之甚者相似，眩晕之甚者亦可仆倒，但无半身不遂及不省人事、口舌歪斜诸症。也有部分中风病人，以眩晕、头痛为其先兆表现，故临证当注意中风与眩晕的区别与联系。读万卷书行万里路旗开得胜2 .眩晕与厥证厥证以突然昏仆，不省人事，四肢厥冷为特征，发作后可在短时间内苏醒。严重者可一厥不复而死亡。眩晕严重者也有欲仆或晕眩仆倒的表现，但眩晕病人无昏迷、不省人事的表现。要点四辨证论治（一）眩晕

11、的辨证要点3 .辨相关脏腑眩晕病在清窍，但与肝、脾、肾三脏功能失调密切相关。肝阳上亢之眩晕兼见头胀痛、面色潮红、急躁易怒、口苦脉弦等症状。脾胃虚弱，气血不足之眩晕，兼有纳呆、乏力、面色就旧等症状。脾失健运，痰湿中阻之眩晕，兼见纳呆呕恶、头痛、苔腻诸症。肾精不足之眩晕，多兼有腰酸腿软、耳鸣如蝉等症。4 .辨标本虚实凡病程较长，反复发作，遇劳即发，伴两目干涩，腰膝酸软，神疲乏力，脉细或弱者，多属虚证，由精血不足或气血亏虚所致。凡病程短，或突然发作，眩晕重，视物旋转，伴呕恶痰涎，头痛，面赤，形体 壮实者，多属实证。其中，痰湿所致者，头重昏蒙，胸闷呕恶，苔腻脉滑；瘀血所致者，头昏头痛，痛点 固定，唇舌紫暗，舌有瘀斑；肝阳风火所致者，眩晕，