中级病案信息技术(专业实践能力)考点辅导

1、专业实践能力手术病情分类手术按病情的急缓可分为：择期手术。 施行手术的迟早不致影响手术效果。 如十二指肠溃疡经内科治疗无效， 而需行胃大部切除的病例。限期手术。施行手术时间虽然尚可选择，但不宜过久延迟的手术。例如胃癌、乳腺癌等各种癌的根治术，或十二指肠溃疡并发幽门梗阻准备行胃大部切除术等。急症手术。需在最短的时间内迅速施行的手术。 如肝或脾破裂出血、绞窄性肠梗阻、硬膜外血肿、开放性骨折等。准备手术的时间应尽量缩短。手术审批程序1. 手术科室带组教授必须由主任医师或副主任医师担任， 带组教授按医师级别确定组内每例手术的术者和助手名单。需要全科会诊的，至少提前1 天交科主任组织全科会诊并审批。2.

2、 科主任审批全科各医疗组每例手术的术者和助手名单，确保医师级别与手术分类相对应，签字生效。 原则上， 不批准越级手术。特殊情况下可以批准， 但必须保证有上级医师在场指导。3. 患者选择医生时应以医疗组为单位，执行医师分级手术制度为前提。网上挂号平台主要包括 18 大子功能模块：地区库及地区管理子系统、医院库及医院管理子系统、科室库及科室管理子系统、 医生库及医生管理子系统、 个人会员库及用户中心、 医院医生搜索子系统、预约挂号管理子系统、系统维护与客服管理、 医院后台管理子系统、预约挂号前台操作界面。有操作简单，预约快捷，安全性高，维护方便，性价比好等平台功能特点；分级权限设置，加密功能；可以

3、实现地区、时间、姓名、病名、医院、科室、医生等多种任意字段查询统计；系统自动提醒未审核处理信息，方便医务人员的管理等。ICD 使用方法疾病分类编码的操作方法，基本上可分为 4 个步骤：（ 1 ）首先要确定主导词，相当于在图书馆中检索时所用的主导词。（ 2 ）确定主导词后，在字母索引中（第三卷）查找编码。（ 3 ）把查到的编码在类目表中（第一卷）核对编码，看是否正确。（ 4 ）对于肿瘤的编码操作，由于要求有两个编码，所以要再次操作。手术学科分类手术按学科分类可分为普通外科手术、骨科手术、泌尿系手术、胸科手术、心血管手术、脑神经手术、 妇产科手术、 眼科手术、 耳鼻喉科手术及整形外科手术等。 由于

4、外科系统科学的不断发展，分工更精细，手术种类也更多而专门化。如普通外科中又分出头颈部、腹部、肿瘤、 烧伤和器官移植等手术； 整形外科手术也分为以功能为主的整形手术和以美容为主的整容手术，甚至以鼻、眼、乳腺等器官划分专一的手术。手术权限（一）低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。（二） 高年资住院医师： 在熟练掌握一级手术的基础上， 在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。（三）低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。（四）高年资主治医师：可主持三级手术。（五）低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。（6） 高年资副主

5、任医师： 可主持四级手术， 在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。（7） 主任医师： 可主持四级手术以及一般新技术、 新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。（8） 对资格准入手术， 除必须符合上述规定外， 手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。手术分级手术及有创操作分级手术指各种开放性手术、 腔镜手术及麻醉方法 （以下统称手术）。 依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂

6、、风险度较大的各种手术。四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。手术分级制度医疗改革， 虽然出现了我国医疗技术、 医疗设备等的空前发展， 但由于改革造成了人民群众看病难、 看病贵和过度医疗等现象的普遍存在； 纵然出现了各种所有制的医疗， 各地医疗机构竞相引进人才、建设高档诊疗场所，而基层医疗机构却面临萎缩和无人问津等尴尬现状，这些都严重背离了中国人口大国和处于社会主义初级阶段的严酷现实， 可以说， 医疗改革背道而驰。同时， 专家走穴， 点名手术等名目繁多的各类收费项目令群众眼花缭乱， 各地无论医院大小，也无论是什么资质的医生，竞相上马一些高难手术项目，此间，导致医疗纠纷的频繁发

7、生，由此，促发了分级手术管理制度的出现。首先，在河南省、海南省、天津市等地试点（海南省医院手术分级管理规范（暂行），逐步在全国各地推开，目前，已经成为规范医疗机构和从业医师的关键制度。ICD 分类依据ICD分类依据疾病的4个主要特征，即病因、部位、病理及临床表现（包括：症状体征、分期、分型、性别、年龄、急慢性发病时间等）。每一特性构成了一个分类标准，形成一个分类轴心，因此ICD 是一个多轴心的分类系统。ICD分类的基础是对疾病的命名，没有名称就无法分类。但疾病又是根据他的内在本质或外部表现来命名的， 因此疾病的本质和表现正是分类的依据， 分类与命名之间存在一种对应关系。 当对一个特指的疾病名称

8、赋予一个编码时， 这个编码就是唯一的， 且表示了特指疾病的本质和特征，以及他在分类里的上下左右联系。网上挂号使用须知1、用户要预约挂号首先必须注册，填写姓名、证件号码时，必须是用户自己的真实姓名、有效证件， 否则用户预约成功后， 到医院就诊时医院发现你的身份证件等资料与网上挂号所填资料不符时，医院有权作废该用户的预约号。2、用户注册时必须填写自己的真实手机号码或其它联系电话，这样如遇预约专家因公务临时变更坐诊时间，医院可以通过您的联系电话及时与您联络，重新安排您的就诊时间。3、用户必须成为医院预约挂号系统网站的注册会员并成功登录后，才可使用本系统的预约服务。4、当用户在医院预约挂号系统预约挂号

9、并确认成功以后，请携带本人有效证件，在预约时间当天准时到预约的医院门诊挂号处核对预约信息后， 按照医院正常流程进行取号， 因就医病人多，过时号额不予保留。5、用户可直接替本人挂号，也可替家人或朋友挂号，但必须携带就诊者的身份证件或有效证件。 没有相关身份证明的儿童预约挂号， 请在预约单确认时填写同儿童一起到医院的监护人的真实姓名和身份证号。6、若想取消预约挂号，必须在预约就诊时间前一天的 23 ： 59 前通过医院预约挂号系统予以取消。比如： 用户预约了周三上午10 点就诊， 如果因为临时有事需要取消预约号， 必须在周二23：59 之前登录医院预约挂号系统网站取消预约。7、如遇专家临时因公有事

10、坐诊时间有变更，医院将推荐同等资历可诊治相同疾病的其他医生为您看病服务， 也可和医院协调征得医院同意， 保留预约号在下次该专家坐诊时再来就诊。8、若用户需挂号的医生挂号额已满，系统将推荐可诊治相同疾病的其他医生供用户挂号或挂号预约。不同 ICD 区别首先，分类的名称由“国际疾病分类”改为“疾病和有关健康问题的国际统计分类”，全书由二卷改为三卷。增加了分类章节， 扩大了核心内容，由原来的 l7 章变为 2l 章。 涉及免疫机制的某些疾病，各章的排列顺序做了适当的调整。其次，ICD-10 首次引用了字母编目，由原来的“纯数字编码”改为“字母和数字的混合编码”。ICD-10 另一个革新是在某些章接近

11、末尾的类目设立操作后的疾病。再次， ICD-9 每章开头的不包括“注释”，在ICD-10扩展用于解释各章的某些内容。 ICD-10 中将星号信息归纳为 82 个单纯星号的三位数类目中数供选择使用。网上挂号平台主要包括 18 大子功能模块：地区库及地区管理子系统、医院库及医院管理子系统、科室库及科室管理子系统、 医生库及医生管理子系统、 个人会员库及用户中心、 医院医生搜索子系统、预约挂号管理子系统、系统维护与客服管理、 医院后台管理子系统、预约挂号前台操作界面。有操作简单，预约快捷，安全性高，维护方便，性价比好等平台功能特点；分级权限设置，加密功能；可以实现地区、时间、姓名、病名、医院、科室、

12、医生等多种任意字段查询统计；系统自动提醒未审核处理信息，方便医务人员的管理等。PDCAf环缺点随着更多项目管理中应用 PDCA在运用的过程中发现了很多问题，因为PDCM不含有人的创造性的内容。他只是让人如何完善现有工作，所以这导致惯性思维的产生，习惯了 PDCA的人很容易按流程工作，因为没有什么压力让他来实现创造性。所以，PDCA在实际的项目中有一些局限国际疾病分类国际疾病分类(International Classification of Diseases , ICD),是 WH佛U定的国际统一的疾病分类方法，它根据疾病的病因、病理、 临床表现和解剖位置等特性，将疾病分门别类，使其成为一个有

13、序的组合，并用编码的方法来表示的系统。全世界通用的是第 10 次修订本 疾病和有关健康问题的国际统计分类 ， 仍保留了 ICD 的简称， 并被统称为 ICD-10随诊含义随诊的第一个含义就是让你注意观察身体有无不适， 或原有不适是否出现新的变化， 一旦不适造成躯体或心理难以接受，随时致电 / 造访家庭医生、原接诊医生或医院就诊。医生在门诊、住院部交代病人注意事项中的“不适随诊”即为此含义，多指病人主动寻求医疗援助。随诊的第二个含义又称为随访， 是指追访性的诊疗服务、 健康指导及患者的病情追踪。 医院、医生根据患者的病情医疗需要、 临床教学、 科学研究的需要， 对诊断治疗后的患者约定定期或不定期

14、来医院复查， 或主动到病人家中访视， 或用信件方式调查了解病情和健康指导， 为医生、医院主动联系病人。网上挂号定义网上挂号根据卫生部颁布的 关于在公立医院施行预约诊疗服务工作的意见 。 网络挂号是公立医院以病人为中心开展医疗服务的重要改革措施， 对于方便群众就医、 提高医疗服务水 平具有重大意义。 在公立医院率先施行预约诊疗服务工作， 有利于患者进行就医咨询， 提前安排就医计划， 减少候诊时间， 也有利于医院提升管理水平， 提高工作效率和医疗质量，降低医疗安全风险。 积极推进预约诊疗服务工作是贯彻落实科学发展观， 深化医药卫生体制改革，加强医院科学管理的重要举措，是坚持以病人为中心，构建和谐医

15、患关系的内在要求。各级卫生行政部门和各级各类公立医院要进一步提高对做好预约诊疗服务工作的认识， 把这项工作精心组织实施好。 2009 年 10 月开始，所有三级医院都要开展预约挂号诊疗服务。二级医院也要逐步开展这项工作。PDCAf环特点处理阶段是PDCAf环的关键。因为处理阶段就是解决存在问题，总结经验和吸取教训的阶段。该阶段的重点又在于修订标准， 包括技术标准和管理制度。没有标准化和制度化， 就不 可能使PDCAf环转动向前。PDCA循环，可以使我们的思想方法和工作步骤更加条理化、系统化、图像化和科学化。它 具有如下特点： 1、大环套小环、小环保大环、推动大循环。PDCA循环作为质量管理的基

16、本方法，不仅适用于整个工程项目，也适应于整个企业和企业内的科室、工段、班组以至个人。各级部门根据企业的方针目标，都有自己的PDCAf环，层层循环， 形成大环套小环，小环里面又套更小的环。大环是小环的母体和依据， 小环是大环的分解和保证。 各级部门的小环都围绕着企业的总目标朝着同一方向转动。 通过循环把企业上下或工程项目的各项工作有机地联系起来，彼此协同，互相促进。2、不断前进、不断提高。PDCA循环就像爬楼梯一样，一个循环运转结束，生产的质量就会提高一步，然后再制定下 一个循环，再运转、再提高，不断前进，不断提高。3、门路式上升。PDCA循环不是在同一水平上循环，每循环一次，就解决一部分问题，

17、取得一部分成果，工作就前进一步，水平就进步一步。每通过一次PDCAf环，都要进行总结，提出新目标，再进行第二次PDCAf环，使品质治理的车轮滚滚向前。PDCAf循环一次，品质水平和治理水平均更进一步。PDCAf环A阶段1、标准化，固定成绩；标准化是维持企业治理现状不下滑，积累、沉淀经验的最好方法，也是企业治理水平不断提升的基础。 可以这样说， 标准化是企业治理系统的动力， 没有标准化，企业就不会进步，甚至下滑。对已被证明的有成效的措施，要进行标准化，制定成工作标准，以便以后的执行和推广。2、问题总结，处理遗留问题。所有问题不可能在一个PDCAf环中全部解决，遗留的问题会自动转进下一个 PDCA

18、f环，如此，周而复始，螺旋上升。对于方案效果不显著的或者实施过程中出现的问题，进行总结，为开展新一轮的PDCAf环提供依据。PDCAf环C阶段即确认实施方案是否达到了目标。效果检查，检查验证、评估效果：“下属只做你检查的工作，不做你希望的工作” IBM 的前 CEBK土纳的这句话将检查验证、评估效果的重要性一语道破。 方案是否有效、 目标是否完成， 需要进行效果检查后才能得出结论。 将采取的对策进行确认 后， 对采集到的证据进行总结分析， 把完成情况同目标值进行比较， 看是否达到了预定的目 标。如果没有出现预期的结果时，应该确认是否严格按照计划实施对策，如果是， 就意味着 对策失败，那就要重新

19、进行最佳方案的确定。PDCAAf环D阶段即按照预定的计划、标准，根据已知的内外部信息，设计出具体的行动方法、方案，进行布局。再根据设计方案和布局，进行具体操作，努力实现预期目标的过程。设计出具体的行动方法、方案，进行布局，采取有效的行动；产品的质量、能耗等是设计出来的， 通过对组织内外部信息的利用和处理， 作出设计和决策， 是当代组织最重要的核心能力。设计和决策水平决定了组织执行力。对策制定完成后就进人了实验、 验证阶段也就是做的阶段。 在这一阶段除了按计划和方案实施外， 还必须要对过程进行测量，确保工作能够按计划进度实施。 同时建立起数据采集，收集起过程的原始记录和数据等项目文档。PDCAA

20、f环P阶段过程1、择课题、分析现状、找出问题。强调的是对现状的把握和发现问题的意识、 能力， 发现问题是解决问题的第一步， 是分析问题的条件。新产品设计开发所选择的课题范围是以满足市场需求为前提， 以企业获利为目标的。 同时也需要根据企业的资源、技术等能力来确定开发方向。课题是本次研究活动的切入点， 课题的选择很重要， 如果不进行市场调研， 论证课题的可行性， 就可能带来决策上的失误， 有可能在投入大量人力、 物力后造成设计开发的失败。 比如：一个企业如果对市场发展动态信息缺少灵敏性， 可能花大力气开发的新产品， 在另一个企业已经是普通产品，就会造成人力、物力、 财力的浪费。选择一个合理的项目

21、课题可以减少研发的失败率，降低新产品投资的风险。选择课题时可以使用调查表、排列图、水平对比等方法，使头脑风暴能够结构化呈现较直观的信息，从而做出合理决策。2、定目标，分析产生问题的原因。找准问题后分析产生问题的原因至关重要， 运用头脑风暴法等多种集思广益的科学方法， 把 导致问题产生的所有原因统统找出来。明确了研究活动的主题后， 需要设定一个活动目标， 也就是规定活动所要做到的内容和达到的标准。目标可以是定性+定量化的，能够用数量来表示的指标要尽可能量化，不能用数量来表示的指标也要明确。目标是用来衡量实验效果的指标，所以设定应该有依据， 要通过充分的现状调查和比较来获得。 例如： 一种新药的开

22、发必须掌握了解政府部门所制定的新药审批政策和标准。制订目标时可以使用关联图、因果图来系统化的揭示各种可能之间的联系，同时使用甘特图来制定计划时间表，从而可以确定研究进度并进行有效的控制。3、出各种方案并确定最佳方案，区分主因和次因是最有效解决问题的关键。创新并非单纯指发明创造的创新产品， 还可以包括产品革新、 产品改进和产品仿制等。 其过程就是设立假说， 然后去验证假说， 目的是从影响产品特性的一些因素中去寻找出好的原料搭配、 好的工艺参数搭配和工艺路线。 然而现实条件中不可能把所有想到的实验方案都进行实施，所以提出各种方案后优选并确定出最佳的方案是较有效率的方法。筛选出所需要的最佳方案， 统

23、计质量工具能够发挥较好的作用。 正交试验设计法、 矩阵图都是进行多方案设计中效率高、效果好的工具方法。4、制定对策、制定计划。有了好的方案，其中的细节也不能忽视，计划的内容如何完成好，需要将方案步骤具体化，逐一制定对策，明确回答出方案中的“ 5W1H即：为什么制定该措施（ Why、达到什么目 标（What）、在何处执行（Where）、由谁负责完成（WhO、什么时间完成（Wher）、如何 完成（HoW。使用过程决策程序图或流程图，方案的具体实施步骤将会得到分解。PDCA1环应用阶段1、计划阶段。要通过市场调查、用户访问等， 摸清用户对产品质量的要求， 确定质量政策、质量目标和质量计划等。包括现状

24、调查、分析、确定要因、制定计划。2、设计和执行阶段。实施上一阶段所规定的内容。 根据质量标准进行产品设计、 试制、 试验及计划执行前的人员培训。3、检查阶段。主要是在计划执行过程之中或执行之后，检查执行情况，看是否符合计划的预期结果效果。4、处理阶段。主要是根据检查结果，采取相应的措施。 巩固成绩，把成功的经验尽可能纳入标准，进行标准化，遗留问题则转入下一个PDCAf环去解决。即巩固措施和下一步的打算。PDCAf 环PDCA英语单词 Plan （计划）、Do （执行）、Check （检查）和 Action （行动）的第一个 字母，PDCAf环就是按照这样的顺序进行质量管理，并且循环不止地进行下

25、去的科学程序。1、 P（ plan ）计划，包括方针和目标的确定，以及活动规划的制定。2、D （Do）执行，根据已知的信息，设计具体的方法、医 |学教育网搜集整理方案和计划布 局；再根据设计和布局，进行具体运作，实现计划中的内容。3、 C（ check ）检查，总结执行计划的结果，分清哪些对了，哪些错了，明确效果，找出问题。4、 A（ action ）对总结检查的结果进行处理，对成功的经验加以肯定，并予以标准化；对于失败的教训也要总结，引起重视。对于没有解决的问题，应提交给下一个PDCAf环中去解决。以上四个过程不是运行一次就结束，而是周而复始的进行，一个循环完了，解决一些问题，未解决的问题进

26、入下一个循环，这样阶梯式上升的。PDCA循环是全面质量管理所应遵循的科学程序。全面质量管理活动的全部过程，就是质量 计划的制订和组织实现的过程，这个过程就是按照 PDCAf环，不停顿地周而复始地运转的。PDCAf环不仅在质量管理体系中运用，也适用于一切循序渐进的管理工作。手术操作名称与编码的关系 手术操作名称的各个组成成分都有可能影响到编码。 因此完整、 准确的名称对于编码的准确 性起着关键的作用。构成手术名称的主要成分如下： （ 范围 ）部位+术式+入路+疾病性质例如： 阑尾切除术（范围 ） 部位 +术式肺部分切除术（肛门瘘关闭术（垂体腺瘤切除术，经额针刺范围） 部位+术式范围） 部位+术式

27、+疾病性质（ 范围 ） 部位+术式+入路+疾病性质术式从上述例子可见， 部位和术式是手术操作名称的基本成分， 也称为核心轴心。 手术名称构成公式并非要求每一个手术名称都必须包括所有成分， 针刺、 灸都是一种操作方式， 但可以独立存在，有编码。这两个手术操作名称实际上连操作部位都没有，仍可以编码。1. 解剖部位对编码的影响作为手术操作术语的核心成分它是必须指出的， 否则就难 以分类或会被笼统地分类。不指出部位的情况鲜有发生。例 1：切骨术的编码是77.30不同的部位的切骨术有不同的细目编码， 但不明确部位的切骨术也可以笼统给予编码。 对于穿刺术，如果不指出部位就不能编码。针刺术的编码为 99.92 ，用于麻醉的编码是99.91 ，加用灸则编码于93.35 。针刺术的部位不影响编码。例 2：肺癌切