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文档简介

1、急性缺血性脑血管病诊治进年年我国近年心脑血管病上升情况我国近年心脑血管病上升情况流行病学流行病学02040608010012014016088 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 20 12男男女女 脑卒中死亡率变化趋势城市脑卒中死亡率变化趋势城市年年死亡率死亡率/10/10万万 脑卒中死亡率变化趋势农村脑卒中死亡率变化趋势农村年年死亡率死亡率/10/10万万 我国城乡脑卒中发病率和死亡率我国城乡脑卒中发病率和死亡率19851985年年中国脑卒中的流行现状中国脑卒中的流行现状 发病率发病率: 120180/10万人口万人口 每年新发病例每年新发病例: 200万万

2、死亡率死亡率: 80130/10万人口万人口 每年死亡病例每年死亡病例: 150万万 患病率患病率: 400700/10万人口万人口 全国脑卒中患者全国脑卒中患者: 600700万万流行病学流行病学 u发病率约为发病率约为120120180/10180/10万万, ,死亡率约为死亡率约为6060 120/10120/10万万 u四高:发病率高、死亡率高、致残率高、复发四高:发病率高、死亡率高、致残率高、复发率高。率高。 u脑血管病与心脏病脑血管病与心脏病, ,恶性肿瘤构成了三大致死疾恶性肿瘤构成了三大致死疾病。世界死亡率最高的三大疾病:病。世界死亡率最高的三大疾病:恶性肿瘤、恶性肿瘤、心脏病、

3、脑血管疾病心脏病、脑血管疾病 脑卒中的危险因素脑卒中的危险因素 年龄年龄 吸烟吸烟 性别性别 酗酒酗酒 高血压高血压 血脂异常血脂异常 心脏病心脏病 颈动脉狭窄颈动脉狭窄 糖尿病糖尿病 TIA TIA 肥胖肥胖 缺乏合理运动缺乏合理运动 高半胱氨酸血症高半胱氨酸血症 食盐摄入量高食盐摄入量高 血小板聚集性高血小板聚集性高 口服避孕药口服避孕药 遗传因素遗传因素 季节与气候季节与气候 膳食营养素缺乏膳食营养素缺乏 药物滥用药物滥用 促凝危险因素促凝危险因素 其它疾病其它疾病脑卒中的危险因素脑卒中的危险因素高血压与脑卒中高血压与脑卒中 美国一项分析美国一项分析(9(9组前瞻组前瞻) ):样本:样本

4、 4242万万 平均随访平均随访1010年年 (6(62525年年) ) 脑卒中发病率增加脑卒中发病率增加 46%46%我国高血压患者的增长速度我国高血压患者的增长速度9000万万3000万万6000万万心脏病与脑卒中心脏病与脑卒中 心房纤颤者发生脑卒中危险增加心房纤颤者发生脑卒中危险增加5 倍倍 风湿性心脏病容易直接导致脑栓塞风湿性心脏病容易直接导致脑栓塞吸烟吸烟l吸烟是脑卒中独立的危险因素,尤其是对缺血性吸烟是脑卒中独立的危险因素,尤其是对缺血性卒中更是确定的危险因素卒中更是确定的危险因素l加速动脉硬化,升高纤维蛋白原水平,促进血小加速动脉硬化,升高纤维蛋白原水平,促进血小板聚集,降低板聚

5、集,降低 HDL-C 等等l被动吸烟同样有害被动吸烟同样有害l吸烟是蛛网膜下腔出血的肯定危险因素吸烟是蛛网膜下腔出血的肯定危险因素胆固醇与脑卒中胆固醇与脑卒中 低胆固醇水平与脑出血有关低胆固醇水平与脑出血有关 高胆固醇水平易发生颈动脉系统堵塞高胆固醇水平易发生颈动脉系统堵塞 低胆固醇水平可减少冠心病发病,但并不减少低胆固醇水平可减少冠心病发病,但并不减少脑卒中的发病率脑卒中的发病率 血脂异常血脂异常近年国内外几项大的临床试验证实,应用他汀类近年国内外几项大的临床试验证实,应用他汀类降脂药物可明显降低脑卒中的发病率和死亡率,降脂药物可明显降低脑卒中的发病率和死亡率,约可使缺血性卒中发生的危险减少

6、约可使缺血性卒中发生的危险减少1931%流行病学研究资料说明,血清胆固醇水平过低时流行病学研究资料说明,血清胆固醇水平过低时50% 50% 的检出率为的检出率为7%7%10%10%,6565岁以上女性捡岁以上女性捡出率为出率为5%5%7%7%。颈动脉狭窄颈动脉狭窄60%60%99% 99% 的人群,每年发生卒中的人群,每年发生卒中的危险率为的危险率为3.2%3.2%。颈动脉狭窄颈动脉狭窄多数无病症性颈动脉狭窄一般不推荐手术治疗多数无病症性颈动脉狭窄一般不推荐手术治疗或血管内介入治疗,首选阿司匹林等抗血小板或血管内介入治疗,首选阿司匹林等抗血小板药或他汀类药物治疗。药或他汀类药物治疗。 对重度颈

7、动脉狭窄对重度颈动脉狭窄70%的患者,在有条的患者,在有条件的医院可考虑行颈动脉内膜切除术或血管内件的医院可考虑行颈动脉内膜切除术或血管内介入治疗但应全面评价其他危险因素,并征介入治疗但应全面评价其他危险因素,并征求患者和家属的同意求患者和家属的同意其他危险因素其他危险因素l肥胖:提倡安康的生活方式,成年人肥胖:提倡安康的生活方式,成年人BMI应控制在应控制在28,或腰或腰/臀围比臀围比1 。l 高同型半胱氨酸血症:同型半胱氨酸高同型半胱氨酸血症:同型半胱氨酸16umol/L者可用者可用叶酸、维生素叶酸、维生素B6和维生素和维生素B12联合治疗。联合治疗。l代谢综合征:特征:腹型肥胖、血脂异常

8、、高血压、胰代谢综合征:特征:腹型肥胖、血脂异常、高血压、胰岛素抵抗、炎性反响岛素抵抗、炎性反响l 目标:控制病因肥胖、体力活动过少目标:控制病因肥胖、体力活动过少控制血压、降血脂治疗控制血压、降血脂治疗l缺乏体力活动:成年人每周应有缺乏体力活动:成年人每周应有34次适度的体次适度的体力活动,力活动, 每次活动不少于每次活动不少于30分钟。分钟。l口服避孕药:口服避孕药: 35岁的女性,伴有吸烟、高血压、岁的女性,伴有吸烟、高血压、糖尿病等危险因素者防止长期口服避孕药。糖尿病等危险因素者防止长期口服避孕药。l饮食营养素摄入不合理:提倡饮食种类多样化,饮食营养素摄入不合理:提倡饮食种类多样化,总

9、脂肪入量总脂肪入量30%/日摄入能量,饱和脂肪入量日摄入能量,饱和脂肪入量10%/日摄入能量,胆固醇入量日摄入能量,胆固醇入量300mg/日,钠日,钠盐摄入盐摄入8g/日日其他危险因素其他危险因素分类分类急性脑血管病急性脑血管病缺血性脑血管病缺血性脑血管病 TIA脑梗死脑梗死 脑血栓形成脑血栓形成脑栓塞脑栓塞腔隙性堵塞分水岭堵塞出血性堵塞多发性堵塞出血性脑血管病出血性脑血管病脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血脑梗死在病因、病理生理、治疗方面的进展病因病因l非心源性脑梗死非心源性脑梗死l心源性脑梗死心源性脑梗死l其它原因引起的脑梗死其它原因引起的脑梗死l不明原因的脑梗死不明原因的脑梗死非心

10、源性脑梗死非心源性脑梗死-大血管病变大血管病变l动脉粥样硬化是大血管病变的根底,从主动脉动脉粥样硬化是大血管病变的根底,从主动脉到外径到外径200微米的动脉均可发生。微米的动脉均可发生。l颈动脉或颅底较大的动脉狭窄,伴随血液动力颈动脉或颅底较大的动脉狭窄,伴随血液动力学改变或者动脉壁斑块脱落至动脉学改变或者动脉壁斑块脱落至动脉-动脉栓塞动脉栓塞引起脑梗死;引起脑梗死;l特点为堵塞区域符合颅内较大血管分布区。特点为堵塞区域符合颅内较大血管分布区。 非心源性脑梗死非心源性脑梗死-小血管病变小血管病变l颅 内 穿 通 动 脉 病 变 引 起 的 腔 隙 性 脑 梗 死 ;颅 内 穿 通 动 脉 病

11、变 引 起 的 腔 隙 性 脑 梗 死 ;Binswanger 脑病脑病; CADASIL 等都属于小动脉病。等都属于小动脉病。l过去的概念认为过去的概念认为“腔梗腔梗是是“良性梗死良性梗死,临床,临床研究提示,一年内的死亡率很低,但研究提示,一年内的死亡率很低,但5年内的卒年内的卒中死亡率是人群的中死亡率是人群的4倍以上。倍以上。心源性脑梗死心源性脑梗死l由于房颤、风湿性瓣膜病、心室附壁血栓、心房由于房颤、风湿性瓣膜病、心室附壁血栓、心房粘液瘤、房间隔未闭等引起的脑栓塞;粘液瘤、房间隔未闭等引起的脑栓塞;l 目前对房颤的研究提出,随年龄增长目前对房颤的研究提出,随年龄增长,心源性脑心源性脑梗

12、死比例增加。梗死比例增加。l其它原因引起的脑梗死:包括夹层动脉瘤、纤维其它原因引起的脑梗死:包括夹层动脉瘤、纤维肌营养不良、肌营养不良、血液成分改变血液成分改变、凝血障碍凝血障碍、外伤、外伤、血管炎血管炎、烟雾病、压迫性血管疾病等引起脑梗死。、烟雾病、压迫性血管疾病等引起脑梗死。l不明原因的脑梗死不明原因的脑梗死病理病理l临床诊断脑堵塞的患者中有临床诊断脑堵塞的患者中有45%以上是动脉以上是动脉-动脉性脑堵塞。动脉性脑堵塞。l动脉动脉-动脉脑堵塞是指动脉脑堵塞是指AS斑块破裂脱落后随血斑块破裂脱落后随血流向远心端迁移,直至卡在直径较小的动脉内流向远心端迁移,直至卡在直径较小的动脉内无法再向前移

13、动。这就产生了临床的脑堵塞。无法再向前移动。这就产生了临床的脑堵塞。病理病理l微栓学说:微栓学说:胆固醇碎片、血小板和纤维蛋白栓、胆固醇碎片、血小板和纤维蛋白栓、小血块等微小栓子,随血流到达血管狭窄处。当小血块等微小栓子,随血流到达血管狭窄处。当血流减慢时,微栓堵塞血管形成血流减慢时,微栓堵塞血管形成TIA,或在受损,或在受损区域聚集,最终使管腔闭塞,血流中断,形成腔区域聚集,最终使管腔闭塞,血流中断,形成腔隙性梗死或脑梗死。隙性梗死或脑梗死。病理病理l灌流动脉发生栓塞后,不一定堵塞血管,但需要相当灌流动脉发生栓塞后,不一定堵塞血管,但需要相当长时间去稳定栓子。长时间去稳定栓子。l在此期间几小

14、时,几天或几周,小碎片从损伤处在此期间几小时,几天或几周,小碎片从损伤处播散胆固醇栓,损害远端的毛细血管床。播散胆固醇栓,损害远端的毛细血管床。l这些进展性的远端损害伴随着微栓形成过程,临床并这些进展性的远端损害伴随着微栓形成过程,临床并不出现病症,渐渐地造成缺血损伤。不出现病症,渐渐地造成缺血损伤。l脑小动脉受损可形成血管性痴呆。脑小动脉受损可形成血管性痴呆。病理病理l脑灌流的要求脑灌流的要求脑组织所需血液占心输出量的脑组织所需血液占心输出量的10%;经颈内动脉流量经颈内动脉流量 300-400ml / 分分经椎动脉流量经椎动脉流量 200ml / 分分 心输出量心输出量 5,000 ml/

15、 分分脑重是体重的脑重是体重的2%;脑耗氧是全身耗氧的脑耗氧是全身耗氧的20%;l脑血流量脑血流量:CBF正常值正常值50ml-55ml/100g/min其中灰质其中灰质65-75ml/100g/min 白质白质35-40ml/100g/minl 20ml/100g/min 缺氧,糖原无氧分解;缺氧,糖原无氧分解;l 19ml/100g/minEEG活动受抑制;活动受抑制;l 15ml/100g/min皮层诱发电位消失;皮层诱发电位消失;l 8ml/100g/min脑细胞内钾离子大量释放,脑细胞内钾离子大量释放,此时及时恢复灌流,尚能挽救濒临死亡的脑细胞,此时及时恢复灌流,尚能挽救濒临死亡的脑

16、细胞,假设不迅速恢复脑血流,那么导致脑组织的不可假设不迅速恢复脑血流,那么导致脑组织的不可逆损伤。逆损伤。病理病理病理病理l正常人动脉压降低正常人动脉压降低1.3Kpa(10mmHg),那么,那么CBF减少减少2-7%。l局部脑缺血后,缺血中心区的脑细胞在局部脑缺血后,缺血中心区的脑细胞在5-8分钟内分钟内发生不可逆性坏死。此时周边半暗带区尚有大量发生不可逆性坏死。此时周边半暗带区尚有大量休眠神经元,这些神经细胞虽然丧失了功能,但休眠神经元,这些神经细胞虽然丧失了功能,但他们的损伤是可逆性的,倘假设能在他们的损伤是可逆性的,倘假设能在3-6小时内获小时内获得再灌流,大局部神经元可获修复。得再灌

17、流,大局部神经元可获修复。脑缺血区的梯级改变脑缺血区的梯级改变外层区W)周边区1-3d)中心区中心区1h)缺血半暗区缺血半暗区3h)贫血半暗区24h)病理病理l3h线粒体肿胀,星形胶质细胞足突水肿线粒体肿胀,星形胶质细胞足突水肿l18岁和岁和75岁的急性缺血性卒中患者岁的急性缺血性卒中患者.发病发病3-6小时内小时内.无意识障碍无意识障碍.治疗收缩压治疗收缩压180mmHg和舒张压和舒张压200/120mmHglCT检查发现出血水肿和占位效应检查发现出血水肿和占位效应.l患者患者14日内做过大手术或有创伤日内做过大手术或有创伤,7日内做过动脉穿刺日内做过动脉穿刺,有有活动性出血等活动性出血等.

18、女性月经期女性月经期.l病史有血液疾病凝血障碍或正在用抗凝剂或卒中前病史有血液疾病凝血障碍或正在用抗凝剂或卒中前48小时小时曾用肝素治疗曾用肝素治疗.溶栓治疗溶栓治疗-静脉溶栓静脉溶栓l常用药物:常用药物:l尿激酶尿激酶(UK):目前我国临床应用较普遍目前我国临床应用较普遍. UK是从安是从安康人新鲜尿液中提取的碱性蛋白水解酶康人新鲜尿液中提取的碱性蛋白水解酶,可直接激可直接激活纤维蛋白溶解酶原活纤维蛋白溶解酶原,溶解纤维蛋白溶解纤维蛋白. UK不仅可在不仅可在血栓外发挥血栓外表纤溶作用血栓外发挥血栓外表纤溶作用,并可渗透入血栓内并可渗透入血栓内激活纤溶酶原激活纤溶酶原,起到血栓内纤溶作用起到

19、血栓内纤溶作用.溶栓治疗溶栓治疗-静脉溶栓静脉溶栓l重组组织型纤溶酶原激活物重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA):是采用基因工是采用基因工程制备基因重组的丝氨酸蛋白酶程制备基因重组的丝氨酸蛋白酶,具有定向作用于具有定向作用于血栓部位血栓部位,催化纤溶酶原变为纤溶酶催化纤溶酶原变为纤溶酶,能溶解血栓能溶解血栓所含的纤维蛋白所含的纤维蛋白.lrt-PA溶栓以大脑中动脉分支最好溶栓以大脑中动脉分支最好,颈内动脉和大颈内动脉和大脑中动脉主干再通的可能性较小脑中动脉主干再通的可能性较小.溶栓治疗溶栓治疗-静脉溶栓静脉溶栓l用法用法:l尿激酶尿激酶(UK):常用剂量平均常用剂量平均100万万U,参加参加

20、5%葡萄糖葡萄糖或或0.9%生理盐水生理盐水100ml,在在30内静脉滴注内静脉滴注l重组组织型纤溶酶原激活物重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA):一次用量一次用量0.9mg/kg,最大剂量最大剂量180/100mmHg等等禁忌症禁忌症,以下情况可考虑选择性使用抗凝药以下情况可考虑选择性使用抗凝药:l人工瓣膜人工瓣膜,心房颤抖心房颤抖,心肌梗死伴附壁血栓等患者心肌梗死伴附壁血栓等患者的心源性脑栓塞的心源性脑栓塞l有病症的颅外夹层动脉瘤有病症的颅外夹层动脉瘤l颅内外动脉狭窄颅内外动脉狭窄l脑梗死卧床患者预防深静脉血栓形成和肺栓塞脑梗死卧床患者预防深静脉血栓形成和肺栓塞抗凝治疗抗凝治疗l低分子肝

21、素低分子肝素:4000-5000U,2次次/日日,腹部皮下注射腹部皮下注射l华法令华法令:10-15mg/d,维持量为,维持量为2-10mg/dl注意注意:必须密切监测出凝血时间必须密切监测出凝血时间 相应调整剂量相应调整剂量抗凝治疗抗凝治疗他汀类降脂药他汀类降脂药l降低降低LDL-Cl稳定稳定/逆转斑块:减少斑块外表溃疡和炎症反响逆转斑块:减少斑块外表溃疡和炎症反响l改善内皮细胞功能:减少血流应激、减少血小板改善内皮细胞功能:减少血流应激、减少血小板聚集、抗栓、增强纤溶聚集、抗栓、增强纤溶l降压、减少心梗、减少左室附壁血栓降压、减少心梗、减少左室附壁血栓l药物:阿托伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀

22、、普伐药物:阿托伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀他汀、氟伐他汀血管内介入性治疗血管内介入性治疗l球囊扩张成形术球囊扩张成形术l动脉支架置入术动脉支架置入术l球囊扩张支架成形术球囊扩张支架成形术颈动脉支架成形术颈动脉支架成形术CASl不需全麻,防止麻醉并发症,扩大了治疗指征不需全麻,防止麻醉并发症,扩大了治疗指征l增加了患者的舒适性,缩短康复期增加了患者的舒适性,缩短康复期l不需在颈部做切口,减少颅神经麻痹、伤口感染不需在颈部做切口,减少颅神经麻痹、伤口感染及颈部血肿的危险性及颈部血肿的危险性l可同时进展颈动脉、椎动脉、冠状动脉的检查和可同时进展颈动脉、椎动脉、冠状动脉的检查和治疗

23、治疗l适合适合CEA手术高危的患者手术高危的患者l适合适合CEA无法到达部位的狭窄和多发狭窄无法到达部位的狭窄和多发狭窄lCAS适应症:适应症:l50%的病症性狭窄的病症性狭窄l50%的病症性狭窄的病症性狭窄l 狭窄处为溃疡型斑块狭窄处为溃疡型斑块l夹层所致的狭窄夹层所致的狭窄l对侧颈动脉闭塞对侧颈动脉闭塞l80%的无病症性狭窄的无病症性狭窄颈动脉支架成形术颈动脉支架成形术CASlCAS禁忌症:禁忌症:l颅内有血管畸形颅内有血管畸形l在脑梗死的亚急性期在脑梗死的亚急性期l有血管造影禁忌症有血管造影禁忌症l狭窄部位血管腔内血栓狭窄部位血管腔内血栓l介入器材无法平安到位或通过的狭窄介入器材无法平安

24、到位或通过的狭窄颈动脉支架成形术颈动脉支架成形术CASl术前检查术前检查l术前准备:抗血小板治疗,阿司匹林术前准备:抗血小板治疗,阿司匹林 100mg,qn;波立维波立维75mg,qd*3dl股动脉穿刺股动脉穿刺-主动脉弓上造影主动脉弓上造影-选择性颈总动脉、颅内和选择性颈总动脉、颅内和颅外颈内动脉造影颅外颈内动脉造影-颈总动脉导引导管进入颈总动脉导引导管进入-安放脑保安放脑保护装置护装置-预扩、支架、后扩预扩、支架、后扩-完成后造影完成后造影-退出脑保护装退出脑保护装置置l中和肝素后拔除动脉鞘,沙袋压迫中和肝素后拔除动脉鞘,沙袋压迫6小时,患者平卧小时,患者平卧24小小时时l术后阿司匹林术后

25、阿司匹林 100mg,qn,终身服用,终身服用;波立维波立维75mg,qd*3月月1年年颈动脉支架成形术颈动脉支架成形术CAS外科开颅去骨片减压术外科开颅去骨片减压术l能增加颅脑的容积能增加颅脑的容积,减轻颅内压减轻颅内压,增加脑组织的有增加脑组织的有效灌注和改善缺血效灌注和改善缺血l其疗效目前尚缺乏系统性评价结论其疗效目前尚缺乏系统性评价结论l脑梗死伴有占位效应和进展性神经功能恶化者脑梗死伴有占位效应和进展性神经功能恶化者,为为挽救生命挽救生命,可考虑行去骨片减压术可考虑行去骨片减压术血压调控血压调控l发生急性卒中时,大多个体血压反射性升高,此发生急性卒中时,大多个体血压反射性升高,此时的血

26、压保持在什麽水平适宜?时的血压保持在什麽水平适宜?l缺血性卒中急性期的血压在一段时间内应维持在缺血性卒中急性期的血压在一段时间内应维持在相对较高的水平。相对较高的水平。l为什麽急性缺血性卒中的血压不主张快速积为什麽急性缺血性卒中的血压不主张快速积极降至平时理想的水平,而希望维持在一个极降至平时理想的水平,而希望维持在一个相对较高的水平?相对较高的水平?l西班牙一项临床研究结果:西班牙一项临床研究结果:血压调控血压调控血压调控血压调控l研究对研究对250250例半球缺血性卒中患者发病后例半球缺血性卒中患者发病后2424小时内小时内的血压波动情况、的血压波动情况、CTCT容积及死亡率进展研究,并容

27、积及死亡率进展研究,并与三个月后的结果做对照。与三个月后的结果做对照。l研究发现发病当日收缩压最低组及最高组和舒张研究发现发病当日收缩压最低组及最高组和舒张压最低组及最高组患者病后压最低组及最高组患者病后3 3个月神经功能损失最个月神经功能损失最重,重,CTCT所示梗死体积最大。所示梗死体积最大。l发病早期发病早期7-8h7-8h收缩压最低组和舒张压最低组收缩压最低组和舒张压最低组患者神经功能损失最严重且死亡率最高。患者神经功能损失最严重且死亡率最高。血压调控血压调控l研究提出,住院后研究提出,住院后2424小时内迅速降压者,倘假小时内迅速降压者,倘假设收缩压降低超过设收缩压降低超过30mmH

28、g30mmHg,舒张压降低超过,舒张压降低超过20mmHg20mmHg,同样早期出现严重神经功能损失且梗,同样早期出现严重神经功能损失且梗死体积增大。死体积增大。l血压过高或过低,以及迅速降压,都加重半球血压过高或过低,以及迅速降压,都加重半球的缺血损伤。的缺血损伤。美国学者美国学者Caplan在在 Caplans Stroke 2000年版中指出:年版中指出:lIn patients with acute stroke, the effects In patients with acute stroke, the effects of many years of hypertension o

29、n blood of many years of hypertension on blood vessel walls cannot be reversed in 1 or 2 vessel walls cannot be reversed in 1 or 2 days by preciptously lowering blood days by preciptously lowering blood pressure.pressure.l对于急性卒中,由于对于急性卒中,由于多年高血压多年高血压对血管壁的影响,对血管壁的影响,迅速猛烈降低血压迅速猛烈降低血压并不能逆转急性卒中。并不能逆转急性卒中。Caplans Stroke 2000年年lIn fact, radical decrease in blood In fact, radical decrease in blood pressure may reduce cerebral perfusion, pressure may reduce cerebral perfusion, which can lead to profound worsening of which can lead to profound worsening of neurologic deficits.neurologic

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