三叉神经手术解剖(精选.)

1、血亦皿Clnic原发性三叉神经痛Trigeminal分类：疼痛治疗I标签：三叉神经三叉神经痛 血管 手术 神经2013-03-25 17:51 阅读(6542)评论(1)trigeminal glionsuperior cerebellar arteryNeuralgia是一种常见的神经疾病，早在200多年前已有记录，其病因和 发病机制未完全明确。自Dandy1931年提出可能为血管压迫其颅 内段后，被世界各国的神经外科医生手术所证实。现在大多数的学者均认 为三叉神经痛是由于血管压迫三叉神经进出脑干区域（REZ）所 致，即微血 管压迫学说（MVP） 在这一理论基础上产生了微血管减压术（MVD）

2、Decompressive Craniectomy。现这一术式已得到广泛开展，随着神经内 镜的不断发展和完善，在MVD中发挥了极大的作用，word.提高治愈率，减少并发症，降低复发率而三叉神经复合体微血管减压术三叉神经痛三叉神经痛（TN）是指面部三 叉神经分布区域内反复发作性的触电样短暂而剧烈的疼痛。TN分两大类：即 病因尚不明确的原发性三叉神经痛（PTN）和可查出明确病因的症状性三叉 神经痛（STN） 采用的全麻，嘱患者采用侧卧位，操作者于患者患侧乳突 后入发际处约2 cm处开一纵向弧形切口，切口长度4 cm左右，采用手术点钻将颅骨钻孔，然后形成1个25 cmx 2 0 cm大小的骨直到将乙

3、状窦边缘暴露在操作者的术野内，呈“十”字形打开颅脑硬膜，然后将小 脑延髓池打开，慢 慢释放脑脊液，注意监测颅内压，待颅内压下降后探查桥 小脑角。然后在显微镜的辅助下，锐性剥离蛛网膜，观察三叉神经责任血管和三 叉神经之间的尖系，同时观测是蛛网膜是否有粘连、压迫、水肿的情 况发生。继续以Teflon棉垫对周围血管进行减压后按常规方法进行 尖颅操 作。解剖三叉神经自脑桥腹外侧出脑伸向前外侧经小脑幕与岩上窦下方至颛骨岩部前方终于三叉神经节，该节位于岩尖部三叉神经压迹 处，小脑幕附着缘前端下方硬脑膜凹处形成三叉神经腔，蛛网膜与蛛网膜 下隙也延伸入腔内包绕三叉神经根与三叉神经节的后部，硬脑膜及蛛网膜 与神

4、经节的结缔组织相融合，三叉神经节的内侧邻颈内动脉和海绵窦后 部，节的下方靠近岩大神经，三叉神经节呈半月形，凸缘向前外，节的前 缘由上向下分别连有眼神经、上颌神经和下颌神 经。位于三叉神经根周围 的颅底血管主要有小脑上动脉（SCA）、小脑下前动脉（AICA）、基底动脉脑桥支及岩静脉。参照Klun B等1986年 编订的神经与血管的矢系分为3型:压迫（I型）：血管在三叉神经根上形 成压痕或穿过三叉神 经根;接触（II型）：血管与三叉神经根并行、交叉且 血管与三叉神经根最近的距离小于该血管半径；第3种为无上述尖系者（III型）。按上述标准，发生接触和压迫的血管主要为动脉：SCA4侧（20 0%）、A

5、ICA 1 侧（5 0%），1 侧（5 0%）与岩静脉接触superior c&rebellar arteryG M ayfidd Clinic也可行内镜观察下处理，术前均行磁共振平扫及三维时间飞跃法磁共振 血管成像检查确诊为原发性三叉神经痛。全麻下，患者健侧卧位，头向健 侧旋转1015。，发际内枕下乙状窦后切口，骨窗直径约3 cm，切开 硬膜后，显微镜下释放脑脊液，锐性分离三叉神经表面蛛网膜，显露三叉神 经，再置入硬性30。角观察内镜，观察三叉神经与周围血管的尖系，找到 责任血管，将Teflon棉片分片从神 经、血管之间插入并三叉神经痛的治疗 方法很多，如药物、酒精封闭、伽玛刀、射频消融术、

6、三叉神经周围支撕 脫术、三叉神经感觉根切断术等，与之相比，三叉神经MVD既缓解了面 部的疼痛，又完整的保留了神经的功能，使三叉神经痛得以治愈。且近 年随着影像技术的不断发展，三维时间飞跃法磁共振血管成像可术前清楚的 显示三叉神经REZ区与周围血管的尖系，为术前了解病因及制定手术方案， 有重要 的临床指导意义。这种术式由Jannetta幵始到现在已发展为治疗三 叉神经痛的常规术式，由当初的肉眼手术已发展到现在显微镜手术。手术是 在桥小脑区（CPA）第1间隙内操作，其周围结构复杂，神经血管交错，显微镜的应用大大增强CPA的清晰度及光线照明，但仍有大量的死角看不 到。有文献报道显微镜易遗漏神经根Ja

7、rrahy等统计发现19%的压迫点 在显微镜下被遗漏，27%的压迫点要内镜下才能发现。在这些看不到的地 方操作易出现血管破裂及止血后造成的血管狭窄或梗塞，神经、脑干损伤。 此外还可能出现责任血管遗漏或减压不彻底造成治疗无效或复发。20世纪 70年代后神经内镜的飞速发展并应用于MVD中，目前分为神经内镜辅助 下显微镜手术和单独神经内镜手术。三叉神经痛的血管压迫复杂，常为多血 管压迫，动静脉混合压迫，血管走向复杂多变，其中静脉血管压迫易造成 术后疗效不佳及术后复发的主要原因。Lee等在其32例复发的患者再次手 术中28例发现静脉压迫。12例手术中均在显微镜下，神经内镜辅助，其 良好的照明和多角度的

8、观察得到充分的体现。神经内镜应用的优点如下：（1）三叉神经术野小，术中照明易出现死角，多角度内镜可解决此缺陷。（2） 可以全方位观察神经、脑干及血管的矢系，不易遗漏责任血管，减少术后复 发。（3）便于术中操作，减少对脑干、神经的牵拉及周围血管的骚扰，减少 术后并发症。（4）可以清楚人工材料 的位置、神经血管减压情况，提高手术 效果。综上所述，神经内镜在MVD中起到非常重要的作用。随着设备器械 的飞速发展，手术技巧的不断提高，神经内镜的应用将会更加广泛。尖于血管起源SCA起源于中脑前部BA近终末端，在大脑后动脉(PCA)、下缘绕大脑脚向背侧行走，两者之间恒定有动眼神经走行，后行走 在三叉神经上方

9、，到达中脑小脑沟并在此转向小脑上脚，终止并供血于小 脑皮层表面。AICA从BA中下段发出后经外展神经根的上面或下面，向下后外 方斜 行，越过脑桥小脑角发出的神经根前面至绒球外上方弯向下内侧，形成一个 凸向外的血管祥，随后分为内侧支和外侧支，分布于小 脑下面前外侧部，还 发出分支至第IX、X、XI对脑神经根和脑桥下外 侧部及小部分延髓。岩静脉岩静脉由小脑前部CPA池汇合而成的重要回流静脉，位置 深呈悬空游离状跨越蛛网膜下间隙，在三叉神经根外上方、内耳门上 方走行，至近岩骨Hl脊处穿出蛛网膜注入岩上窦发病原因目前，虽然PTN的病因及发病机制尚不明确，但研究者多认 为TN是由于微血管压迫三叉神经感觉

10、神经根入脑干段所造成。Dandy首先描述了小脑上动脉与三叉神经根的尖系，并推测三叉神经痛可 能与之有矢。Miklos和Gardner于1959年首先行血管减压手 术。Jannettal于1976年提出原发性三叉神经痛是由于三叉神经根受异位血管 压迫所致，并报道了 1204例三叉神经痛中，SCA是其主要的因素。近 年来，越来越多的学者认为血管压迫是TN的主要病因，“血管压迫学说” 已得到临床广泛证实。其机制可能是由于血管对神经的长期压迫导致受压 局部的神经纤维产生脫髓鞘病变，以致相邻的神经纤维之间形成伪突触觉 发生短路，微小的触觉刺激通过短路传入中枢，而中枢发出的传出冲动也 通过短路再循环成为传

11、入冲动，如此反复，很快达到一定的总和，引起剧 烈的疼痛。按此理论，通过手术 方法将可能产生压迫的血管与三叉神经根分 开从而达到治疗的目的，即MVD手术。临床广泛开展微血管减压术治疗三 叉神经痛，通过解除血管对三叉神经感觉根的压迫来缓解疼痛。责任血管的认定和微血管减压术责任血管可使神经扭曲变形，甚至萎缩变细。责任血管多数是单条动脉血管，少数是多条血管或静脉，以SCA和AICA最常见，国内外许多学者解剖已证实，这为三叉神经根微血管减压术 提供了解剖学依据。责任血管位于CPA区，其中最重要的是SCA还有AICA、小脑后下动脉、BA及其分支、岩静脉等，确定责任血管是手术最 矢键之处，术中要仔细探查，不

12、要遗漏，在找出责任血管之前，为了避免 手术过程中难以辨认责任血管，应广泛切幵蛛网膜，尽量减少对小脑半球 的牵拉以及缓慢排放脑脊液等，注意保护邻近的颅神经根及脑干和小脑等 以便保护神经功能。术中岩静脉的处理在三叉神经MVD时，经常有一些静脉为责任血管或 路障静脉，其中岩静脉最为重要。有学者认为岩静脉应保留，否则会导致出 血以及小脑、脑干水肿。也有学者认为可以切断，无严重后果。认为岩静脉 能否切断，尖键要看切断后它所引流的来自于小脑、脑干等处的血液能否 被其他引流静脉所代偿，如果岩静脉成为重要的路障血管而影响手术效果 时，可以切断。但要严密观察术后可能出血以及小脑肿胀。术后并发症的防治和减少复发的措施术后神经组织水肿，变性等。通过在 术中对面神经、听神经的保护：缓慢释放脑脊液，通过自然间隙暴露； 锐性分离三叉神经根周围粘连的蛛网膜，探查三叉神经时操作轻柔，避免对神经的损伤。在神经及其周围组织尽量不要使用双极电凝，即使使 用，也以小电流短促的点击为宜；严格止血，冲洗干净，减少血液分解 产物的刺激等，明显减少了 MVD术后并发症的发生率。通过充分分离增 厚粘连的蛛网膜，探查时显露颅内三叉神经全长，仔细寻找并辨认责任血 管，尽量避免遗漏责任血管；减压材料应选择大小适中，尽可能放置在使 血管行程不改变的情况下使神经-血管接触点分离并固定确实。手术经验 是影响手