医疗机构申请书表

1、医疗机构申请书表设置医疗机构申请书申请机关:设置单位（人）：地址：类别名称中选址请所有制形式核床位（牙椅）定服务对象项诊疗科目目投资总额注册资金（资本）其他提交文件目录：（1）(3) (4) (5) 设置单位（人）：（章）年 月 日医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人）（章）组建负责人（章）登 记 号（医疗机构代码）申清日期年 月 日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制附表5-1填表说明1 .此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业许可证时专用。2 .医疗机构代码 按照卫统发（1991）第6号文件卫生单位名称代码及数据库存管理办法 （暂 行）和补充规定的有关规定填写。3 .附表5-2 隶

2、属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4 .附表5-2 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5 .附表5-2 服务对象 填写要求同4。6 .附表5-2法定代表人 医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人的姓名；医疗机构若 无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。7 .附表5-3 在诊疗科目代码前的口内用划方式填报。8 .附表5-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。9 .

3、附表5-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科 病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并于备注栏注明“颈椎病专科”。10 .附表5-4 在每项空格中填写相应项目的人数。11 .附表5-4 职工总数 “职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政 后勤人员数”之和。12 .附表5-4卫生技术人员数应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检 验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。13 .附表5-4 管理人员 指医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。14 .附表5

4、-4 其他人员 指原在大专院校，中专学过数学、特理、化学等非卫生专业现从事 科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作的人员，不包括原学这些专业，现从事管理 工作的人员。15 .附表5-4 康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统 康复治疗的人员。16 .附表5-5 普通设备 按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。17 .附表5-6 凡是在1994年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在 1994年9月1日以 后申请新开业的医疗机构可不填写。18 .附表5-6 出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数19 .附表5-6 床位周转次数计算公式：出

5、院人数平均开放病床数20 .附表5-6 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。22 .附表5-6 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。23 .附表5-6 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日附表5-2 医疗机构简况医疗机构名称开业日期年 月登记号（医疗机构代码）所有制形式 全民集体私人中外合资其它中央属 省、

6、自治区、直辖市属 直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4） 隶属省辖市区、地辖市属 县（旗）属 街道办事处属 乡（镇）属 村属其它主管单位名称服务对象社会内部境外人员社会+境外人员医疗机构地址电话传真邮政编码法 定 代 表 人姓名性别男女主 要 负 责 人姓名性别男女出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历占地m2建筑m2建筑面积中业务用房间积m2资金总计万元固定资金万元流动资金万71服务方式口门诊 口急诊住院 家庭病床 口出诊 口其他床位数牙科诊椅数备注附表5-3-1医疗机构诊疗科目申报表请在口中划“代码 诊疗科目 备注 01例预防保健科代码 诊疗科目 备注口 02.全科医疗科

7、03. 03.01 03.02、/0 03.03 w03.04 07.05 口 07.06 07.07 07.08 07.09 07.10 07.11 07.12.05、/ 03.06 日 03.08 03.09 03.10 03.11 04.呼吸内科专 消化内科专 神经内科专 心血管内科 血液内科专老年病专业 其他、/ 08. 08.01 08.02 08.03、/08.0408.0508.06 09.04.0104.0204.03外科普通外科专神经外科专烧伤科专业 整形外科专 其他09.0109.0209.0309.0409:0504.0804.09 05. 05.01 05.02口 05

8、.03妇产科 妇科专业 通科专 10. 11. 11.01 11.02 11.03 11.04小儿胸心外科专 小儿神经外科专 其他儿童保健儿童生长发育专 儿童营养专业儿童心理卫生专 儿童五官保健专 脑康复专业眼科耳鼻咽喉科耳科专业鼻科专业 咽喉科专业其他 12. 口腔科05.04啥业06.06.01其他横蠲I健科专S 06.02 g 06.03 西4 06.05 亚 06.06围产期保健 更年期保健 妇女心理卫 妇女营养专 其他口 12.03 12.04 12.05、/012.06醺部专业口腔预防保健专 其他 07.07.03、/0 07.04亚小儿消化专小儿呼吸专 13.日 13.02 13

9、.03 14.口 15.口 15.01皮肤科播疾病专业其他医疗美容科 霸瞧业附表5-3-2医疗机构诊疗科目申报表请在口中划代码 诊疗科目代码 诊疗科目备注15.0215.0315.0415.0515.0615.07口 15.08 16. 16.01涧2精神卫生专 药物依赖专 精神康复专 社区防治专 临床心理专 司法精神专 其他 矗热病 呼吸道传染31T-32.32.0132.0232.05 32.0616.0316.04谊媒传染力m囱赌业 专业. 32.09 32.10 32.11 50.口 50.01病理科X医学鸳编科专CT磁跳跳诊、/痂神经肌肉电图褊翻声”也魂 16.07 17. 18.

10、19. 20.Mt 21就 22.康复医学动物源性传 |嘏病专业 结核病科 地方病科 肿瘤科急诊医学50505050505050505050505050505004050607080910业 业业专23.0123.02口 52.毒专贝职业健康监其他运动医学eSB中西医结合科56 24就临终关怀会医学科特种医学 26.业U 30.0:产S 3M1专业麻醉科医学检验 临床体 临床微 临床生 临床免附表5-4人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数西医 医生主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师西医士中医主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师中医士医生西药人员主任四菊师副主任四菊师主

11、管四约师西药剂师西药剂士中药 人员主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理人员主任护师副主任护师主管护师护 师护士护理员创寸技 员主任技师副主任技师主管技师技 师技士口忡 员主任技师副主任技师主管技师技 师技士其W 技人员中西医结合医师其他技师其 中营养师其他：其他初级卫技人员其 中中医学徒营养士助产士其他技士XW员高级工程师工程师助理工程师技术贝研究研究员副研究员助理研究员实习研究员教学教 授副教授讲 师助 教财会 人员高级会计师会计师助理会计师会计员管理人员工人乡村医生村卫生员康复治疗人员其他人员附表5-5仪器设备情况名称数量

12、名称数量1、伽马刀10、丫 -照相机2、核磁共振成像仪（MRI11、体外循环机大3全身CT12、腹腔镜（手术用）一型4头部CT13、碎石机仪5钻-60治疗仪14、彩色多普勒成像仪器15、自动生化分析仪6加速器设（10万元以上）备7500 mA X光机16、血液透析机8800 mA X光机17、环氧乙烷消毒设备91000 mA以上X光机普通设备注：普通设备栏如不够，请自行另附页平均每一门诊诊疗 人次医疗费（元） 平均每一出院者住 院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）计算机口 口诊病人管理案首页管理病房医嘱管理住院病人管理医疗统计药品管理病营应养膳食管理用后勤管理科研项目管理财务管理人事管

13、理其它附表5-7 提交文件、证件和上级主管部门意见申请执业登记提交的文件、部门签署年 月 日 （章）附表58审查、主管领导意见、局长核批签字:主管领导意见签字:签字:附表5-9核准登记事项（医疗机构代码）医疗机构类别名称地址：邮编：法定代表人（主要负责人）：所有制形式：注册资金（资本）：职工人数：服务对象：服务方式：占地回积：m建筑回积：m诊疗科目:牙椅数:床位数:其他项目:核准药品种类:附表5-10 核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况批准文号核准日期领证人签字：领证日期：发证人签字：发证日期：登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字：年 月 日医疗机构登记公告刊登情况记 录记录人签字

14、：年 月 日附表8资信证明设置单位（人）地 址资金总额:其 中：固定资金:万元；流动资金:w定资金来源构成和数额流动资金来源和数额经审查，情况属实，同意将固定资金元和流动资金万元作为该医疗机构的注册主 管财务 资金（资本）。我单位对上述注册资金（资本）的真实 单位证明性承担责任。负责人签字: 年 月 日（公章）审查意见:财政部门或其认定部门意见负责人签字:年 月 日（公章）附 注 流动资金来源按照会计科目具体项目填写注：无上级主管部门的设备单位或者个人，应当提交银行出具的资信证明。附表9医疗机构法定代表人任职证明卫生厅（局）：兹证明同志具备完全民事行为能力，符合医疗机构管理条例实施细则及广东省医疗机构管理实施办法 规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在担