抗心绞痛药(医本)

1、1Chapter 28 抗心绞痛药抗心绞痛药Drugs Used for Angina Pectoris2Instructional Objectives1. 列举抗心绞痛药物分类及代表药。列举抗心绞痛药物分类及代表药。2. 简述硝酸甘油、简述硝酸甘油、 - -R 阻断药及钙拮抗阻断药及钙拮抗药药抗心绞痛作用。抗心绞痛作用。3. 分析硝酸酯类与分析硝酸酯类与 - -R 阻断药合用治疗阻断药合用治疗 心绞痛是否合理。心绞痛是否合理。31 Introduction (概述概述) 心绞痛（心绞痛（ angina pectoris）是因冠）是因冠脉供血不足引起的心肌急剧的、暂时的脉供血不足引起的心肌急

2、剧的、暂时的缺血与缺氧综合征，临床表现为胸骨后缺血与缺氧综合征，临床表现为胸骨后压榨性疼痛并向左上肢放射。压榨性疼痛并向左上肢放射。4【 心绞痛分类心绞痛分类 】稳定型心绞痛稳定型心绞痛 Stable angina pectoris 冠脉粥样硬化，激动或劳累时发作。冠脉粥样硬化，激动或劳累时发作。不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 Unstable angina pectoris 冠脉粥样硬化，血栓，冠脉粥样硬化，血栓，疼痛更强，持续时间疼痛更强，持续时间 更长，更长，可发展为急性心梗或猝死。可发展为急性心梗或猝死。变异型心绞痛变异型心绞痛 Variant angina pectoris 冠脉痉挛所

3、致，夜间或休息时发作。冠脉痉挛所致，夜间或休息时发作。5【发病机理发病机理】 An imbalance in the myocardial oxygen supply-requirement 心肌需氧与供氧失平衡心肌需氧与供氧失平衡6决定心肌耗氧量因素决定心肌耗氧量因素室壁张力室壁张力 Ventricular wall tension心率心率 HR 心室收缩力心室收缩力 Ventricular contractility射血时间射血时间 Ejection time三项乘积三项乘积收缩压收缩压心率心率左心室射血时间左心室射血时间二项乘积二项乘积收缩压收缩压心率心率8Normal 供氧供氧需氧需氧

4、Angina 供氧供氧耗氧耗氧冠脉冠脉硬化硬化痉挛痉挛栓塞栓塞HR 收缩力收缩力心室容积心室容积射血时间射血时间10治疗原则治疗原则：耗氧耗氧室壁张力室壁张力心率心率心肌收缩力心肌收缩力心脏负荷心脏负荷冠脉血流量冠脉血流量侧枝循环侧枝循环心舒张时间心舒张时间供氧供氧恢复心肌氧的供需平衡恢复心肌氧的供需平衡11【 Classification of antianginal drugs 】 抗心绞痛药物分类抗心绞痛药物分类1. 硝酸酯类硝酸酯类 Organic nitrates2. - - R blockers3. 钙拮抗剂钙拮抗剂 Calcium channel blockers 4. Othe

5、rs122 硝酸酯类硝酸酯类 Organic nitrates硝酸甘油硝酸甘油 Nitroglycerin naitrulisri:n 【Pharmacokinetics】药动学药动学 1. 口服无效口服无效,舌下含服；舌下含服； first-pass elimination 2. 可透皮吸收。可透皮吸收。13【Pharmacological actions】药理作用药理作用扩张扩张V回心血量回心血量扩张扩张A外周阻力外周阻力Note:Note:HR、心肌收缩力心肌收缩力耗氧耗氧1. 心肌耗氧量心肌耗氧量耗氧耗氧前负荷前负荷后负荷后负荷142. 扩张冠脉，扩张冠脉，缺血区血流缺血区血流 Nit

6、roglycerin舒张侧支血管舒张侧支血管血流重血流重新分布新分布 从非从非 缺血缺血 区经侧支流向缺血区区经侧支流向缺血区缺血区血供缺血区血供3. LVEDP ，心内膜血供心内膜血供 Nitroglycerin扩扩V LVEDP扩心外膜大血管扩心外膜大血管4. 保护缺血的心肌保护缺血的心肌NOPGI2、降钙素基因相关肽降钙素基因相关肽 图图28-2 硝酸甘油对冠脉血流分布的影响硝酸甘油对冠脉血流分布的影响17【Mechanism of vasodilation】 (扩血管机理扩血管机理) 硝酸酯类与受体结合硝酸酯类与受体结合 生成生成NO （）（）鸟苷酸环化酶鸟苷酸环化酶 cGMP （)

7、cGMP依赖性蛋白激酶依赖性蛋白激酶 肌球蛋肌球蛋 白轻链去磷酸化白轻链去磷酸化 扩血管扩血管The 1998 Nobel Prize in Physiology or MedicineNitric oxide as a signaling molecule in the cardiovascular system Robert F Furchgott Louis J Ignarro Ferid Murad紐約州立大學紐約州立大學 佛曲家佛曲家加州大學洛杉磯分校加州大學洛杉磯分校 伊各納若伊各納若德州大學休士頓醫德州大學休士頓醫學院學院 繆瑞繆瑞 19【Clinical uses】临床应用临床

8、应用1. 各型心绞痛各型心绞痛 :舌下舌下 All types of angina pectoris 2. 急性心肌梗死急性心肌梗死 Acute myocardial infarction (AMI) 3. 充血性心衰充血性心衰 Congestive heart failure （CHF） 20【Adverse reactions】不良反应不良反应 1. 扩血管扩血管 ： 面颊发红、搏动性头痛、眼压面颊发红、搏动性头痛、眼压、 体位性低血压、颅内压体位性低血压、颅内压。2. 耐受性耐受性 ： 间歇给药：间隔间歇给药：间隔8小时以上小时以上 补充含巯基药：卡托普利等补充含巯基药：卡托普利等硝酸异

9、山梨酯硝酸异山梨酯( (消心痛消心痛) )单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯 21 3 - R Blockers普萘洛尔普萘洛尔 Propranolol【Antianginal effects】抗心绞痛作用抗心绞痛作用1. 心肌耗氧量心肌耗氧量 (-) 1-R收缩力收缩力 、HR、BPNote：心肌收缩力心肌收缩力射血时间射血时间心容积心容积耗氧耗氧222. 缺血区供血供氧缺血区供血供氧(1) HR 舒张期舒张期 心内膜血流心内膜血流(2) 增加缺血区侧支循环增加缺血区侧支循环(3) 促氧合促氧合Hb中氧的解离中氧的解离组织氧供组织氧供23【Clinical uses】临床应用临床应用1. 稳定型心

10、绞痛稳定型心绞痛 尤其是伴高血压和心律失常者。尤其是伴高血压和心律失常者。2. 心肌梗死心肌梗死：慎用慎用QuestionQuestion -R 阻断剂能否用于阻断剂能否用于变异型心绞痛变异型心绞痛?NO！收缩冠脉！收缩冠脉244 钙通道阻断药钙通道阻断药 Calcium Channel Blockers 硝苯地平硝苯地平 (心痛定心痛定 Nifedipine )维拉帕米维拉帕米 (异搏定异搏定 Verapamil ) 地尔硫卓地尔硫卓 ( Diltiazem )251. 心肌耗氧量心肌耗氧量 ：收缩力收缩力、HR 、心负荷心负荷2. 解除冠脉痉挛解除冠脉痉挛 3. 保护缺血心肌保护缺血心肌：

11、防止心肌细胞防止心肌细胞Ca2+超载超载 线粒体内线粒体内Ca2+积聚积聚失去氧化磷酸化失去氧化磷酸化 能力能力细胞死亡细胞死亡4. 抑制血小板聚集抑制血小板聚集： 动脉粥样硬化斑块破裂动脉粥样硬化斑块破裂 血小板粘附和血小板粘附和聚集聚集形成血栓形成血栓心肌梗死心肌梗死【Antianginal effects】抗心绞痛作用抗心绞痛作用26【Clinical uses】临床应用临床应用1. 变异性心绞痛变异性心绞痛 ： first choice 首选首选2. 稳定型或不稳定型心绞痛稳定型或不稳定型心绞痛3. 急性心肌梗死急性心肌梗死 优点：优点：1. 可用于伴支气管哮喘的患者；可用于伴支气管哮

12、喘的患者；2. 可用于伴外周血管痉可用于伴外周血管痉挛性疾病患者；挛性疾病患者；3. 心肌抑制较弱，较少诱发心衰。心肌抑制较弱，较少诱发心衰。27心肌收缩力心肌收缩力 - R 阻断药阻断药冠状动脉冠状动脉心室容积心室容积HR硝酸酯类硝酸酯类扩张扩张收缩收缩射血时间射血时间BP28心绞痛伴高血压患者，下列宜选用的药物有心绞痛伴高血压患者，下列宜选用的药物有 （ ） A. nitroglycerin B. captopril C. propranolol D. nifedipine E. hydrochlorothiazideX型题型题29心绞痛伴高血压及哮喘者可用下列何药治疗？心绞痛伴高血压及哮

13、喘者可用下列何药治疗？ A. nitroglycerin B. captopril C. propranolol D. nifedipine E. hydrochlorothiazideA型题型题30不属于硝酸甘油作用机制的是不属于硝酸甘油作用机制的是 A. 降低室壁张力降低室壁张力 B. 降低心肌氧耗量降低心肌氧耗量 C. 扩张心外膜血管扩张心外膜血管 D. 降低左室舒张末期压降低左室舒张末期压 E. 降低心肌的收缩力降低心肌的收缩力31变异性心绞痛患者首选药物是变异性心绞痛患者首选药物是 A. 硝酸甘油硝酸甘油 B. 卡托普利卡托普利 C. 利多卡因利多卡因 D. 硝苯地平硝苯地平 E.

14、普萘洛尔普萘洛尔 解析解析: : 变异性心绞痛首选钙拮抗剂变异性心绞痛首选钙拮抗剂, , -R-R阻断剂禁用。阻断剂禁用。 32 男性，男性，70岁，近岁，近5年出现活动后呼吸困难，一个月前年出现活动后呼吸困难，一个月前出现明显的气喘、下肢水肿，既往二十余年前发现有高出现明显的气喘、下肢水肿，既往二十余年前发现有高血压病史，未经任何治疗。血压病史，未经任何治疗。 查体查体：T 37.1， R 24次次 /分，分，Bp 150/96mmHg，颈，颈静脉充盈，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律静脉充盈，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，不整，HR 105次次/分，双下肢明显凹陷性水肿。分，双下肢明显凹陷性水肿。 初步诊断初步诊断：1. 左心衰竭；左心衰竭； 2. 肺水肿；肺水肿； 3. 高血压。高血压。病例病例33 入院后给予地高辛、卡托普利、呋塞米、吸氧治疗。入院后给予地高辛、卡托普利、呋塞米、吸氧治疗。经过二个星期治疗，患者病情有所好转。但今晨患者突经过二个星期治疗，患者病情有所好转。但今晨患者突然出现恶心、呕吐、心悸无