白内障术中并发症

1、第二章 白内障手术并发症第一节 术中并发症一、与切口有关的并发症目前白内障手术的切口大多邻近角巩膜缘之前或之后。按位置不同，可分为透明角膜 切口、角巩膜缘切口和巩膜切口；按切口截面的形态不同，可分为双平面切口（先垂直后 斜行）、三平面阶梯切口 （浅 1/21/2 层垂直，深 1/21/2 层与角膜面呈 120120 ）和四平面的巩膜瓣切 口；按大小不同，可分为大切口（用于囊外摘除或囊内摘除）和小切口（用于超声乳化摘 除、晶状体吸除或手法切核囊外摘除）。（一）切口位置不当 切口位置不当所引起的并发症多与内切口位置也就是切口进入前房的位置有关。内切 口的理想位置应在小梁网与角膜前弹力层之间。1 1

2、内切口太靠后 原因有做板层垂直切口时太深，再穿刺入前房就会过早进入前房； 做穿刺动作时角度过于垂直；做超声乳化切口时，隧道过短。内切口太靠后，可导致术中 虹膜脱出，器械和人工晶状体等进入前房困难；器械进入前房时，容易损伤虹膜，造成术 中出血、瞳孔缩小、虹膜色素脱落甚至虹膜根部离断以及术后炎症反应加剧；在超声乳化 术中，还可导致切口的阀门自闭功能消失引起术后切口漏水；另外，切口过于靠后，还会 造成小粱网组织损伤和术后发生房角粘连。2 2内切口太靠前 原因有板层垂直切口太浅；选择位置过于靠近角膜中心；超声乳化 切口的隧道过长等。内切口太靠前，器械或人工晶状体进入前房时，易碰伤角膜内皮或撕 脱角膜后

3、弹力层。（二）切口大小不当1 1切口过大 术中容易引起漏水，造成浅前房。2 2切口过小 不利于娩出晶状体核和植入人工晶状体；在超声乳化手术中，过小的切 口还会使器械操作受到限制，引起角膜牵拉性皱褶，影响手术能见性 切口过紧还会压迫超 声乳化手柄的硅胶套管，妨碍灌注液的流出，引起切口的灼伤。（三）切口深浅不当1 1切口太浅 过薄的外板层在器械进出前房时容易撕裂或失去张力而漏水。2 2切口过深 容易损伤睫状体和深层血管。切口过深，内板层过薄，也会因器械进出 而失去张力导致漏水。（四）超声乳化隧道切口长短不当1 1 隧道过短 会使自闭切口的阀门功能减弱而影响术后切口的自闭。2 2 隧道过长 在操作时

4、易产生角膜皱褶影响观察，尤其是切口对应处的操作，如上方 撕囊和吸除上方皮质时困难，易引起后囊破裂。同时，隧道过长，内切口也相应靠前，易 引起前述的相应并发症。（五）切口不平整 刀刃不锋利，切口断面粗糙，可影响切口的对合及愈合，减弱切口的自闭功能，并导 致较大的术后角膜散光。隧道内切口不规整，器械进出切口易产生后弹力层脱离，术后内 切口处可出现明显的绒状瘢痕。（六）切口灼伤 这一并发症见于透明角膜切口的超声乳化手术。原因有以下几种：1 1 切口过小 太小的切口妨碍了超声乳化针头的来回移动，热量从针头通过被卡住的 硅胶管传递到切口。2 2 切口隧道过长 硅胶套管卡在隧道中，使灌注液体断流，从而使超

5、声乳化产生的热 量灼伤切口。3 3超声乳化针头方向太垂直 由于部分患者眼窝较深，术者又选择了上方切口，术者 势必翘起手柄使针头向下。长时间这样操作会使切口上唇压迫硅胶套管，可造成切口上唇 灼伤。4 4过长时间的能量释放 此时针头与硅胶套管之间的灌注液不足冷却以抵消针头产生 的热量。5 5粘弹剂的阻塞作用 前房内注入的粘弹剂可能在低抽吸和低负压的情况下阻塞切口和手柄的灌注孔，从而减少液体在前房内的循环，减弱灌注液的冷却作用。切口一旦发生灼伤，术中立即可见切口豁开，严重者呈鱼嘴状，有时可伴有角膜内皮 损伤和虫 膜损伤。术后患者可感到明显的异物感，持续时间较长，此为切口外唇纤维化增 生所致。远期的主

6、要表现为明显的角膜散光，产生在切口子午线，上方切口为顺规性散 光，颞侧切口为逆规性散光。散光程度取决于灼伤收缩的程度。如果因切口原因产生的漏水、浅前房等并发症，可在切口处缝1 1 针，或用镊子关闭部分切口，以防止灌注液过多漏出。若术毕时切口漏水，可加缝1 1 针，确保切口的密闭性。若产生后弹力层脱离，应首选气泡注入法使后弹力层复位，SF6SF6 气体因其在眼内留存时间长而好于空气泡。粘弹剂注入法术后可能产生高眼压，而且不具有体位调节的作用。对于特大面 积的后弹力层脱离，可用粘弹剂复位后，再用10-010-0 尼龙缝线加以缝合。如果切口发生灼伤，根据切口渗漏情况决定是否间断缝合。如果是鱼嘴样灼伤

7、，哪怕不渗漏，也最好予以 间断缝合，以使切口平整从而减少术后异物感。如果豁口太大，不一定要前后唇完全对合 后缝合，可将前唇与下面的角膜组织直接缝合以减少散光。二、与虹膜有关的并发症（一）术中小瞳孔 无论何种白内障摘除方式，都要求术前准备时将瞳孔充分散大。但因为患者的瞳孔本 身开大情况及对散瞳剂的反应变异较大，术前难以估计术中瞳孔的开大程度。此外，由于 术前散瞳不充分或时间过久、手术时间过长、术中机械或化学刺激等因素，有的病人术中 瞳孔逐渐缩小。术中患者小瞳孔的发生率约占总数的 1.5%1.5%左右。术前局部点用非甾体类消炎药，可减小术中瞳孔缩小的发生率及程度；良好的球后阻 滞麻醉，有助于瞳孔充

8、分散大；术中操作尽量轻巧，避免手术器械刺激虹膜以及虹膜从切 口脱出，保持深前房，可避免术中瞳孔缩小。术中发现瞳孔缩小时，可以l l ：1 1 000000 的肾上腺素平衡盐溶液作前房灌注。若无效，可采用粘弹剂填充前房。对于病理性或顽固性小瞳 孔者，可行瞳孔扩大术或借助虹膜牵拉器、瞳孔扩张器等辅助器械完成手术。（二）虹膜损伤 白内障手术中虹膜损伤可由各种原因引起，不同的手术方式所造成的损伤也有所 不同。1虹膜色素脱落 眼内器械或人工晶状体等摩擦虹膜前后表面导致色素颗粒脱 落。过多的色素颗粒可加重术后炎症反应，沉积于小梁网还会引起眼压升高。手术中 应尽量选择边缘光滑的手术器械和人工晶状体。操作时尽

9、量避免摩擦虹膜。使用粘弹 剂保护虹膜。如有色素颗粒脱落于前房，在术毕时，应尽量冲净所有的色素颗粒。2虹膜根部离断 虹膜根部离断常常发生在扩大切口和器械进出前房时，同时还 可能伴有前房积血和瞳孔缩小。利用粘弹剂加深前房并仔细操作能预防其发生。一旦 发生，小于 1 个钟点范围可不作修补。达 2 个钟点范围以上的虹膜根都离断会出现视觉 障碍或影响美观，应予修补。用 10-0 尼龙线穿过切口的前唇，带上少许离断的虹膜游 离缘，再穿过切口的后唇结扎即可。视离断范围大小决定应缝的针数。3虹膜脱出 术中发生虹膜自切口脱出的原因有：外力或患者自身的因素导致眼压升高、灌注液进入眼内的速度过快、切口不够密闭以及虹

10、膜病变造成虹膜失去张 力。反复的虹膜脱出可导致瞳孔缩小、虹膜色素脱落等。虹膜脱出的处理包括去除使 眼压升高的客观原因或用药物降低眼压；放慢灌注液的流速；切口加缝l 针，在超声乳化手术中若必要时，可关闭切口择地另行。4瞳孔缘损伤 在白内障囊内和囊外摘除时，瞳孔散大程度不够，而晶状体核较 大，晶状体娩出时易导致瞳孔括约肌撕裂，其后果是术后瞳孔不能缩小。在超声乳化 手术中，当瞳孔不够大及蠕动泵仪器的流量设置过高或文丘里泵的负压设置过高、或 手术者操作不够熟练时，下方的虹膜容易被超声乳化头咬住。虹膜咬伤会引起术中瞳孔 缩小使操作困难，释放的前列腺素会加重术后的炎症反应，损伤导致日后局部虹膜萎缩。 如果

11、损伤了虹膜血管可引起前房积血。术后的前房纤维索性审处及虹膜后色素层撕脱还会 导致瞳孔后粘连或瞳孔变形移位。主要的防范措施是充分散大瞳孔。5 5虹膜冻伤撕脱 这种并发症见于采用冷冻法进行白内障囊内摘除时。当冷冻头粘住晶状体时，若未将虹膜推开，冷冻头会一并粘住虹膜。此时若术者未及时发现而将晶状体 娩出，则有可能将虹膜全部拉出而造成眼内大出血、术后严重的畏光以及继发性青光眼。 预防的方法是助手用器械将拟冻处的虹膜推开。术中一旦发现虹膜被冻住，应立即松开冷 冻开关，若虹膜仍被粘住，则用大量平衡盐溶液滴注冷冻头以使粘连分开。三、术中出血(一)前房积血 白内障术中前房积血的全身因素有凝血功能障碍性疾病、心

12、血管疾患、糖尿病或全 身长期使用抗凝药物等，局部因素有虹膜损伤、虹膜新生血管破裂、切口处血液渗入 或扩大切口时血管破裂。术中前房积血会影响术者的观察和操作。若出血得不到控 制，术后会引起较严重的虹膜反应，如前房渗出、人工晶状体表面机化膜、瞳孔变形 等，若合并高眼压还可造成角膜血染。切口位置选择在巩膜时，应注意止血，并避开睫状前动脉的穿透点。超声乳化手 术时一定要使巩膜隧道切口的内切口位于透明角膜内 Imm 以上，以便形成自闭瓣阀，使 血液不能流人前房。选择透明角膜切口可防止切口出血。如果已经发生前房积血，可向 前房内注入平衡盐溶液或粘弹剂，使眼压适当升高，起到止血的作用。出血量较多时可用 低浓

13、度的肾上腺素溶液冲洗前房，以促使破裂的血管收缩。(二)暴发性脉络膜上腔出血 暴发性脉络膜上腔出血又称驱逐性出血，是内眼手术过程中最严重和最可怕的并发 症。与脉络膜上腔出血或漏出不同的是，暴发性脉络膜上腔出血主要来源于睫状后动脉破 裂。其特点是出入意料，突然发生，难于处理，预后不好。其发生率为0.05%0.05%0.4%0.4%不等。小切口超声乳化术的发生率大大低于大切口的囊内或囊外手术。1 1临床表现 暴发性脉络膜上腔出血多发生在术中，也可以发生在术后。早期体征主 要为眼压突然升高，虹膜前移，前房变浅，红光反射减弱，晶状体和玻璃体上涌，切口立 即裂开，内容物流出眼外。严重者，随着晶状体和玻璃体

14、脱出切口外，随之可见视网膜和 脉络膜也一起涌向切口，并伴有红色血液。上述体征的发生可有快慢，同时病人往往会感 到突然眼痛或伴烦躁不安。随着眼内压的升高，病人还可出现恶心、呕吐。2 2相关因素 开放性手术如白内障、青光眼手术及穿透性角膜移植等，当切口打开 后，眼内压突然下降是最主要的诱因。此时眼内血压和眼内压之比发生大幅度变化，致使 血管壁内外压差增大，原有的脉络膜血管硬化、血管壁变性、坏死灶会突然爆裂出血，最 常见于睫状后长或后短动脉。术中咳嗽、精神紧张、恶心、呕吐、屏气也是影响因素。其 他相关因素有：高血压动脉硬化、糖尿病、血液病、术前高眼压、高度近视、术中后囊膜 破裂伴玻璃体涌出、对侧眼术

15、中眼内出血史、反复眼内手术史以及高龄患者。3 3预防 由于暴发性脉络膜上腔出血一旦发生则凶多吉少，故预防措施十分重要。一 般认为以下情况应引起注意：(1)(1)有眼内出血倾向者，术前不应使用阿司匹林或其他非甾体类抗炎药，尽可能采用超 声乳化手术方式，切口尽可能采用透明角膜切口。(2)(2)高血压和糖尿病患者，血压和血糖应控制在手术要求的水平以下。(3)(3)高血压同时伴有心动过速的病人应进行心电监护，请麻醉师在术中尽可能降低心率 和血压。(4)(4)尽可能在正常或较低眼压的情况下打开眼球。(5)(5)高度近视和多次眼内手术者，应引起足够重视。(6)(6)常备 7-07-0 进口缝线，必要时可迅

16、速达到关闭切口的目的。4 4处理 处理暴发性脉络膜上腔出血最关键的是要尽早注意到这种并发症的早期表现，如眼内压突然升高，前房变浅，眼内红光反射变暗等。一旦疑有此并发症发生，应采 取果断措施，用 7-07-0 或更粗的线立即闭合切口。切口关闭后的高眼压有助于止血。嵌于切口 处的组织应尽可能复位。前房可用气泡或粘弹剂恢复。一般轻型或逐步进展的病例往往可 得到控制，部分病例可延期手术。重症病例，关闭切口后眼压持续上升，前房无法恢复， 则酌情引流脉络膜上腔积血。方法是在颞下象限距角膜缘8 8lOmnlOmn 处切开巩膜，如果部位准确，即可见红色液体从切口流出。如果未见血液流出，可缝合切口后选择其他位置

17、，再在 前房内注气或粘弹剂，促进视网膜合脉络膜复位，并起到压迫止血的作用。如遇眼内容物 大量脱出，甚至包括视网膜脱出，也不要放弃关闭切口。现代的后段玻璃体视网膜手术的 长足进步，可能会出现意想不到 的奇迹，不仅能保住眼球，或许还能恢复一些视功能。全身应用止血剂、高渗剂、降血压药物和镇静剂均有帮助。术后抗生索和激素的应用 同所有其他内眼手术。（三）脉络膜上腔出血或漏出 脉络膜漏出可伴或不伴脉络膜上腔出血，多发生予术中。脉络膜血管的漏出可以是脉 络膜上腔出血的先兆。脉络膜血管的漏出最终嵌塞了分布于脉络膜的血管，引起血管破 裂，导致脉络膜上腔出血，多源于脉络膜静脉。也有脉络膜血管自发性破裂的，多见于

18、具 有潜在的全身血管性疾病的患者。典型的临床表现为虹膜核玻璃体向前隆起，常伴有眼底红光反射的改变。临床上单纯 脉络膜漏出往往难以与脉络膜上腔出血相鉴别。治疗包括迅速关闭切口。若能看见积血隆起的部位，用刀片在锯齿缘后作该象限的巩 膜切开引流，同时提高眼内压以止血和驱出积血。若仍有残留积血，可考虑二期再次处 理。四、后囊膜破裂后囊膜破裂是白内障手术中常见的并发症，在大样本的统计中，发生率占2.4%2.4%6.3%6.3%。可同时伴有悬韧带离断和（或）玻璃体脱出。后囊膜破裂可见于白内障囊外摘除术 的水分离、圈核、皮质吸除和人工晶状体植入等步骤；在超声乳化手术中，撕囊、水分 离、核的超声乳化、皮质清除

19、和人工晶状体植入等步骤均可发生。在囊外摘除术中的发生 率略高于在超声乳化术中的发生率。在先天性后极性白内障、老年性白内障过熟期、核过 硬的白内障、小瞳孔、高度近视等患者尤其容易发生。一日发生，不仅会为后房型人工晶 状体的植入和固定带来困难，而且可能引起玻璃体脱出、晶状体核或碎片掉入玻璃体腔等 严重的术中并发症，视网膜脱离、黄斑囊样水肿、人工晶状体偏心、脱位等术后并发症的 发生率也将增高。后囊膜破裂重在预防。术前应充分散大瞳孔，降低眼压；术中使用粘弹剂，仔细操 作，瞳孔仍不够大者可用瞳孔开大器帮助牵开瞳孔。术中一旦发现后囊膜破裂，应立即用 粘弹剂填堵破口，以免核或碎片掉入玻璃体腔，同时减小前房灌

20、注液体的流量，小心操 作，注意避开破裂处，以免破口迸一步扩大。若合并有玻璃体脱出，则按玻璃体脱出的原 则处理。五、玻璃体脱出玻璃体脱出是白内障术中较为严重而且发生率较高的并发症之一。在大样本统计 中，其发生率在 1.1% 4.5%不等。（一） 玻璃体脱出的后果 术中一旦发生玻璃体脱出，若处理不当，可造成以下后果。1 1后房型人工晶状体无法植入或植入后偏心、脱位。2 2术后玻璃体与角膜接触，引起大泡样角膜病变。3 3玻璃体嵌顿于切口内，使愈合延迟或愈合不良、虹膜脱出、角膜散光增加、上 皮长人、眼内感染等。4 4脱出的玻璃体机化牵拉，引起瞳孔上移、黄斑囊样水肿、黄斑皱褶、视网膜脱 离等。离等。5

21、5术后反应加重，产生葡萄膜炎、玻璃体炎、玻璃体混浊、玻璃体膜形成。6 6其他并发症，如虹膜前粘、继发性青光眼、暴发性脉络膜上腔出血等的机会增多。（二）玻璃体脱出的危险因素 下列因素可引起术中玻璃体脱出容易发生。1 1巩膜硬度低的患者，如高度近视或年轻患者。2 2眶静脉压力升高的患者，如颈项粗短、肥胖患者，慢性阻塞性呼吸系统疾病患者，充血性心力衰竭患者，精神焦虑和极度紧张的患者。3 3高危的解剖结构，如小睑裂、眼眶饱满、眼球突出的患者，特别是对侧眼曾发生过 玻璃体脱出的患者。4 4晶状体半脱位，如 MarfanMarfan 综合征或外伤引起的患者，或品状体悬韧带小带脆弱者， 如剥脱综合征、过熟期

22、白内障、高龄患者。5 5术中因素，如麻醉不充分或球后出血，开睑器或手术薄膜粘贴不当造成眶压增高， 以及手术者操作不当。（三）处理 一旦术中发现后囊膜破裂伴有玻璃体脱出，应立即减小灌注和吸引，以免大量液体进 入玻璃体腔，造成玻璃体进一步脱出。用粘弹剂填充破口，一方面压回玻璃体，另一方面 避免核或碎片掉人玻璃体腔。 采用双通路前段玻璃体切除技术， 即灌注针头核玻璃体切除 器分两路进入前房。先切除前房内的玻璃体，若同时有晶状体悬韧带离断的，切除从切口 到悬韧带离断处的玻璃体，以减少玻璃体张力，避免其向前涌动。然后将玻璃体切除器伸 人后囊膜破口或悬韧带离断处之后切除玻璃体，使玻璃体形成一凹两。切割时应

23、采用较低 的抽吸力和较高的切割频率为宜。不具备玻璃体切除设备的，可采用三角棉签蘸取切口处的玻璃体后，VennusVennus 剪剪除之的方法。六、晶状体核落入玻璃体腔晶状体后囊膜和玻璃体界膜破裂伴核落人玻璃体腔是白内障手术中最为棘手的并发 症，一般发生率在 0.3%0.3%1%1%可见于囊外摘除的水分离核娩核以及超声乳化手术的水分 离、转核、打槽、掰核、劈核和乳化等过程中。落入玻璃体腔的晶状体核在术后会吸水膨 胀，随即产生继发性青光眼和晶状体过敏性葡萄膜炎。远期的视力因黄斑囊样水肿而逐渐 下降。晶状体核落人玻璃体腔一般分为两种情况，处理方法有很大区别。（一） 核落入前玻璃体腔 核在前玻璃体的标

24、志是显微镜下能直接看见核并且器械能直接触碰到核。一旦发现核落人玻璃体腔应立即停止操作，在晶状体核下方注入粘弹剂将核稳定在原位，以免其继续 下沉。若为超声乳化手术，应立即扩大切口，用圈套器圈出晶状体核后，部分关闭扩大的 切口。采用前段玻璃体切除技术切除前房和囊袋及囊袋下方前段玻璃体，吸除囊袋内残留 皮质。（二） 核落入后玻璃体腔 术中一旦发生核落入后玻璃体腔，当场行合适的手术方式取出获得的效果最好。但如果手术者的经验和现有的设备条件不具备，可仅清除前房及后囊膜破裂处的前段玻璃体和 残留的皮质，关闭切口后送有条件的医院行进一步处理。一般1 1 周内（最好 l l 3 3 天）进行后段处理不会产生其

25、他重大并发症。处理晶状体核落人后玻璃体腔可采用借助重水或不借助重水的方法取出。1 1 借助重水的方法 采用常规的闭合式三切口后段玻璃体切除术式，在持续玻璃体腔 灌注下，用光导纤维照明，彻底切除整个玻璃体腔内的玻璃体以避免术后的增殖性玻璃体 视网膜病变的发生。如果是囊外摘除术式， 在行玻璃体切除之前须先将白内障切口缝合。用注射器将高氟化碳注入玻璃体腔。高氟化碳是一种比平衡盐溶液重且不会与平衡盐溶液 混合的液体，常用于玻璃体视网膜手术，俗称重水。抽取6ml6ml 重水后用钝针头经玻璃体切除切口缓慢注入玻璃体腔，使晶状体核浮起。核的取出有三种方法。（1 1） 后房取出法：缓慢注射重水，使晶状体核浮至

26、虹膜的位置。此时可抽出光导纤维， 改用手术显微镜的照明。当重水达切口位置时，停止注射。把灌注液的瓶高度降到比头位 略高处灌注。用钉塞塞住光导纤维和玻璃体切除器进入眼内的切口。超乳头经原先的角膜 或巩膜隧道切口进入把碎核块乳化。吸除囊袋周边的残留皮质。彻底清除残留晶状体组织 后，取下巩膜切口钉塞，提高灌注瓶至医生头位的高度。把笛针针头插入玻璃体腔，在光 导纤维的照明下到达视盘上面的位置。通过灌注液的压力把重水通过笛针排出。待重水在 后极部留下 1 1 个小泡时改用针筒完全吸除。重水表面很有细小的晶状体碎屑，可以一并吸 除。稍大者可改用玻切头切除。巩膜切口用 6-06-0 可吸收缝线缝合。降低灌注

27、瓶的高度，使眼 内压大致保持在 l8mmHgl8mmHg。(2)(2)玻璃体腔取出法：重水注入前的技术同上。注入重水时，只注入一半或 2/32/3 玻璃体 腔。用后段超声粉碎针头通过巩膜穿刺切口进入玻璃体腔。在光导纤维的照明下对核进行 乳化吸除。光导纤维头可作为第二器械辅助固定核直至核粉碎完毕；取出重水。(3)(3)原切口取出法：如果核大而硬，估计超声粉碎需化费过长时间，或因设备关系可作 原切口取出法。先用重水把晶状体碎核浮至后房的位置，把白内障切口开放并扩大到足以 娩出核的大小，前房内注入粘弹剂，用镊子或圈套器取出品状体核。此时不需光导纤维， 采用手术显微镜的照明。大块的核取出后，即缝合切口

28、，用玻璃体切除器清除残留的核碎 片、晶状体皮质及玻璃体。取出重水。2 2 不借助重水的方法 在重水帮助下取出落入玻璃体腔的晶状体核的优点是较为彻 底，但重水的注入和取出繁复，且重水本身价格较贵。手术者若同时具有玻璃体视网膜手 术和超声乳化手术的丰富经验，可以不借助重水进行玻璃体切除联合玻璃体腔内晶状体核 超声粉碎手术。常规闭合式三切口玻璃体切除术彻底切除玻璃体腔内包括基底部及视网膜表面皮质部 的玻璃体。拔出玻切头，改用后段超声粉碎针头插入巩膜穿刺切口。超声粉碎的能量根据 核硬度设定，负压设15.9615.9619.19. 95kPa95kPa (120(120150mmHg)150mmHg)灌注瓶高度在 40cm40cm 以上。超声粉碎仪应选择具有双线控制的设备， 即负压和超声粉碎能够通过脚踏板分别控制。 在光导纤 维的照明下，把超声粉碎针头移到晶状体核上方2mr2mr 左右。慢慢加大负压使核离开视网膜而被吸在超声粉碎针头上。当晶状体核被吸住后，慢慢抽回针头，拖至玻璃体腔的中央，加 大负压使核块固定。粉碎晶状体核。用脉冲超