静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗

1、静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗1.0DVT的治疗 1.1下肢急性DVT的起始治疗 1.1.1有客观证据证实的DVT患者，推荐应用SC LMWH 或IV UFH或SC UFH。（1A） 1.1.2对于临床高度怀疑的DVT患者，建议等待诊断试验结果同时给予抗凝治疗。（1C+） 1.1.3急性DVT，建议应用LMWH或UFH治疗至少五天。（1C） 1.1.4治疗的第一天，建议采用VKA联合LMWH或UFH，当INR稳定并且2.0时，停止肝素治疗。（1A） 1.2静脉UFH治疗DVT 1.2.1如果选择静脉UFH，建议持续静点，根据aPTT调整剂量，使aPTT的延长相当于肝素的抗Xa因子水平0.3-0.

2、7 IU/ml（采用amidolytic法测定）。（1C+） 1.2.2对每日需要应用大剂量UFH，不能达到治疗范围aPTT的患者，建议测定抗Xa因子以指导剂量。（1B） 1.3皮下注射UFH治疗DVT 1.3.1对于急性DVT患者，建议SC UFH可以完全替代IV UFH。（1A） 1.3.2对于棘手SC UFH的患者，建议初始剂量35000U/24小时，随后调整剂量维持aPTT处于治疗范围。（1C+） 1.4LMWH治疗DVT 1.4.1对于急性DVT患者，建议门诊患者如果可能，采取皮下注射LMWH每日1-2次优于UFH；住院患者如果需要也可采取相同措施。 1.4.2应用LMWH治疗的急性

3、DVT患者，不推荐常规监测抗Xa因子水平。（1A） 1.4.3严重肾功能衰竭患者，建议静脉UFH优于LMWH。（2C） 1.5全身性应用溶拴治疗DVT 1.5.1DVT患者，不推荐常规应用静脉溶拴治疗。（1A） 1.5.2某些患者，如巨大髂股静脉DVT存在肢体坏疽危险患者，建议静脉溶栓治疗。（2C） 1.6导管引导的溶拴治疗DVT 1.6.1对于DVT患者，不推荐常规应用导管引导的溶拴治疗。（1C） 1.6.2建议该治疗仅限于有选择的患者，如需要挽救肢体。（2C） 1.7导管抽吸或粉碎术以及外科血栓切除术治疗DVT 1.7.1对于DVT患者，不推荐常规应用静脉血栓切除术。（1C） 1.7.2对

4、于巨大髂股静脉DVT存在肢体坏疽危险患者，建议行静脉血栓切除术。（2C） 1.8腔静脉阻断治疗DVT 1.8.1对于大多数DVT患者，不推荐在抗凝基础上常规使用腔静脉滤器。（1A） 1.8.2对于存在抗凝治疗禁忌症或抗凝并发症患者，建议置入下腔静脉滤器（2C）；以及抗凝治疗血栓栓塞再发的患者，建议置入下腔静脉滤器。（2C） 1.9非甾体类抗炎药治疗DVT 1.9.1不推荐使用。（2B） 1.11制动 1.11.1建议DVT患者在能耐受的情况下离床活动。（1B）2.0下肢急性DVT的长期治疗 2.1VK拮抗剂长期治疗DVT 2.1.1对于短暂性（可逆性）危险因素造成的DVT首次发作的患者，推荐长

5、期VKA治疗3个月，优于短期治疗（1A）。意义及倾向：本建议优先考虑血栓栓塞事件再发的预防，而把出血和费用放在较次要的位置。注：后一建议即适用于近端静脉血栓形成患者也适用于局限于腓静脉的有症状DVT患者。2.1.2.1对于首次发生的特发性DVT患者，推荐使用VKA治疗至少6-12个月（1A） 2.1.2.2建议对首次发生的特发性DVT患者考虑给予无限期抗凝治疗（2A）。 意义及倾向：本建议优先考虑血栓栓塞事件再发的预防，而把出血以及费用放在较次要的位置。 2.1.3对于DVT合并癌症患者，建议LMWH抗凝3-6个月（1A）。对于这些患者。推荐无限期治疗或直到癌症治愈。（1C） 2.1.4对于抗

6、磷脂抗体阳性或具有两个以上血栓形成倾向因素的患者首次发生DVT，建议治疗12个月（1C+）。提议无限期进行抗凝治疗。（2C） 意义及倾向：本建议优先考虑血栓栓塞事件再发的预防，而把出血以及费用放在较次要的位置。 2.1.5对于具有抗凝血酶缺乏、蛋白C或S缺陷而首次发生DVT的患者，或存在因子V Leiden和凝血酶原20210基因突变、同型半胱胺酸血症或因子VIII高水平而首次发生DVT的患者，推荐治疗6-12个月（1A）。提议对于特发性血栓形成的患者无限期治疗。（2C） 意义及倾向：本建议优先考虑血栓栓塞事件再发的预防，而把出血以及费用放在较次要的位置。 2.1.6对于发生两次以上客观证据证

7、实的DVT患者，提议予以无限期治疗。（2A） 2.1.7建议调整VKA剂量使整个治疗期间INR维持于靶目标2.5（范围2.0-3.0）（1A）。不推荐高强度VKA抗凝治疗（INR3.1-4.0）。不推荐INR低于2.0-3.0的低强度VKA治疗（INR1.5-1.9）。（1C） 2.1.8接受无限期抗凝治疗患者，应定期评价继续治疗带来的风险获益。（1C） 2.1.9建议采用压迫超声反复探查有无残留血栓形成，或反复监测D-二聚体水平。（2C） 2.3LMWH长期治疗DVT 2.3.1对于大多数DVT合并癌症的患者，建议使用LMWH治疗至少3-6个月。（1A） 注：在随机临床试验中确切证实长期治疗

8、有效的LMWH是达肝素，先以200IU/kg体重，1/日，治疗1个月，随后减至150IU/kg或Tinzaparin175IU/kg，皮下注射，1/日。3.0血栓后综合征 3.1弹力袜预防血栓后综合征 3.1.1DVT发作2年内，建议使用弹力袜，踝部压力达到30-40mmHg。（1A） 3.2血栓后综合征的物理治疗 3.2.1对于PTS导致腿部严重水肿患者，建议使用间断充气压迫（2B）。 3.2.2对于PTS导致腿部轻度水肿患者，建议使用弹力袜。（2C） 3.3PTS的药物治疗 3.3.1PTS引起的轻度水肿患者，建议使用rutosides。（2B）4.0急性PE的初始治疗 4.1IV UFH

9、或LMWH治疗肺栓塞 4.1.1对于客观证据证实的非大块PE，建议短期使用SC LMWH 或IV UFH治疗。（1A） 4.1.2对于临床高度怀疑PE患者，建议在等待诊断性检查结果同时给予抗凝治疗。（1C+） 4.1.3对于急性非大块PE，推荐LMWH优于UFH。（1A） 4.1.4对于急性非大块PE，推荐使用LMWH或UFH治疗至少5天。（1C）4.1.5对于急性非大块PE应用LMWH治疗患者，不推荐常规监测抗Xa因子水平。（1A）4.1.6对于严重肾功能衰竭，建议IV UFH优于LMWH。（2C）4.1.7如果选择IV UFH，推荐持续静点，根据相应于肝素抗Xa因子水平0.3-0.7IU/

10、ml（采用amidolytic分析）调整剂量，使aPTT达到和维持适当的延长。（1C+）4.1.8对于需要大剂量UFH而不能达到治疗范围aPTT的患者，推荐测定抗Xa因子水平以指导治疗。（1B）4.1.9在治疗第一天，推荐VKA联合LMWH或UFH治疗，当INR2.0并且稳定，应中断肝素治疗。（1A）4.2全身和局部溶栓药物治疗PE4.2.1对于大多数PE患者，推荐临床医生不要使用全身溶栓治疗（1A）。对于有选择的患者，建议全身溶栓治疗（2B）。对于血流动力学不稳定的患者，建议使用溶栓治疗。（2B）4.2.2建议临床医生不要使用经导管的局部溶栓治疗（1C）。4.2.3对于接受溶栓药物的PE患者

11、，建议使用短期静脉溶栓优于长时间静脉用药。（2C）4.3导管抽吸或粉碎术治疗PE4.3.1对于大多数PE患者，不推荐使用机械性治疗方法（1C）。对于某些不能接受溶栓治疗病情严重的患者，或病情严重没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者，建议采用机械性治疗方法。（2C）4.4肺动脉血栓切除术治疗PE4.4.1对于大多数PE患者，不推荐使用机械性治疗方法（1C）。对于某些不能接受溶栓治疗病情严重的患者，或病情严重没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者，建议采用肺动脉血栓切除术。（2C）4.5腔静脉阻断治疗PE4.5.1对于存在抗凝治疗禁忌症或并发症的患者，以及尽管充分抗凝治疗血栓仍然再发的患者，建议置入下腔

12、静脉滤器。（2C）5.0急性PE的长期治疗 5.1VKA长期治疗PE 5.1.1对于一过性（可逆性）危险因素导致的首次发生PE的患者，推荐使用VKA治疗至少三个月。（1A） 5.1.2对于首次发生的特发性PE患者，推荐VKA治疗至少6-12个月。（1A） 5.1.3对于首发的特发性PE患者，可考虑无限期抗凝治疗。（2A） 意义及倾向：本建议优先考虑血栓栓塞事件再发的预防，而把出血以及费用放在较次要的位置。 5.1.4对于合并PE和癌症患者，推荐LMWH抗凝3-6个月（1A），对于这些患者，推荐无限期治疗或直到癌症痊愈。（1C） 5.1.5对于抗磷脂抗体阳性或具有两个以上血栓形成倾向因素的患者首

13、次发生PE患者，建议治疗12个月（1C+）。提议无限期进行抗凝治疗。（2C） 意义及倾向：本建议优先考虑血栓栓塞事件再发的预防，而把出血以及费用放在较次要的位置。 5.1.6对于具有抗凝血酶缺乏、蛋白C或S缺陷而首次发生PE的患者，或存在因子V Leiden和凝血酶原20210基因突变、同型半胱胺酸血症或因子VIII高水平而首次发生PE的患者，推荐治疗6-12个月（1A）。提议对于特发性血栓形成的患者无限期治疗。（2C） 意义及倾向：本建议优先考虑血栓栓塞事件再发的预防，而把出血以及费用放在较次要的位置。 5.1.7对于发生两次以上客观证据证实的PE患者，提议予以无限期治疗。（2A） 5.1.

14、8建议调整VKA剂量使整个治疗期间INR维持于靶目标2.5（范围2.0-3.0）（1A）。不推荐高强度VKA抗凝治疗（INR3.1-4.0）。不推荐INR低于2.0-3.0的低强度VKA治疗（INR1.5-1.9）。（1C） 5.1.9接受无限期抗凝治疗患者，应定期评价继续治疗带来的风险获益。（1C） 5.2LMWH长期治疗PE5.2.1对于PE合并癌症患者，推荐LMWH抗凝3-6个月（1A）注：在随机临床试验中确切证实长期治疗有效的LMWH是达肝素，先以200IU/kg，1/日，治疗1个月，随后减至150IU/kg或Tinzaparin 175IU/kg，皮下注射，1/日。6.0慢性血栓栓塞

15、性肺动脉高压 6.1肺动脉血栓内膜切除术、VK拮抗剂和腔静脉滤器治疗血栓栓塞性肺动脉高压 6.1.1对于某些CTPH患者，如在有经验的外科/内科医疗小组看护下的患者，推荐肺动脉血栓内膜切除术。（1C）6.1.2对于肺动脉血栓内膜切除术后的患者，或不能进行肺血栓动脉内膜切除术的CTPH患者，建议终生VKA抗凝治疗，维持INR在2.0-3.0。（1C）6.1.3在进行肺血栓动脉内膜切除术治疗CTPH之前或术中，建议放置腔静脉滤器。（2C）7.0浅表性血栓性静脉炎 7.1浅表性血栓静脉炎的治疗 7.1.1输液并发浅表性血栓静脉炎患者，建议外用双氯芬酸胶（1B）或口服双氯芬酸。（2B） 7.1.2对于自发性浅表性血栓静脉炎患者，建议使用中等剂量UFH或LMWH治疗至少4周。（2B）8.0急性上肢DVT 8.1 IV UFH或LMWH治疗上肢DVT 8.1.1对于急性上肢DVT患者，建议使用UFH（1C+）或LMWH（1C+）。 8.2溶栓治疗上肢DVT 8.2.1对于某些急性上肢DVT患者，例如出血危险低和最近新出现症状，建议开始给予短程溶栓治疗。（2C） 8.3导管抽吸、外科血栓切除术或上腔静脉滤器治