急冠脉综合症与出血

1、 在急性冠脉综合症（ACS）的诊治过程中,出血并发症越来越受到大家的重视. ACS患者出血与不良的预后相关,且随着出血严重程度的增加,短期和远期的死亡率均呈阶梯式的增加 .大出血-增加死亡率Potsis et al,Angiology / Vol. 60, No. 2, April/May 2009D Fitchett,etal.Can J Cardiol Vol 23 No 8 June 2007 GUSTO IIb,PURSUIT,PARAGON A and BSunil V. Rao, MD,etal,Am J Cardiol 2005;96:12001206出血的影响 出血-血容量降低

2、,贫血,携氧能力受损,这些又促成了心动过速,低血压和充血性心力衰竭. 出血-激活血小板,使全身处于血栓前状态 . 出血-抗血栓治疗中断,甚至逆转抗血栓治疗. 输血-凝血状态紊乱，增加死亡率.最常用的出血分级方法: TIMI分级 GUSTO分级 TIMI出血分级-实验室结果 GUSTO出血分级-临床表现 GUSTO出血分级与TIMI出血分级相比,对预后的评估更准确.出血的发生率: 不同的研究报道的大出血的发生率在1%-9%,且随着临床表现的加重,大出血的风险也似乎增高（STEMI NST-ACSPCI）. 0.7%1.5%4.1%出血的预测因子: 临床研究显示,许多因素都增加了大出血的发生率 :

3、 1.基线因素: 2.药物相关的因素: 3.操作相关的因素: 4.药物过量:基线因素: 高龄,女性,低体重,肾功能不全,贫血,既往出血病史 . 高血压,房颤,外周动脉疾病,或吸烟 . 糖尿病 药物相关的因素: 使用GPb/a受体拮抗剂,溶栓治疗或是静脉血管加压药 . 肝素联合GPb/a受体拮抗剂和比伐卢定单一治疗.操作相关的因素: 心导管术,PCI,肺动脉造影或是主动脉内气囊反搏术 . PCI时间1小时,鞘管拔除时间6小时,鞘管的型号6F .药物过量: 接受过量的抗血小板或是抗凝药物的患者，出血的风险增加. 研究显示，估计大约15%的ACS的大出血患者与抗血栓药物过量有关 .出血风险的评估：

4、随着患者年龄的增大,新的,更强效的抗血小板,抗凝药物的使用,血运重建治疗越来越广泛的应用,出血的发生率将增加 ,所以评估一个患者的出血风险尤其重要 .肝素联合GPIIb/IIIa拮抗剂 比伐卢定单一治疗30天内非CABG相关的大出血12.4%6.9%3.3%1.9%8.4%3.7%2.0%0.7%Mehran,etal,J Am Coll Cardiol 2010;55:255666出血与抗血小板，抗凝药物： 当前抗血小板,抗凝治疗和早期的血运重建技术,在改善ACS患者预后的同时,也增加了出血的风险 .阿司匹林 随着阿司匹林剂量的增加,出血的风险增加,但是药效却没有增加, 高剂量的阿司匹林与低

5、剂量的阿司匹林相比有更高的出血风险. 最佳的阿司匹林剂量75-100mg/d,不管是否与氯吡咯雷联用 .氯吡咯雷 氯吡咯雷单一治疗与高剂量阿司匹林治疗的出血风险相似 . 在CURE研究中,氯吡咯雷联合阿司匹林双重抗血小板治疗,与阿司匹林单一治疗相比,主要冠脉事件的发生率降低了20%,大出血的发生率增加1%,但是致命性出血并未增加(2.1%vs 1.8%, P = 0.13) .依诺肝素与普通肝素（UFH） 12项依诺肝素与UFH对比临床研究报道的大出血（TIMI分级）发生率变异很大. UA/NSTEMI研究荟萃分析显示依诺肝素与UFH比较大出血发生率相似（6.3%VS5.4%,P=0.419）

6、. STEMI研究荟萃分析显示依诺肝素大出血发生率高于UFH（4.3%VS3.4%，P=0.019）,但平衡其心血管获益和大出血风险后,依诺肝素在STEMI中临床净获益仍优于UFH.依诺肝素优于UFH的药效学特性 抗凝作用稳定,抗凝效果呈明显的剂效关系,不需要定期监测抗凝强度. 抗凝作用具有可预测性. 肝素诱导的血小板减少症发生率低. 对血小板激活为主形成的血栓抗凝作用优于UFH. 直接凝血酶抑制剂-比伐卢定: 比伐卢定已经被证实在PCI和ACS中不仅具有抗缺血的有效性,而且能够降低出血并发症 . a抑制剂 -璜达肝癸: 在NST-ACS的治疗中,另一个被证明有效,同时降低出血并发症的药物是a

7、抑制剂-璜达肝癸. Stone GW ,etal,N Engl J Med 2006;355:22032216, Lincoff AM,etal, JAMA.2003;289:853 -863, The OASIS 5 Investigators, N Engl J Med. 2006;354:1464-1476. 出血与不良的预后相关,输血增加死亡率,强调预防的重要性: 1.安全的药物（循证医学证据） 2.合适的剂量（年龄,体重,肾功能） 3.抗血栓治疗的时间 4.新的抗凝药物 5.经桡动脉入路 采取有效的策略使出血并发症降到最低，将会取得远期的获益 。基线因素: 高龄,女性,低体重,肾功能不全,贫血,既往出血病史 . 高血压,房颤,外周动脉疾病