急性冠脉综合征诊治质量控制标准急性心肌梗死诊治疗解读

1、临床指南临床指南 临床路径临床路径 临床规范化治疗临床规范化治疗 回归临床回归临床 回归基本功回归基本功 回归人文回归人文急性冠状动脉综合征 急性冠状动脉综合征：是不稳定的斑块破裂基础上血栓形成的结果，根据冠状动脉是否闭塞表现为正常脂肪条纹纤维斑块粥样硬化斑块斑块破溃/裂隙和血栓形成心肌梗死缺血性脑卒中 TIA 危重的下肢缺血临床无症状心血管死亡年龄增长稳定性心绞痛间歇性跛行不稳定性心绞痛ACS斑块破裂、血栓形成斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔并扩展进入管腔外膜lipid core 脂核血栓ACS发病机制的两条主线：发病机制的两条主线：不稳定性动脉粥样硬化斑块破裂；不稳定性动脉粥样硬化斑块破裂

2、；血栓形成血栓形成外膜ACS是动脉粥样硬化血栓形成事件的重要临床表现血管腔血管腔心电图心肌酶谱预后严重性预后严重性诊断诊断CK MB 或肌钙蛋白ST段抬高心梗猝死肌钙蛋白升高或不升高肌钙蛋白升高或不升高不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗 进展为ST段抬高心梗血管完血管完全闭塞全闭塞血管未完血管未完全闭塞全闭塞ST段抬高的急性冠脉综合征非ST段抬高的急性冠脉综合征 中国STEMI现况 STEMI估计年发生率50/10万(直接PCI-5%) 卫生部STEMI诊疗临床路径(2008) 中国STEMI诊治指南 中华心血管病杂志 2010;38(8):675 急性冠脉综合征诊疗质量控制标准R.B. Jenn

3、ings et al., Circulation 68-1 (1983) 25-3640 minutes3 hours96 hours正常正常缺血缺血坏死坏死AP = anterior papillary musclePP = posterior papillary muscleAPAPAPPPPPPP8心肌坏死比例心肌坏死比例血管闭塞时间血管闭塞时间after: J. Schaper 19870h 1h 2h 3h 4h 5h 6h100%80%60%40%20%9恢复心肌再灌注尽早、完全、持久限制梗死面积保护左室功能保护左室功能避免心衰和心源性休克解决残余狭窄降低死亡率 / 改善预后Yus

4、uf S, et al. Circulation. 1990;82(suppl II):II-117-II-134.Schrder R, et al. J Am Coll Cardiol. 1995;26:1657-1664.1011 STEMI STEMI分型 采用ACC/AHA/ESC/WHF ”ACC/AHA/ESC/WHF ”心肌梗死全球统一定义”分型 1 1型: :与缺血相关的自发性MIMI 2 2型: :继发于缺血的MIMI 3 3型: :心脏性猝死 4a4a型: :伴发于PCIPCI的MIMI 4b4b型: :伴发于支架血栓形成的MIMI 5 5型: :伴发于CABGCABG的M

5、IMISTEMISTEMI诊断 疑似STEMISTEMI胸痛患者，FMCFMC后10min10min内ECGECG Tn I or T Tn I or T & CK-MB& CK-MB而非CPKCPK或LDHLDH 超声有助于鉴别诊断，但并非必需 原则: : STEMISTEMI的早期诊断主要依据临床症状和心电图，不应因等待生化或影像测定结果而延误治疗Chin J Cardiol 2010; 38:67514 急诊流程 应尽可能在最短的时间内把患者送到有能力行再灌注治疗（溶栓/PCI/PCI）的医院 能够实施直接PCIPCI的医院提供全天候服务 无直接PCIPCI条件的医院应立

6、即启动溶栓治疗并考虑转运去行直接PCIPCI或补救性PCIPCI术 转运时应配有有合适的监测设备、除颤仪和医务人员 建立依托胸痛中心的区域性STEMISTEMI诊治网络，尽可能传输院前心电图给心内科医师 STEMISTEMI溶栓适应证 症状发生3 h60min60min，且FMCFMC至PCI90minPCI90min 发病12h120120分钟）、无溶栓禁忌，应溶栓 12-24h12-24h如仍持续缺血症状或STST段抬高，无直接PCIPCI条件，选择性溶栓仍有效溶栓治疗的质量控制标准 争取首诊至实施溶栓的时间 30 30 分钟 首选特异性纤溶酶原激活剂 溶栓后3-243-24小时行冠状动脉

7、造影 溶栓失败后( (临床或者造影提示）应行补救性PCIPCI 排除溶栓禁忌证18after: ISIS-Group, Lancet II (1988) 349死亡累计数死亡累计数随机天数随机天数链激酶链激酶+阿司匹林阿司匹林链激酶链激酶阿司匹林阿司匹林安慰剂安慰剂（死亡率下降（死亡率下降53%）19 1 33 - 66 - 9时间（小时）时间（小时）47%23%17%11%-20-1001020304050GISSI Study Group, Lancet I (1986) 3971小时内开始溶栓治疗，降低死亡率47；3小时内治疗，降低死亡率23201959年年1980年年Now链激酶首次用

8、于治疗血栓栓塞性疾病链激酶首次用于治疗血栓栓塞性疾病证实梗死动脉血栓栓塞是证实梗死动脉血栓栓塞是STEM ISTEM I的主要原因的主要原因, ,溶栓开始用于溶栓开始用于STEM ISTEM I国外：国外：仍有接近仍有接近40%40%的患者接受溶栓治疗的患者接受溶栓治疗国内：国内：CREATECREATE研究研究(2001-2004(2001-2004年年) )中国资中国资料显示料显示,11.5%,11.5%患者接受患者接受PCIPCI治疗治疗, ,溶栓治溶栓治疗疗52.5%,52.5%,未行再灌注治疗占未行再灌注治疗占37.6%37.6%q溶栓治疗概况21 我国溶栓治疗的患者中绝大多数（90

9、%90%）应用非选择性溶栓药物, , 应用组织型纤溶酶原激活剂（t-PAt-PA）者仅占2.7%2.7%。 应该积极推进规范的溶栓治疗，以提高我国急性STEMISTEMI的再灌注治疗的比例和成功率！急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识(2009年更新版). 溶栓治疗禁忌证 (1)(1) 以往脑出血/ /脑血管结构异常/ /颅内肿瘤 6 6月内缺血性脑卒中/TIA(3h/TIA(3h除外) ) 主动脉夹层可疑 活动性出血( (不包括月经来潮) ) 33月内严重头部闭合伤或面部外伤 慢性严重/ /未控制高血压( (180/110mmHg)180/110mmHg) 溶栓治疗禁忌证 (2)(2

10、) 痴呆/ /已知颅内病变 外伤/ /大手术(3(10min)(10min) 内脏出血(4(4周) ) 不能压迫部位大血管穿刺(2(2周) ) 感染性心内膜炎 妊娠 活动性消化性溃疡 7575岁者，优先直接PCIPCI257%7%5%9%1% (%) Events0.05%2%1% 7%3%2627开展直接PCIPCI的医院 直接将病人从急诊室 ( (救护车）送至导管室 （不必先入住CCUCCU或心血管病房） - - 缩短再灌注时间延迟 - - 缩短住院天数 - - 改善远期预后 开展直接PCIPCI的医院 争取首诊至实施直接PCIPCI的时间90 90 分钟 尽可能实行绕行急诊（救护车入院）

11、、绕行CCUCCU（自行来院者）直接送入导管室 建立先救治、后收费机制 导管室启动时间应30min3h3h的患者，可在抗栓( (抗血小板/ /抗凝) )治疗同时，尽快将病人转运至可行直接PCIPCI的医院。 也可尽快请有资质的医生到有PCIPCI条件的医院行直接PCIPCI。 转诊患者应争取在首诊后120120分钟内实施直接PCIPCIACCF/AHA STEMI Guidelines Updated 2013关于抽吸血栓 对于直接PCIPCI患者实施手动血栓抽吸是合理的(IIa, B)(IIa, B)，推荐用于血栓负荷重的患者 改善微循环和心肌灌注 对临床预后的影响尚不确定ACCF/AHA

12、STEMI Guidelines Updated 2013抗血小板治疗 直接PCIPCI前或溶栓后，给予负荷剂量阿司匹林 (300mg)(300mg)，氯吡格雷 (300-600mg) (300-600mg)或替格瑞洛(180m(180mg g) ) 用DESDES或BMSBMS行直接PCIPCI后，阿司匹林100mg/d100mg/d，联合一种P2Y12P2Y12受体抑制剂联合治疗1212个月 CABGCABG前氯吡格雷或替格瑞洛应停5- 75- 7天2009ACC/AHA STEMI Guidelines updated关于IIb/IIIaIIb/IIIa受体拮抗剂 不再主张在冠状动脉造影

13、前（上游）使用 但在PCIPCI前使用阿西单抗(IIa,A)(IIa,A)、替罗非班(IIa,B)(IIa,B)或依替巴肽(IIa,B)(IIa,B)是合理的ACCF/AHA STEMI Guidelines Updated 2013直接 PCI时GPI疗效和安全性Stone G: Circulation 2008;118:538-51直接PCI时冠脉内Tirofiban Zhu TQ, Shen WF: Int J Cardiol 2011; Sep (online)4.2.4.3抗凝药物 所有无禁忌证的患者均应接受抗凝治疗。根据患者个体化选择抗凝药物并决定治疗时间。抗凝治疗抗凝治疗 低分子

14、肝素与普通肝素 (ESC 2010) (ESC 2010) 磺达肝癸钠（安卓）不用于直接PCI PCI 时 比伐罗定用于直接PCIPCI，出血风险高时推荐应用 若需用GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa抑制剂，则肝素减量 2009ACC/AHA STEMI Guidelines updated长期抗凝治疗 超声发现心内新鲜血栓形成时，给予华法令治疗3-63-6个月 (INR 2-3) (INR 2-3) 如合并使用 Aspirin/Aspirin/氯吡格雷, ,则INR 2.0-INR 2.0-2.5 2.5 （注意出血并发症）(IIa(IIa，B)B)DES与BMS的比较Stone G:

15、 Circulation 2008;118:538-517RCT (n=2357)Violini R et al. JACC 2010;55:810无MACE, TLR,TVR实际生存率 P0.05 P0.05 P0.05 P0.05直接PCIPCI时支架的选择 直接PCIPCI时, , 应用DESDES是合理的(IIa,B) (IIa,B) 直接或非急诊PCIPCI时, , 对小血管、长病变、糖尿病推荐使用DES(II, B)DES(II, B) 国产DES DES 的成功率和临床疗效与进口DESDES相似 2009ACC/AHA STEMI Guidelines updated； 2010

16、年中国STEMI诊治指南直接PCI时支架的选择 直接PCIPCI时, , 应用BMSBMS或DESDES均是合理的(I,A) (I,A) 对于有出血高危风险、不能坚持1 1年抗血小板治疗或未来1 1年内有外科手术可能者应使用BMS(I,C)BMS(I,C) 质量控制标准中对支架选择并没有特殊规定ACCF/AHA STEMI Guidelines updated 2013STEMI并发症处理 心力衰竭 ( (心源性休克) ) 机械性并发症 室间隔穿孔 乳头肌断裂（功能异常） 游离壁破裂 ( (心包压塞) ) 尽可能早期使用IABPIABP，必要时ECMOECMO 各种心律失常( (及时纠正) )

17、4.2.24.2.2 住院后初始处理 STEMISTEMI患者来院后应立即开始初始处理，重点是监测和防治STEMISTEMI的不良事件或并发症，并进行出血风险评估。STEMI住院后初始处理 抗心肌缺血治疗 阻滞剂 (24 h) (24 h) - - 最初24h24h禁忌证者, ,应重新评估后尽量 应用 - STEMI - STEMI合并房颤( (房扑) )和心绞痛 - STEMI - STEMI合并顽固性多形室速伴电风暴( (阻滞剂应用需个体化) ) 抗心肌缺血治疗硝酸酯类: : STEMI48 h STEMI48 h，缓解心绞痛、控制高血压、减轻肺水肿 STEMI48h STEMI48h后，

18、控制心绞痛/ /心功能不全， 低血压/ /右心梗塞时不用 STEMI其他治疗 ACEI (24 h)ACEI (24 h)；( (不能耐受者，用ARB)ARB) 他汀类：所有无禁忌证患者强化他汀类药物治疗 醛固酮拮抗剂 长效钙拮抗剂 CABG (CABG (并发症时) )出院前评价 临床症状 左心室功能 ( (超声多普勒) ) 心肌缺血估价 心肌存活性 心律失常二级预防 非药物: : 严格戒烟； 减轻体重；控制其他危险因素；有氧运动( (康复治疗) ) 药物治疗: : 抗血小板； 阻滞剂 ; ; ACEI/ARBACEI/ARB； 抗高血压；调脂治疗 ( (他汀) )； 控制血糖和糖尿病治疗

19、ICDICD；多支血管病变的PCIPCI策略院前急救与院内救治的无缝衔接绿色通道强调“总缺血时间”的概念，以尽快开通罪犯血管AS SOON AS POSSIBLEAS SOON AS POSSIBLE总缺血时间出现症状急救系统医院患者相关延迟快速启动EMS人员在FMC后做12导联ECG并尽可能传输到心血管内科医生尽快给予抗血小板治疗救护车应尽可能绕行非PCI医院，直接将患者转运至PCI医院，FMC-器械目标时间90分钟已就诊于非PCI医院者，应快速将患者转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间120分钟转运时间D2B，D2N时间患者教育识别心肌梗死症状服用阿司匹林、硝酸甘油联系急救系统FMC

20、: first medical contactJ Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.建立 院前急救-医院治疗-家庭管理的模式(From H to H)将来发展方向将来发展方向预警预警医医生生护护士士技术员技术员等等导管导管室室医院：医院：24小时专人值班制小时专人值班制提供预警电话提供预警电话建立急诊建立急诊PCI队伍并能随叫随到队伍并能随叫随到建立胸痛中心：院前急救与院内救治系统的无缝衔接 欢迎关注江西省人民医院心一科微信公众号 为你们提供专业咨询 提供专业资讯 提供 为患者提供健康指导心肌坏死比例心肌坏死比例血管闭塞时间血管闭塞时间after: J. Schaper 19870h 1h 2h 3h 4h 5h 6h100%80%60%4