急性肾衰竭文档

1、 本课重点1ARF的诊断标准2ATN的病因和发病机制3. ATN的诊断和鉴别诊断4. ATN少尿期的治疗原则2急性肾衰竭 定义：各种病因引起的肾功能在短期内( (数小时或数周）急剧进行性下降，导致体内氮质产物潴留而出现的临床综合征。 临床表现：肾小球滤过率下降引起的氮质血症；肾小管功能障碍导致的水、电解质紊乱及酸碱平衡失调及全身各系统并发症。常伴有少尿，但也可以无尿少表现。评价标准：SCr44.2mol/L/d SCr176.8mol/L/d （高代谢型） 血钾5.5mmol/L 血PH7.35 HCO3- 20mmol/L 肾前性 （功能性） 广义ARF 肾实质性 （器质性） 肾后性 （梗阻

2、性） 肾小球性 肾实质性 肾小管性（ ATN） 肾间质性 肾血管性 病因分类 狭义ARF: 急性肾小管坏死 Acute Tubular Ncrosis (ATN)肾前性ARF： 肾缺血：循环血容量严重不足 、 体液丢、失心 搏出量急剧减少 、 泵衰竭 血管过度扩张 、 降压药 、麻醉过量等 常见病因肾性ARF：有肾实质损伤1、肾缺血2、肾毒毒性物质 药物 抗菌素 造影剂等q外源性 化学毒素 生物毒素 蛇毒 蜂毒q 内源性 血红蛋白 肌红蛋白尿 高钙血症8肾后性ARF：急性尿路梗阻 管壁破坏管壁破坏滤液漏出滤液漏出 肾中毒肾中毒小管损伤小管损伤C坏死脱落坏死脱落小管阻塞小管阻塞滤过压滤过压肾缺血

3、肾缺血炎症介质炎症介质血管内皮细胞受血管内皮细胞受损损 GFR 少尿少尿尿毒症尿毒症 肾血流重新分布肾血流重新分布 交感神经交感神经 RAS PGI2 E2、NO 肾血浆流量肾血浆流量 压迫肾单位压迫肾单位（缺血）（缺血）ATN的发病机制 病 理 大体标本：肾脏肿大 重量增加 皮质苍白 髓质暗红 光 镜: 小管上皮细胞变性 脱落 管腔充满 坏死细胞 管型 渗出物 肾 毒 性: 近曲小管上皮细胞变性 坏死 较少影响基底膜 病变较轻 约一周再生 修复 肾 缺 血: 累及小叶间A 远端小管 髓袢 集合管 严重时 基底膜断裂 溃破不能再生 临床表现 1. 少尿 2. 肾功能急性减退 3. 水-电解质酸

4、碱平衡失调 4. 全身各系统受累症状 少尿型 分为 非少尿型（尿量 500ml/d） 高代谢型 少尿型 分三期 少尿期 多尿期 恢复期恢复期多尿期少尿期 少尿期或无尿期 尿量减少 400ml/d 4周考虑皮质坏死 肾功能减退出现尿毒症一系列表现： 1. 消化系统症状：恶心、呕吐、消化道出血或肝功衰竭 预后差 2. 心血管系统 ：高血压 心衰 心律失常 3. 肺感染 ：呼吸窘迫综合征 肺功能衰竭 4. 神经系统症状 ： 意识障碍、躁动谵妄昏迷 5. 血液系统 ：严重时DIC 6. 内分泌及糖代谢异常 ：糖耐量 2、水电解质和酸碱平衡紊乱 水中毒：水控制不良，补液过多，稀释性低钠血症 体重 血压

5、心衰 脑水肿 .高钾血症 含钾食物摄入 或排出 含钾药物或库存血 酸中毒 高分解代谢 临床表现 早期 症状隐匿 后期 腹胀和心律失常 严 重 可 致 死亡 4. 代谢性酸中毒 酸性代谢产物排出 肾小管损伤 HCO-3排出 临床表现 轻者 不明显 重者 乏力 嗜睡 抽搐 昏迷呼吸麻痹 心搏骤停. 低钙 高磷血症 少尿2天后发生 多尿期 特点 l尿量 400ml/d 并每天成倍 可3000 -5000ml/d 为肾功能恢复标志 l K+ Cr BUN早期仍可 晚期可出现低血Na+ K+ l 易并发感染 心血管并发症 上消化道出血 未脱离危险 l 多尿期13周恢复期 l 尿量逐步恢复至正常量 l 肾

6、功能进一步改善 Cr BUN恢复正常 CCr仍偏低小球滤过功能312个月恢复小管功能需1年左右恢复 尿比重和渗透压偏低 l 少数（5%）永久性肾损害（严重缺血致慢肾衰） l 可存在营养不良和感染21实验室检查 一、血液检查:血常规、肾功能 二、尿液检查： 三、影像学检查：CT血管造影、MRI 四、肾活检：排除肾前性及肾后性原因后2222急性肾衰竭的诊断思路 急性进行性少尿无尿急性进行性少尿无尿BUN、Scr增高增高判断肾衰竭是急性或慢性判断肾衰竭是急性或慢性急性肾衰竭原因急性肾衰竭原因肾小球肾小球肾前性肾前性肾后性肾后性肾血管疾病肾血管疾病ATN肾间质病变肾间质病变23ATN的诊断和鉴别诊断

7、ATN诊断要点: l 原发病史 少尿及肾功能急剧恶化 l 尿少而比重低 常1.015 等渗尿 U/P mOsm20）FeNa2 RFI2 l U/P Cr 20 U/P UN 1.020 尿渗压 500l CVP 200mmHgl 特征性眼病 视力突然 或失明 视乳头水肿 渗出l 上腹部或腰部连续性血管性杂音l 两肾大小不等l 肾动脉造影 血浆肾素、分侧肾功能测量 （必要时）治 疗 一. 少尿期的治疗 原则：早期（起病6小时内） 针对病因 早期预防 早期治疗 早期用药 预防性透析（一）去除病因 治疗原发病 1. 纠正血容量不足 抗休克 抗感染 强心 和利尿剂 2. 清除坏死组织 避免肾毒性物质

8、应用 3. 监护血压 尿量和其它器官功能 （二）早期的药物治疗 充分证据表明：早期使用药物 （发病24hs内） 对预防 减轻和 缩短 ARF 病程 等 方 面 起 重 要作用 早期的药物治疗 1. 补液利尿剂: 甘露醇 甘露醇+速尿目的: 补足容量 RBF GFR 预防和逆转ARF 使少尿型转为非少尿型 2.血管活性物质应用 小剂量多巴胺1.5g/(Kg.min) 目的: 解除痉挛 扩张血管 RBF GFR 利钠 利尿作用 （三）营养疗法 低盐 低蛋白 高热量 高维生素 总热量 126188KJ（3045Kcal） 葡萄糖 100g 蛋白质 0.6 g /Kg.d 1.01.2 g /Kg.（

9、高分解代谢型） 脂肪 提供热量重要物质 (四) 纠正水-电解质酸碱平衡 1. 控制水钠入量“量出为入”原则 每天入液量（ml）=显性失水+不显性失水 （约700ml） T 1 增加100 ml 监测：体重血压血钠（高、低钠血症） CVP PAP纠正水-电解质 酸碱平衡 2. 防治高钾血症： 限含钾食物和药物 去除病灶坏死组织血肿控制感染 治疗代酸 不用库存血 血钾轻度（5.26.0）密切随访或离子交换树脂1520g tid 透析是治疗高钾最根本措施，及早进行 2 . 高钾血症的处理 l 血钾重度 EKG-QRS变化时紧急处理 10%葡萄糖酸钙 1020ml+GS iv S B 100200ml

10、 iv drip 或11.2 % 乳酸钠 40200ml iv（心衰者注意） 50% G S 50ml + RI 10U iv口服离子交换树脂15-30g,每日3次 透析疗法疗效肯定 纠正水-电解质 酸硷平衡代谢性酸中毒的处理 轻度TCO215 HCO315mmol/L 可不处理或口服SB中度TCO2 15-8 HCO36.5mmol /L CO213 mmol/LPH442mol/L BUN21.4mmol/L 高分解代谢状态 无尿天或少尿天以上 少尿天伴水肿 （二）多尿期的治疗 同少尿期注意几点l 除非有水电解质丢失根据一般不补液l 需补液者入量为出量1/32/3 （通常比出量减5001000ml） 尽量从胃肠道补入以缩短多尿期l 已透析者应透至Cr 200mmHgl 特征性眼病 视力突然 或失明 视乳头水肿 渗出l 上腹部或腰部连续性血管性杂音l 两肾大小不等l 肾动脉造影 血浆肾素、分侧肾功能测量 （必要时