青岛职业健康检查机构资质申请表

1、青岛市职业健康检查机构资质申请表申请机构名称:年 月 0（公章）填表日期：一青岛市卫生和计划生育委员会制填表说明一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。二、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写。三、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。四、凡文字后前、后有口者，请在与申请内容相符的方框中打“ J” O五、“单位性质” 一栏填写国有、集体、个体、中外合资、中外合作、外商独资。六、科室名称：职业健康检查专门科室的名称。七、申请项目：按职业健康监护管理办法填写，并在附表 拟申请项目旁打“ J ”。八、本申请表一式两份，交卫生厅一站式受理大厅。九、呈报申请表时，须提交下列材料：(1

2、)法人资格证明材料(复印件)；(2)医疗机构执业许可证(复印件)；(3)申请单位简介(初申请)；(4)职业健康检查工作总结(续展)；(5)专业技术人员职务及执业资格证书、职业健康检查资质证书(复印件)；(6)职业健康检查质量管理制度、查体程序等有关资料；(7)完成的职业健康检查报告2份(续展)；(8)初申请需提供在申请职业卫生服务业务范围内，能够证明具有相应业务能力 的材料(包括与有资质的单位联合开展的工作报告或模拟报告)；(9)职业健康检查资质证书原件(续展)(10)职业卫生技术服务承诺书。十、申报材料要求：(1)申请资料应使用A4规格纸张打印(中文使用宋体小4号字，英文使用12 号字)。(

3、2)申报的各项内容应完整、清楚，前后一致，不得涂改。(3)申请资料一式三份，其中原件1份，复印件1份，电子版1份；申请资料的复印件应当清楚并与原件完全一致。4）所有申请资料应逐页加盖申请单位公章申请机构名称申请机构地址单位性质邮政编码法定代表人职务科室名称科室人数负责人E-mail固定及手机传真申请 类别初次申请口续展口证书编号：有效期：年 月 日至年 月日申请项 目清 单（按职业健康检查项目分类表详细填写）需附 资料 清单 （ 1）法人资格证明材料（复印件）； （2）医疗机构执业许可证复印件； （ 3）申请单位简介（初申请）； （ 4）职业健康检查工作总结（续展）； （ 5）专业技术人员职称

4、证书及执业证书、职业健康检查资质证书（复印件）；口（6）职业健康检查质量管理制度、查体程序等有关资料；口（7）完成的职业健康检查报告2份（续展） （8）初申请需提供在申请职业卫生服务业务范围内，能够证明具有相应业 务能力的材料（包括与有资质的单位联合开展的工作报告或模拟报告）； （ 9）职业健康检查资质证书原件（续展）；口 （10）职业卫生技术 服务承诺书。申请理由:申请单位保证书 本申请表中所申报的内容和所附材料均真实、合法，符合国家有关规范、定。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并标准和规 承担由此造成的一切后果。申请单位（签章）法定代表人（签字）年 月日发证日期、编号及有效期:发证日

5、期：年月日编号：有效期限：年月日至年 月日经办人（委托代理人）证明委 托人：经办人（被委托人）：联系电话（手机）：（委托）办理事项:经办人（被委托人）身份证明复印件粘贴处委托人盖章或签字:年月日职业健康检查机构仪器、设备清单冈位姓名职称科室专业专业工作年限*证书编号*健康检杳负责人质量控制负责人其他技术人员文:卫生厅颁发的职业卫生技术服务人员资格证书编号,序号仪器设备名称型号计量鉴定编号生产厂家用途购买时间状态注：请依照附表规定的基本仪器设备配置要求填写。职业健康检查项目分类表危害因素或作业危害因素或作业危害因素或作业一、粉尘类汽油其他二、放射性物质类（电离辐二氯乙烷夕卜照射四氯化碳（九）相关

6、诊断标准涉及的化学内照射甲醇GBZ59-2002 （中毒性肝病）三、化学物质类其他GBZ73-2002 （中毒性呼吸系统疾（-）金属及类金属GBZ74-2002 （中毒性心脏病）铅及其化合物（五）高分子化合物GBZ75-2002 （中毒性血液病）汞及其化合物有机氟聚合物单体及其热裂解物GBZ76-2002 （中毒性神经系统疾铳及其化合物氯乙烯GBZ79-2002 （中毒性肾病）镉及其化合物三氯乙烯GBZ94-2002 （职业肿瘤）镀及其化合物氯丙烯四、物理因素诧及其化合物氯丁二烯高温帆及其化合物其他高气压碑及其化合物（不包括碑化局部振动其他（六）苯的氨基及硝基化合物其他苯胺（二）刺激性气体硝基

7、苯五、生物因素氯气三硝基甲苯炭疽杆菌二氧化硫其他森林脑炎病毒光气布氏杆菌氨（七）其他化学物质其他氮氧化合物酚甲醛碑化氢六、导致职业性皮肤病的危害因硫酸二甲酯五氯酚七、导致职业性眼病的危害因素其他丙烯酰胺八、导致职业性耳鼻喉口腔疾病 的危磷化氢导致噪声聋的危害因素（三）窒息性气体氟及其化合物导致铭鼻病的危害因素一氧化碳四乙基铅导致牙酸蚀病的危害因素硫化氢有机锡九、职业性肿瘤的职业病危害因氟及青类化合物（氧化氢）谈基镇十、其他职业病危害因素其他磷及其化合物（不包括磷化氢、 磷微波（A）农药视频作业（四）有机溶剂有机磷农药电工作业二硫化碳氨基甲酸酯类农药压力容器作业苯杀虫豚高处作业甲苯、二甲苯拟除虫

8、菊酯类机动车驾驶作业正己烷浪甲烷、磷化锌、磷化铅其他职业健康检查检验项目登记类别项目名称是否开展是否有作业指导书、编号使用仪器及型号操作人临 床般 检 验验血红蛋白测定（Hb）红细胞计数（RBC ）白细胞计数（WBC ）白细胞分类计数（DC）血小板计数血细胞分析出血时间凝血时间血沉ABO红细胞定型血嗜酸细胞计数尿液分析尿蛋白定量尿游离血红蛋白网织红细胞计数凝血酶原时间3-2微球蛋白测定鱼精蛋白复凝固时间复钙时间临床生物化学检验葡萄糖测定血清总胆固醇测定血清甘油三酯测定血清蛋白电泳血清丙氨酸氨基转移前测定血清丫-谷氨酰基转移醵测定类别项目名称是否开展是否有作业指导书、编号使用仪器及型号操作人血清

9、碱性磷酸酶测定血清肌酸激酶乳酸脱氢酶测定临床生物化学检验尿素测定肌酎测定淀粉酶测定血气分析全血胆碱酯酶活性测定尿蛋白电泳临床 免疫 学检 查免疫球蛋白总量测定乙型肝炎表面抗原测定乙型肝炎表面抗体测定乙型肝炎e抗原测定乙型肝炎e抗体测定乙型肝炎核心抗体测定布鲁氏菌补体结合试验布鲁氏菌凝集试验森林脑炎病毒IgM测定癌胚抗原测定甲胎蛋白测定类风湿因子测定结核菌素试验微生物学检查炭疽细菌学检查森林脑炎病毒分离布氏杆菌培养病理痰细胞检查类别项目名称是否是否有作业开展指导书、编使用仪器操作人 及型号学检尿脱落细胞检 杳尿铅毒物化学尿尿镉 血镉 尿诧 尿加 尿氟尿5 -氨基乙酰丙酸 红细胞锌原吓咻 尿粪吓咻 赫恩氏小体 血碳氧血 红蛋白高铁血红蛋白定量 血铜兰蛋白测定 尿硫氤酸盐 尿对氨基酚测定血尿甲醇测定血尿甲酸测定 尿酚 测定 尿五氯酚测定 尿三氯乙酸测定Se、Zn、Cu、Fe、Ca测定 骨髓穿刺检查 骨髓涂片细胞学检验骨髓巨核细胞计数毒 物 化 学 检类别目称 项名是否开展1有7 E*业a是 孑否?世事仪操作平寺早生临床功能检杳呻盆肌电-1脑M充脑电特殊功能检查膝关由骨 ?股怪F 骨曾则艺头项1类别项目名称是否开展是否有作业指导书、编号使用仪器及型号操作人