上海市特种设备监督检验技术研究院.

1、上海市特种设备监督检验技术研究院电梯安装改造重大维修监督检验申请报验确认单使用单位名称使用单位地址区设备管理部门.安装单位现场联系人手机、固话* TF-w-hTFTF hP hT *!WB-WawaB-wa s-ve va ir wa* -设备安装地址区邮编设备注册代码上次检验报告书编号设备名称. 设备制造单位. 是否防爆：是 否产品出厂编号设备产地：进口国产层数.UhVLTFUVSMTTFhVShFFMTFMhTFLVFhVTWhFWhVPhVWWh TF BIIB *地址电话联系人邮编缴款方式：现金转帐检验种类：新装重大维修改造 移装 原安装地址发票种类：非税收入一般缴款书税控发票总金额元

2、检验部门商定检验日期检验员受理人员签字日期年 月 日发票号码财务人员签字日期年 月 日报验人承诺所提供的信息、数据、资料均真实有效。报验人签字即视为认可业务安排及收费金额。 报验人签字电话日期年 月 日 若检验事项变更，业务科室主任签字变更内容.日期年 月 日一、电梯报验时请携带以下资料：1、 开工告知书，产品出厂编号，或设备注册代码；2、 施工单位来我院申请验收检验的应提供使用单位委托报验的证明材料。二、电梯的层数是指从最底层站（包括地下室）至最顶层站的层数。三、 根据电梯监督检验规程规定， 因使用单位或安装单位原因造成检验人员至现场后 无法进行检验的，视作不具备检验条件，报验人需重新报验。

3、四、电梯检验收费标准沪价涉（92）第177号。五、 办理安全检验合格标志需提供有效期内的检验合格报告书、注册登记表、组织机构 代码证（复印件）和电梯维修保养合同正本，载货电梯、病床电梯需提供电梯驾驶员操作证（复印件）。备注：、本申请报验确认单一式二份，报验单位和检验检测机构各执一份JL-4.701-0JL-4.701-07 7电话邮编管理员.缴款单位全称帐号开户银行、检验检测机构通讯资料:联系电话：3258490032584900质量监督电话：3258478232584782联系地址：怒江北路 399399 号邮政编码：200333200333传真号码：3258496032584960注意事项

4、一、新装、大修、改造、移装电梯报验时请提供开工告知书，大修、改造还需向检验 室提供其它相关技术资料。二、新装、大修、改造、移装电梯现场检验时请提供以下资料：1 1 施工单位出具的自检合格报告（原件）；2 2 施工单位申请验收检验的应提供使用单位委托书，若是全包的钥匙工程，则应持有 安装合同复印件；3 3电梯出厂合格证；4.4.试运行记录。三、 新装、大修、改造、移装电梯安装完毕后，其安全验收条件必须符合GB10060-93GB10060-93电梯安装验收规范要求，除必须满足原有关安装自检记录等要求外，还须完成必要的土建工程，其中：1.1. 门套必须完工，其间隙尺寸符合标准要求；2.2. 层门外

5、召唤面板必须安装到位；3.3. 机房门窗必须基本完工；4.4. 电源的供电电压相对于额定电压的波动应在土 7%7%勺范围内。 且主电原开关必须安装 完毕，并符合标准要求；5.5. 将不同型号电梯平衡系数试验的砝码（至少 50%50%放在各基站或方便的楼层门口， 在曳引钢丝绳上做好对重和轿厢在等高时的明显色标。施工单位须承诺设备已符合上述要求，否则我院不予安排验收检验。如我院现场检验 人员发现设备实际未符合上述要求，将出具检验不合格报告书，应检而未检项目按不合格 处理，并开出“整改通知单”。施工单位在按要求重新整改完毕后申报复验，复验将另行全 额支付检验费，复验合格的，出具检验合格报告书。四、电

6、梯检验收费标准沪价涉（9292）第 177177 号梯种国产进 口简易电梯（杂物梯）190190自动扶梯290360自动人行道2903605层以下2903606-10层36060011层38064612层40069213层42073814层44078415层46083016层48087617层50092218层520968梯种国产进 口19层540101420层560106021层580110622层600115223层620119824层640124425层660129026层680133627层700138228层720142829层740147430层7601520以此类推每层加20每层加46上海市特种设备监督检验技术研究院 电梯安装改造重大维修监督检验申请报验确认单（设备清单）使用单位名称.共.台，合计检验费金额.元报验人签字.日期.年月一日 注：液压或