医院感染控制风险评价管理制度

1、1 .目的：为了限制并降低医院感染风险,完善医院感染风险治理,降低患者及工作人员医院 感染风险,特制订医院感染风险评估治理制度.2 .范围：医院感染风险高的科室进行风险评估及治理过程3 .定义：医院感染风险治理：指对患者及工作人员在医院进行治疗或医疗效劳活动过程中发 生危险因素的治理.4 .权责：4.1 感控治理负责部门：4.1.1 负责制订医院感染治理风险评估表,并在医院感染为委员会通过后使用.同时 对风险治理相关知识进行培训.4.1.2 负责主动监测、收集数据,每年进行 1次医院感染风险评估,明确相关科室的 医疗感染预防和风险降低工程,并监督实施改良.4.2 科室感控治理小组：每季度负责对

2、本科室院感治理风险进行评估,制定整改举措并落 实.5 .作业内容：5.1 评估内容：医院的感染风险评估是一种风险评估的治理工具,正确进行风险评估并实 施正确预防举措是预防院内感染关键步骤.本院确定手术室为医院感染高风险科室.5.2 评估方法：使用医院感染治理负责部门制定的“感染限制风险评估表,对出本科室存在的感染风险因素进行评估.凡风险等级到达中、高风险水平(189),应制定 高风险限制方案目标和整改举措,并监督其责任人的执行力.定期对整改结果进行评 价.5.3 风险评估要求：5.3.1 医院感染治理负责部门,每月对各科室医院感染治理规章制度落实情况进行考 核、评价并汇总、分析感控相关资料和信

3、息.组织医院感染治理委员会成员, 深入临床科室对全院进行感控风险评估,每年 1次.5.3.2 发现科室或区域的医院感染风险有变化趋势时,应重新设计或修整工作流程, 尽可能将感染风险降至最低水平.5.3.3 手术室或其他科室发生医院感染风险时,须认真分析原因并做好感染限制举措, 同时及时报告院感治理负责部门.院感治理负责部门接到报告后及时赶到现场 与科室人员共同查找原因,确认医院感染风险工程,采取预防限制举措,呈报 医院感染委员会进行审批.5.3.4 举措实施过程中,院感治理负责部门不定期进行督导,并将跟进督导结果反应给科室及分管领导.5.3.5 科室制定风险治理举措后,需要明确治理责任人,对举

4、措的落实情况进行自查, 并填写评估表.本评估表一式2份,一份交感染治理负责部门,一份科室留存6 .相关文件：6.1 ?医院感染治理方法?7 .流程：无8 .使用表单：8.1 手术室感染限制风险评估表感控科编写者:李向莉审核者:审批者:手术室感染限制风险评估表、风险评估：风险因素风险性评估评 价 积 分如果风险发生,做好准备程度评估准 备 积 分风险优先系数(RPN(评价积分X 准备积分)风险发生的可能性X风险发生的严重性预防限制举措X执行程度高中低无高中低无好差好差32103210123123人员着装、人员治理支外科洗手流程空气洁净、区域间门关闭无菌物品运送、存放手术间物品清洁无国技术操作手术器械清洗消毒灭菌质量手术器械处置一次性无菌物品的治理手术间温度、湿度保温举措支手卫生标准预防、个人防护用品职业暴露支空气环境监测消库隔离举措环境、物体表向清洁医疗废物治理备注：凡风险等级到达中、高风险水平(18 9),应制定高风险限制方案目标.带号的工程必须评估,其余工程视科室具体情况进行评估.2、降低危