诊疗常规汇总文档

1、第十四节免疫性血小板减少性紫瘢（ITP）诊疗规范【概述】免疫性血小板减少性紫瘢（Idiopathic Thrombocytopenic Purpura, ITP）是一 种自身免疫性疾病。该病的发生主要是由于患者体内的自身抗体与血小板抗原结 合,导致血小板被网状内皮系统（主要是脾脏）破坏 ，出现持续性血小板减少。目 前ITP的诊断仍只是排除性诊断，尚无临床或实验室明确的诊断指标。【诊断】一、病史与体检：注意出血的类型、严重程度、范围和时间；注意是否存在 用药史（肝素、奎宁）、HIV感染、自身免疫性系统疾病等。注意排除可能引起 血小板减少的其他情况，如严重的感染、近期输血史、血栓性血小板减少性紫瘢

2、、 与先天性血小板减少有关的骨骼或其它组织器官的异常、淋巴系统增殖性疾病、 脾亢等。二、实验室检查（一）血常规+手工分类：血小板计数降低，镜检涂片血小板分布少见或罕见；（二）凝血象检查：PT、APTT、Fbg正常，偶有FDP轻度升高，3P阴性；（三）Coomb's试验：阴性；（四）血浆游离血红蛋白：阴性；（五）ANA+ANA抗体谱、抗磷脂抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体（ ANCA） 阴性；（六）EBV、CMV、肝炎病毒、TORCH全套、HIV阴性；（七）血小板抗体（PAIg、PAC3）阳性三、诊断标准（参照2012年国内专家共识）（一）多次实验室检查血小板计数减少；（二）脾不月中大或仅轻度

3、月中大；（三）骨髓检查巨核细胞数增多或正常，有成熟障碍；1 .以下五项中应具其中一项：（1）强的松治疗有效；（2）切脾治疗有效；（3） PAIg增多；（4） PAC3增多；（5）血小板寿命缩短;2. 排除继发性血小板减少症；四、分期与分型（一）新诊断的ITP:诊断后3个月以内；（二）持续状态ITP:诊断后3个月到12个月；（三） 慢性ITP:血小板减少持续超过12个月（四）难治性ITP:满足以下三个条件：1.脾切除后无效或者复发；2.需要（包括，但不限于小剂量肾上腺皮质激素）治疗以降低出血的危险；3. 除外其他引起血小板减少症的原因。（五） 重症ITP:血小板计数10X109/L,有3处以上出

4、血【 治疗 】一、原则（一）勿需治疗：PLT计数持续维持在30-50 M09/L以上、并且无明显出血倾向者（除非有特殊情况如分娩、手术），仅观察和随访；（二）需要治疗指征：血小板数20-30 1 09/L,或50 109/L伴有粘膜出血（或出血危险如高血压、消化性溃疡等）（三）勿需住院：血小板计数20X109/L o（四）需要住院指征：血小板数20 109/L,伴粘膜出血，或有严重出血。（五）输注血小板指征：血小板计数20X109/L,伴有粘膜出血或严重出血。二、急症治疗：指征：PLT20X 109/L,伴严重、广泛出血；可疑或明确颅内出血；近期手术或分娩者。（一）血小板输注：补充1-2个治疗

5、量，维持PLT2（X 109/L以上，必要时重复输注 ;（二）静脉输注丙种球蛋白：0.4/Kg.d 4-5d;（三）大剂量地塞米松 40mg/dWd。三、药物（1） 糖皮质激素作为首选治疗：可短疗程大剂量给药，如地塞米松40mg/d 4d,无效者可在半个月后重复1次。也可给予强的松，从1mg/kg. d开始，分次或顿服，稳定后快速减量至最小维持剂量（ 15mg/d） 。治疗 4 周无反应为 激素治疗无效，应迅速减停。需注意乙肝病毒携带者的抗病毒治疗。（2） 二线治疗：脾切除手术，或达那唑，或免疫抑制剂环磷酰胺、环孢素、长春新碱（VCR）等。（三）试验性治疗：适于慢性难治性ITP,可视情给予抗C

6、D20单抗、TPO 等治疗。四、疗效标准（1） 显效：血小板计数恢复正常，无出血症状，持续3 个月以上。维持2年以上无复发者为基本治愈；（2） 良效：血小板计数升至50X 109/L或较原水平上升30X 109/L以上，无或基本无出血症状，持续2 个月以上；（3） 进步：血小板计数有所上升，出血症状改善，持续2 周以上；（4） 无效：血小板计数及出血症状无改善或恶化。【参考文献】1. 2011 Clinical Practice Guideline on the Evaluation and Management of Immune Thrombocytopenia （ITP）2. 成人原发免

7、疫性血小板减少症诊断与治疗中国专家共识，中华血液学杂志2012， 33（ 11） : 975-977长嘱 ：1）一般常规医嘱：按血液内科一般护理常规一级护理留伴一人软食碳酸氢钠片1.0 加温水漱口tid2）怀疑合并感染者处理：有明确感染灶时采用抗生素治疗，因考虑抗生素使用权限，使用前请示上级医生。短嘱 ：血常规 +分类+网织红细胞尿常规粪常规生化全套凝血四项、3P +FDP；血小板抗体（PAIgG,PAC3）血浆游离血红蛋白（有贫血者）Coomb's试验（有贫血者）ANA+ANA 抗体谱、抗磷脂抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA） ；EBV、 CMV-DNA乙肝病毒 -DNATORC

8、H 全套；肿瘤标志物血型鉴定，血交叉骨髓常规、骨髓活检、骨髓染色体ECG胸片或肺部CT全腹彩超书面病重通知必要的书面文件签字（骨穿、输血、乙肝检查、激素治疗、抗乙肝病毒治疗同意书）（杨凤娥黄美娟）第十五节血栓性血小板减少性紫癜诊疗规范【概述】血栓性血小板减少性紫瘢（TTP）是一种临床急重症，以广泛微血管血栓形成和血小板减少为病理特征。典型的临床表现为微血管病性溶血性贫血、血小板减少、神经精神异常、发热及肾脏损害。本病发病急骤，病情凶险，如不及时治疗则病死率可达90%。近年来随着血浆置换疗法的临床应用，TTP 急性发作期治疗效果虽有明显改观，但仍然是临床上的急重症，并存在易反复发作等问题。【诊断

9、】3. 临床表现（1） 出血：以皮肤、粘膜为主，严重者可出现内脏或颅内出血；（2） 贫血：多为轻到中度贫血，可伴有黄疸，反复发作者可有脾肿大；（3） 神经精神症状：发作性、多变性，意识紊乱、头痛、失语、惊厥、谵妄、偏瘫、视力障碍、局灶性感觉或运动障碍；（4） 肾脏损害：蛋白尿、血尿、管型尿、甚至少尿、无尿；（5） 发热；4. 实验室检查（1） 血常规：不同程度贫血，网织红细胞计数增高，血小板计数降低，可见异形红细胞及碎片（>1%） ；（2） 尿常规：尿胆原升高，蛋白阳性；（3） 生化检查：间接胆红素升高，乳酸脱氢酶明显升高，尿素氮、肌酐不同程度升高，肌钙蛋白T 水平升高见于心肌受损；（4

10、） 凝血象检查：PT、APTT、Fbg正常，偶有FDP轻度升高，3P阴性;（5） 血浆游离血红蛋白：升高；（6） Coomb's试验：阴性；（7） ANA+ANA 抗体谱、 抗磷脂抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体（ ANCA） ；（8） EBV、CMV、肝炎病毒、TORCH全套；（9） 肿瘤标志物（十）ADAMTS13 活性检查（可选）：遗传性和特发性TTP 多有缺乏<5%） ，继发性者活性可正常；（十一）ADAMTS13 抑制物检查（可选）5. 诊断标准（1） 临床表现，如有微血管病性溶血性贫血、血小板减少“二联征”就应高度怀疑此病；（2） 实验室检查：Coomb's试验阴性

11、的微血管病性溶贫，红细胞碎片增多，血小板减少，凝血象正常；（3） 排除DIC、Even's综合征、HELLP综合征、子痫、HUS等【治疗】1、 原则：一旦怀疑本病，不论轻重，都应尽快开始治疗。首选血浆置换， 其次可选新鲜冰冻血浆和药物治疗。除非出现危及生命的严重出血，否则不输血小板。2、 治疗方案：（1） 血浆置换（PEx） ：为首选治疗。采用新鲜血浆或新鲜冰冻血浆，置换量为每次2000ml （或为40-60ml/kg）,每天1次，直至症状缓解、Plt及LDH恢复正常，以后可逐渐延长置换间隔。（2） 血浆输注：对暂时无条件行血浆置换或遗传性TTP 患者，可输注新鲜血浆或新鲜冰冻血浆，推

12、荐量为20-40ml/kg.d, 注意液体量平衡；（3） 免疫抑制治疗：发作期辅助使用甲泼尼龙200mg/d 或地塞米松10-15mg/d,静脉输注3-5天后，过渡到泼尼松1mg/kg.d,病情缓解后减量至停用；（4） 贫血症状严重者可以输注洗涤红细胞；（5） 抗血小板药物：病情稳定后可选用潘生丁和（或）阿司匹林，以减少复发；（6） 复发（完全缓解30天后再发生TTP临床表现）或难治（PEx治疗1周后血小板没有回升或上升后又下降）的特发性TTP 的治疗：B、 增加置换强度至每天2 次，症状一改善，血小板一上升就可以改为一天一次；C、 甲强龙 1g/d 共 3 天；D、 环磷酰胺600mg/d,

13、每周一次；E、利妥昔单抗：375mg/m2,每周一次，缓慢静滴，共4次;F、 静脉用丙种球蛋白三、 恢复后的管理（1） 血小板恢复正常2 天后可停血浆置换，继续使用激素（强的松1mg/kg.d） ，每周评估2 次共 2周。 血小板仍正常的可拔除PE 导管，迅速撤停强的松。此后密切监测几个月。（2） 若停血浆置换后症状再发或血小板又下降，首先要排除PE 用的导管相关的感染参考文献：1. Guidelines on the diagnosis and management of thrombotic thrombocytopenic purpura and other thrombotic mic

14、roangiopathies, British Journal of Haematology， 20122. How I treat patients with thrombotic thrombocytopenic purpura: 2010. blood， 2010， 116: 4060-40693. 血栓性血小板减少性紫癜诊断与治疗中国专家共识（2012 年版） 。中华血液学杂志2012， vol33（ 11） ， 983-984长嘱 ：1）一般常规医嘱：按血液内科一般护理常规一级护理留伴一人普食（糖尿病病人：糖尿病饮食，高血压病人：低盐饮食，严重肾功能不全者：优质低蛋白饮食）碳酸氢钠片

15、1.0 加温水漱口tid2）怀疑合并感染者处理：有明确感染灶时采用静脉抗生素治疗（呼吸道感染可考虑使用二代或者三代头孢、消化道感染可考虑使用喹诺酮或者三代头孢），因考虑抗生素使用权限，使用前请示上级医生。短嘱：1）常规检查血常规+分类+网织红细胞尿常规粪常规生化全套肌钙蛋白T （怀疑心肌受损者）凝血四项、3P +FDP；血浆游离血红蛋白Coomb's 试验ANA+ANA 抗体谱、抗磷脂抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA ） ；EBV、 CMV-DNA 、肝炎病毒、TORCH 全套；肿瘤标志物血型鉴定，血交叉骨髓常规+NAP、骨髓活检、骨髓染色体ECG胸片或肺部CT全腹彩超书面病重通知

16、必要的书面文件签字（骨穿、输血、血浆置换同意书）血浆置换医嘱组套（上级医师指导）2）合并发热或怀疑合并感染者：需完善病原学培养，如痰、中段尿、粪便、血液、局部分泌物等标本培养（细菌+药敏、真菌+分型）、病毒、寄生虫（流行性出血热抗体、恙虫病抗体、钩端螺旋体抗体送省CDC）、抗结核抗体、PPD试验、降钙素原检测。黄美娟 陈元仲）9 / 189第三十二节噬血细胞综合征（HPS）诊疗规范【 概述 】噬血细胞综合征（hemophagocytic symdrome,HPS）又称为噬血细胞性淋巴组织细胞增生症（hemophagocytic lymphohistocytosis,HLH ） ,是一种多器官、

17、多系统受累，并进行性加重伴免疫功能紊乱的巨噬细胞增生性疾病，代表一组病原不同的疾病，其主要特征是发热、肝脾肿大和全血细胞减少。本综合征分为两大类，一类为原发性或遗传性，另一类为继发性，后者常由感染及肿瘤所致。原发性噬血细胞综合征由于基因异常导致NK细胞和细胞毒杀伤细胞（CTL）的细胞毒功能缺陷，无法清除抗原刺激增生的淋巴细胞并保持免疫应答自限性，从而使机体的免疫应答失控而导致HLH 发生。继发性噬血细胞综合征的具体发病机制尚不清楚，推测可能是体内某种因素启动了免疫系统活化机制所导致的一种反应性疾病。巨噬细胞被活化的T 淋巴细胞刺激后功能失控，分泌过量的细胞因子，导致所谓“细胞因子风暴”，使 T

18、 淋巴细胞和巨噬细胞本身都处于失控的活化状态， 这种恶性循环所致的异常免疫活动对正常组织和细胞进行攻击，临床就出现HLH 的系列表现。【 诊断 】一、诊断要点（一）临床表现一般认为在2 岁前发病者多提示为家族性HLH ， 8 岁后发病者，多考虑为继发性HLH。在28岁之间发病者，则要根据临床表现和实验室检查来进一步明确。成年发病亦不能排除家族性HLH 。本病起病急骤，进展迅速，常表现为持续性高热、肝脾肿大、全血细胞减少、出凝血异常，亦可出现中枢神经系统异常。（二）实验室检查1 . 血常规检查：全血细胞减少，并进行性加重。2 .生化指标：肝功能、血脂异常3 .凝血指标：PT、APTT延长、纤维蛋

19、白原降低。4 .血清铁蛋白、sCD25(sIL-2R)水平升高，NK细胞活性降低。5 .组组织学检查(1)骨髓穿刺+活检：先后多次穿刺有助于发现吞噬现象。吞噬细胞主要 吞噬红细胞，也可吞噬血小板及有核细胞。恶性月中瘤患者骨髓中可以见到相应的 月中瘤细胞。骨髓病理通过免疫组化等方法可能有助于明确诊断，特别是月中瘤相关 的噬血细胞综合征。常规进行染色体核型分析。怀疑淋巴瘤尚应进行 TCR, IgH 免疫重排检查。考虑感染性疾病可行骨髓培养致病菌。(2)根据病情进行淋巴结活检、皮肤活检、腰椎穿刺等6 .流式细胞术检查T细胞亚群，包括CD3、CD4、CD8及NK细胞比例。7 .自身抗体和风湿抗体检测8

20、 .筛查感染性病原学检查：血、尿、粪、拭子、体腔液等培养、骨髓培养、 真菌培养、结核检查，甲、乙、丙、丁、戊肝炎检测，支原体抗体、风疹、巨细 胞、柯萨奇、合胞、乳头状、EB及HIV等病毒检测，同时检测肺吸虫、血吸虫、 包囊虫、流行性出血热、钩端螺旋体、弓形体及疟原虫。9 .月中瘤标志物检查10 . C-反应蛋白、降钙素原、G试验、GM试验有助于鉴别感染性疾病11 .影像学检查：包括浅表淋巴结B超、胸腹部CT等，必要时可行PET-CT 检查，有助于发现噬血细胞综合征的病因。12 .有条件时行造血调控因子检测，如IFN-r、TNF-a、IL-2等。13 .原发性HLH异常基因检测(可以外送检查):

21、分子诊断包括编码穿孔素的 基因突变、基因 UNC13D突变 STX11、RAB27a基因突变。二、噬血细胞综合征的分类分类疾病原发HLH免疫缺陷综合征相关 HLHChediak Higashi综合征(CHS) Griscelli综合征(GS)11 / 1811X性联淋巴增生综合征（XLP）继发性HLH# / 1813病毒感染相关HLH其它感染相关HLH恶性月中瘤相关HLH 自身免疫性疾病 获得性免疫缺陷疾病 代谢性疾病疱疹病毒（EBV、CMV、HHV-6、HHV-8、VZV 和 HSV）、 HIV、细小病 毒、腺病毒和肝炎病毒细菌、真菌感染、结核感染和立克次体 等主要为T细胞淋巴瘤RA、成人S

22、till病等器官、造血干细胞移植后赖氨酸尿性蛋白耐受不良HHV : human herpes virus, VZV: varicella zoster virus, HSV: herpes simplex virus三、噬血细胞综合征的诊断（国际组织细胞学会HLH-2004诊断标准）（一）符合下列两条之一即可诊断 HLH1 .分子生物学的诊断符合HLH（1）穿孔素基因突变（FHL二型）（2） UNC13D基因突变（FHL三型）（3） STX11基因突变（FHL四型）（4） STXBP2（又称Munc18-2）基因突变（FHL五型）2.临床及实验室标准（符合下列8条中的5条标准）（1）发热（2）

23、脾大（3）血细胞减少2系：血红蛋白 90g/L粒细胞 1 x 109/LPLT 100 X 109/L(4)空腹甘油三酯3mmol/L和(或)纤维蛋白原0 1.5g/L(5)骨髓检查、脾脏和淋巴结活检中发现噬血现象，但无恶性月中瘤克隆者(6)铁蛋白500ug/L sCD25(sIL-2R)12400U/ml(8) NK细胞活性减低或缺如(二)以下病理学、免疫学和生化检查有助于诊断和判断HLH活动度(1)巨噬细胞活化状态：噬血现象、组织细胞表面 CD163和血清可溶性CD163、血清铁蛋白和细胞因子浓度(2) T细胞活化：血清细胞因子浓度和铁蛋白水平(3) NK细胞脱颗粒试验。【治疗】一、噬血细

24、胞综合征的治疗(一)原发性噬血细胞综合征的治疗(HLH04方案)HLH04方案的治疗流程：确 诊续疗至细移 继治直干胞植HLH04方案(前8周诱导治疗)时间第1周第2周第3周第4周第5周第6周第7周第8周DEX10mg/m2,Qd5mg/m2,Qd2.5mg/m2,Qd1.25mg/ m2,Qd减量至停用VP16150 mg/m2,2 次/周150 mg/m2,1 次/周CsA6mg/kg - d,目标血药浓度 200ug/LMTX1次/周1次/周1次/周1次/周MTX为鞘内注射，仅在中枢神经系统症状或脑脊液检查异常时进行。第 9-40周 维持治疗：VP16 150 mg/m2 ,每两周一次；

25、DEX 10mg/m2x 3大，每两周一次； CsA目标血药浓度200ug/L(二)继发性噬血细胞综合征的治疗1 .针对病因治疗，如抗病毒，抗月中瘤治疗2 . 一旦HLH的恶性循环已经启动，疾病可能脱离原发病因而继续进展，因 此对于原发病治疗后病情缓解不显著者，应该同时应用HLH04方案进行治疗。(1) HLH04方案联合大剂量静脉丙种球蛋白治疗病毒相关HLH(2)月中瘤相关性HLH的治疗视病情而定。若尚未治疗月中瘤就发生HLH,应针对月中瘤治疗同时治疗可能存在的感染；如在治疗月中瘤的同时出现H LH,且与染有关，应停止化疗，联合应用糖皮质激素、VP-16及抗感染药物可能有效。对于急进性月中瘤

26、相关 HLH,可采用HLH-2004方案治疗，病情稳定后再考虑化 疗和造血干细胞移植。(3)抗细胞因子的单克隆抗体抗CD25抗体，即抗IL-2受体的人源化单抗一-达利珠单抗 (daclizumab)抗TNF a单抗，即英夫利昔单抗(infliximab )其降低TNF a水平后可 以快速缓解症状。英夫利昔单抗用于治疗全身性类风湿治疗后激发的HLH o(4)其它免疫治疗ATG+糖皮质激素+CsA治疗FHL氟达拉滨CHOP 方案治疗 症状严重、病情进展迅速的HLH 患者（三）难治性及复发的HLH 的挽救治疗方案目前还无定论。大剂量的静脉丙种球蛋白、血浆置换、大剂量激素、抗抗血小板因子田、抗抗月中瘤

27、坏死因子单克隆抗体（infliximab）、抗CD20 单 克 隆 抗 体 （ 利 妥 昔 单 克 隆 抗 体 ， 美 罗 华 ） 、 抗 CD52 单 克 隆 抗 体 （alemtuzumab,Campath）抗 CD25单克隆抗体（达昔单克隆抗体、denileukindiftitox ）等都用于挽救治疗。二、临床疗效评价标准（2010 年中国 HLH 诊疗方案）（一）化疗有效（分别于化疗后2w、 4w 判断，决定是否继续化疗或更换治疗方案）1. 体温正常2. 脾脏缩小3. Plt >100*109/L4. Fib 正常5. Fer 下降 >25%（二）完全缓解1. 体温正常2. 无脾脏肿大（部分病人可轻度肿大）3. 无血细胞减少（Plt >100*109/LHb> 90g/L, ANC >0.5*109儿4. TG<3mmol/L5. Fer< 500ug/L6. 脑脊液正常（针对初诊时脑脊液阳性的病例）7. 可溶性 CD25 下降（有检测条件者）（三）疾病活动未达到上述完全缓解标准者（四）疾病反复CR 后又出现以下8 条中 3 条以上者1. 发热# / 18152. 脾肿大3. Plt<100*109/L4. TG> 3mmol/L5. Fib < 1.5g/L6. 出现嗜血现象7. 可溶性