肝癌、胆囊癌、胰腺癌的影像学诊断与鉴别诊断

1、.肝癌、胆囊癌、胰腺癌的影像学诊断与鉴别诊断张晓鹏北京大学临床肿瘤学院北京肿瘤医院射科（100036）近年来，随着US、CT、MRI、DSA等影像诊断技术的进步，特别是螺旋CT、多层CT和超高速MR的出现，使影像诊断学得到不断地更新与发展。在临床工作中，肝癌、胆囊癌、胰腺癌的影像学诊断与鉴别诊断已成为很重要的课题。一、肝癌的诊断与鉴别诊断肝癌病理上大致分为巨块型、结节型、弥漫型。肝癌与肝硬化关系极为密切。CT平扫大多数为球形稍低密度灶，较大癌灶常发生出血、坏死和囊变而致密度不均，中心部密度更低；多数病变境界模糊，但小肝癌、结节型和有包膜的肝癌则境界清楚；少数肝癌可伴有钙化。增强扫描：多数肝癌境

2、界由模糊变为清楚，癌块内可出现致密小结节或分隔，呈不均匀强化，强化持续时间短，表现为快进快出的特点；有些较小的低密度灶，在注射造影剂后变为等密度，延迟扫描又迅速变为低密度灶；门脉不显影或腔内有充盈缺损，提示门静脉闭塞或瘤栓；主动脉与门静脉同时显影提示肝动脉门静脉瘘。纤维板层型肝癌好发于青年人，通常无肝炎或肝硬化背景。肿块多较大，有较厚的包膜及较多的分隔，中心可见呈放射状低密度区，病灶内钙化较常见，呈点状。MRI在T1图像上表现为稍低信号肿块，T2图像为稍高信号。在T1图像上，肿瘤中心见有稍高信号或信号更低些，前者表明肿瘤中心出血或脂肪变性，后者代表液化坏死。肿瘤在T2图像上虽表现为高信号，但在

3、重T2图像上信号则迅速下降。血管受侵和假包膜的显示是诊断的可靠征象，假包膜为环绕肿瘤周围窄的低信号圈，为肿瘤周围被挤压的纤维组织和肝细胞构成。静脉内瘤栓表现为血管腔内持续存在的信号。鉴别诊断：1肝硬化再生结节肝硬化的再生结节在病理学上有以下特点：（1）发生于肝硬化的基础理论上，呈膨胀性生长的肝细胞性结节，（2）与周围肝组织存在一层很薄的纤维性包膜，（3）依组织学异型性的不同，可表现为内部结构均匀和不均匀两类，（4）包绕隔林森氏鞘，（5）可有铁质沉着，（6）内含Kupffer细胞，（7）有报道可伴有明显脂肪沉积。根据上述病理学改变，影像学上有下述特点：（1）由于结节包绕隔氏鞘，CTAP时可见结节

4、内的门脉血流，（2）铁沉积在MRI的T2像上表现为低信号，（3）内含Kupffer细胞，可特异性摄取亲网状内皮系统靶向造影剂。由于再生结节发生于肝硬化的基础上，CT平扫和增强表现为低密度结节，MRI表现为T1高信号，其影像学表现与肝癌很相似。CT平扫、MRI T1像与肝癌很难鉴别。当有铁质沉着时MRI的T2像表现为低信号，CT和MRI增强扫描的动脉期，没有肝癌的早期动脉供血表现。诊断：（1）CO2-US、CTA、CTAP显示病灶内有门脉血流，缺少动脉血流，（2）网状内皮系造影剂的开发与应用，（3）穿剌活检。2.海绵状血管瘤CT平扫血管瘤表现为低于正常肝组织密度的病灶，增强CT表现为密度高于正常

5、肝组织的高密度灶，与纤维成分较多的肿瘤类似。肿瘤增大后，强化填充的速度较缓慢，而仅表现为边缘的强化时，与末梢型胆管细胞癌或转移性肝癌类似。MRI表现为T2像高信号时，需与囊性肿瘤（囊腺瘤/囊腺癌）和粘液癌鉴别。采用动态CTMRI，快速注射造影剂，早期出现边缘强化，随时间延长强化区逐渐向中心扩展，如果不伴有内部的血栓形成或变性，最后可形成病灶全部的均匀强化。当血管瘤伴有纤维化变性等情况时，在CT或MRI增强的平衡期可表现为不均匀的强化，有必要采用动态扫描与末梢型胆管细胞癌或转移性肝癌鉴别。3肝细胞腺瘤又名肝腺瘤，有报道该肿瘤与口服避孕药和合成激素、妊娠、糖原沉积症等有关。由单一的细胞成分组成，不

6、包绕Gllinson鞘，有少量Kupffer细胞。被膜较薄常显示不清，病灶境界清楚，常伴有内部的出血、坏死。需要与本病鉴别的疾病有两类，恶性肿瘤：多血供的肝癌和多血供的转移瘤，非癌性疾患：FNH和血管肌肉脂肪瘤等。定性诊断有赖于穿剌活检，尽管细胞学诊断可区别本病与典型的肝癌，但对于临界性病变的鉴别仍存在一定困难，此时需综合临床资料和影像学所见进行判断。4血管肌肉脂肪瘤由血管、平滑肌、脂肪等成分组成。CT平扫呈低密度影，可见间隔及小血管影，增强后有强化，CT值取决于病灶内的脂肪含量，由于脂肪具有短T1和长T2信号，肿瘤可在T1和T2加权图像均表现为高信号，但信号强度欠均匀。活检采用免疫组化染色（

7、抗平滑肌抗体）可确定诊断。5细菌性肝脓肿肝脓肿与伴有中心坏死灶的肿瘤在诊断上应注意鉴别，如转移性肝癌和胆管细胞癌。临床表现对于诊断有重要意义。穿剌可作为诊断和治疗的手段，但必须除外囊腺瘤和囊腺癌，以避免引起腹膜种植的危险。当病变出现液化时，表现为多房性，短期内形态变化迅速是其重要的特点。CT增强扫描可见中心无强化的液化坏死区由于周围肝组织的炎性浸润，形成边缘强化带。病灶内部可出现气体影。6前肠性肝囊肿发生于残留的胚胎期前肠绒毛上皮，类似支气管囊肿。为单房性境界清楚的囊肿，内覆绒毛立方或柱状上皮，发生于肝左叶内侧段。因囊液成分的不同，CT平扫多表现为等密度，也可见高密度或低密度，增强后表现为低密

8、度。MRI平扫T1像可呈高信号影。 诊断要点是发生部位和T2像明显的高信号，无增强效果。7肉芽肿与炎性假瘤依病期不同影像表现各异，较新鲜的病灶血供较丰富，陈旧性病灶为少血供，前者应注意与肝癌，后者与肝转移癌和胆管细胞癌鉴别。增强CT动脉期病灶无早期强化，静脉期和延迟期病灶出现强化，可表现为周边的环状强化、中央核心强化，伴有粗细不均的纤维分隔。8局灶性结节增生（FNH）本病在病理学上有以下特点：（1）境界清楚，无被膜，（2）不伴有出血坏死变性改变，（3）典型者可见病灶内的细胆管增生，含有异常肌性血管（动脉），内有呈放射状延伸，含纤维性成分的星芒状瘢痕，（4）瘢痕区外的细胞无异型性，（5）内部存在

9、Kupffer细胞。影像学上表现为膨胀性生长的实质性占位肿块，多血供，中央有大的星芒状瘢痕结构为特征性表现。采用亲网状内皮系造影剂的MRI，显示病灶内存在Kupffer细胞，有助于鉴别诊断。血管造影、CTA、动态CT可显示病灶的多血供表现。9局限性脂肪浸润CT增强扫描可见低密度区内的正常血管分布。MRI采用脂肪抑制、梯度回波、相位反转法，使用亲网状内皮系造影剂也有助鉴别。10肝岛为脂肪肝时残留的岛状正常肝组织，CT平扫表现为低密度背景下的结节灶。MRI可赤示其为正常肝组织的信号。增强CT显示其内存在门脉结构。11静脉回流异常当通常应回流到门脉的血管直接回流到肝脏时，可在影像上出现类似占位的表现

10、，多见于胆囊周围（胆囊静脉）、S4后部（胃静脉）、镰状韧带附着部、尾状叶，形态可为楔形或类圆形。增强扫描时，回流异常的部位较门静脉更时出现强化，易被误为早期动脉供血，通过连续层面的观察，可显示回流的静脉。MRI T1像表现为高信号。CTAP显示其不接受肠系膜上静脉供血。12动脉门脉短路好发于肝被膜下。CT/MRI表现为动脉期的楔状早期强化，其内可见门脉分支。当强化灶呈类圆形时与小肝癌鉴别存在一定难度。二、胆囊癌的诊断与鉴别诊断胆囊癌在影像上大体表现为四种类型：胆囊壁增厚型、腔内结节型、团块型和胆囊颈型。胆囊增厚可分为局限型和弥漫型，局限型主要表现为胆囊壁不规则或偏心增厚，内缘凹凸不平，弥漫型主

11、要表现为大部或全部胆囊壁不规则增厚。腔内结节型表现为自胆囊壁上的结节或肿块突入腔内，增强后结节明显强化。团块型实际上是腔内结节型的进一步发展，是乳状状生长的晚期胆囊癌表现，胆囊窝被不规则软组织肿块所占据，几乎都有邻近肝实质的侵犯及其他邻近器官浸润粘连。胆囊颈型较为少见，当肿块较小时就出现胆囊颈阻塞增大，与胆囊颈结石嵌顿、淋巴结转移压迫胆囊颈管、原发性胆管癌等的表现很相似。鉴别诊断：1 慢性胆囊炎胆囊癌较多合并慢性胆囊炎，慢性胆囊炎不仅在影像表现上与癌有相似之处，而且易于合并微小癌，特别在萎缩的胆囊壁发生钙化形成磁胆囊的基础上，有1020%合并胆囊癌，应引起重视。检查应首选US，如US不能获得满

12、意结果时，可行CT和MRI检查。壁增厚型的浸润癌与慢性胆囊炎有时鉴别较为困难。当全周性增厚的胆囊壁的厚度相对较薄时（平均5mm左右），并且呈均匀强化时，可考虑为慢性胆囊炎。当胆囊壁明显增厚，并且可见部分不规则的隆起时，如隆起部增强时有强化，应考虑胆囊癌的可能。当胆囊明显钙化， US和CT对壁内结构显示不充分时，MRI可发挥较大作用。2黄色肉芽肿性胆囊炎黄色肉芽肿性胆囊炎（XGC）为亚急性胆囊炎的一种特殊类型。本病都有合并胆囊或胆总管的嵌顿结石，由于胆汁向胆囊壁内的逆流，胆囊壁内产生褐色黄白色的肉芽肿改变。本病在影像上表现为明显的胆囊壁增厚，而且多为不规则增厚，增强时不均匀强化，胆囊与肝脏、十二

13、指肠境界不清，胆囊窝可见不均匀的强化和增大的淋巴结，炎性反应明显时，可出现与周围组织的粘连，易被误认为癌浸润。既往（16个月）有结石嵌顿引起的胆囊炎发作史，对于诊断有重要意义。CT增厚的胆囊壁内出现低密度区是本病的特征。3胆囊息肉胆囊息肉有胆固醇性、增生性、肉芽肿性、腺瘤性、炎性息肉等，其中最常见的是胆固醇性息肉（约80%）对于息肉的诊断，US最有价值，近年来EUS的应用，使得诊断的准确性得到进一步提高。CT与MRI在这一领域的应用尚有待进一步研究，就用胆系造影剂可提高CT对息肉的检出率，螺旋薄层扫描后三维重建也显示出令人鼓舞的结果。胆囊MRI通过多角度成像，可对息肉与胆囊壁的关系进行评价。息

14、肉主要应与隆起型胆囊癌进行鉴别。胆囊隆起性病变的大小与癌的关系较为密切，随直径增大癌的机率增加，一般把超大型过1cm或1.5cm作为癌的指标。另一个有价值的征象是隆起基底部的形态，有蒂的p型多为良性或为早期癌，广基的s型几乎都是癌，而且，基底部越宽，恶性的可能性越大，浸润深度越深。4胆囊腺肌瘤病病理改变主要为胆囊上皮向肌层内增生，或增生的增生的肌层将上皮层向内卷入，在胆囊壁内形成小憩室样突出或窦道状内腔，即所谓的Rokitansky-Aschoff sinus(RAS)。肌层的增生引起胆囊壁的肥厚，根据增生的形态可分成弥漫型、节段型和局限型。弥漫型表现为胆囊壁全体增厚，节段型表现为增厚的胆囊壁

15、在中部形成切迹，胆囊成葫芦状或砂钟状。局限型为伴有中内央凹陷的广基性隆起。US显示胆囊壁增厚、囊状扩张的RAS和RAS内的小结石为特征性改变。平扫CT可显示壁内的小结石影，增强扫描可见增厚的胆囊壁内有小的囊状低密度。5血管瘤胆囊壁内的广基性隆起病变，向腔内突出，增强后呈明显的均匀强化。三、胰腺癌的诊断与鉴别诊断胰腺癌CT表现为胰腺的局限或弥漫性增大，形态不规则。平扫时多呈等密度或低密度肿块，增强后大多表现为相对低密度有不均匀强化，周边较中心明显，肿块有坏死时为更低无强化区，胰周脂肪间隙可模糊或消失，胰周大血管可被肿块包绕血管结构消失，腹腔动脉和肠系膜上动静脉可有增粗。胰管增宽，累及胆总管时可出

16、现胆总管的扩张。MRI的T1像局部肿块为低信号，T2像为略高信号，增强后正常胰腺强化明显，而癌组织不强化。MRI在显示血管受侵、胰周浸润及淋巴结转移上有较大优势。MRCP可较好地显示胰管、胆管的扩张与梗阻。鉴别诊断：1肿块型胰腺炎为慢性胰腺炎的特殊类型，影像学上表现为边缘不清的肿块，可伴有胰管和胆总管的扩张。本病影像上的特殊表现是Penetrating duct sign，即贯穿肿瘤内部的主胰管影，这在US、ERCP和MRCP上都可获得显示。动态CT增强肿块的早期强化较胰腺癌明显是鉴别的关键，胰腺内发现小的钙化对于诊断也有意义。2 局限性脂肪浸润胰腺在胚胎发生分为腹侧胰（胰钩部和胰头的背侧）与

17、背侧胰（胰头的腹侧和胰体尾部），两者在血供、内外分泌细胞的密度和大小、脂肪和结缔组织的分布等方面都有所不同，由于这些因素在不均匀的脂肪浸润时，可出现类似肿瘤样的表现。脂肪浸润在CT上表现为低密度区，广泛的脂肪浸润可使残存的正常胰腺类似肿块（假肿瘤）。在诊断上，应考虑到年龄、肥胖因素的密切关系，同时与糖尿病、激素等也有关。本病在影像上胰的边缘和周围血管正常。脂肪浸润的范围与前述腹侧、背侧胰的分布范围相一致。3胰管融合不全、正常变异胰管融合不全常伴有胰头部的增大，平扫时类似肿块形态，增强后该部与正常胰腺同步强化，胰头部的分叶，在胃十二指肠或胰十二指肠动脉的部位可见切迹是其特征性表现。MRCP和ER

18、CP可明确胰管融合不全。4自身免疫性胰腺炎自身免疫性疾病和胶原病（如SLE，SS）时可累及胰腺，此外胰管狭窄型慢性胰腺炎作为单独的自身免疫性疾病也已引起重视。一般有球蛋白的升高、自身抗体的存在，对激素治疗敏感。4Ormonds 病是腹膜后纤维化累及胰腺的表现，胰腺实质形成境界不清的肿块，由于纤维较明显，增强扫描显示胰腺强化减弱，周围血管也可被包绕。加大扫描范围可见纤维化的范围向下延伸，同时可见双侧输尿管被包绕进纤维团块内。本病对激素治疗有效。5恶性淋巴瘤CT平扫显示胰腺增大，伴有胰周淋巴结的肿大，病变较大，沿胰腺长轴生长，呈境界不清的低密度或等密度肿块，密度相对较为均匀。增强后多不强化，肿瘤内

19、部可见血管穿过是淋巴瘤的特点，胰管、血管较少受累，胰周淋巴结与胰腺癌相比，数量较多且较大。7副脾副脾偶而异位于胰尾部，形成异位脾，增强时有明显强化，易于与胰岛细胞瘤相混淆，注意其与脾脏同等密度、信号和同步强化的特点，可作出明确诊断 重视腹痛、消瘦、黄疸患者的临床表现,对胆囊壁不规则增厚、胆囊腔内广基的软组织肿块影像学特点及术中判断胆囊壁不规则增厚、质稍硬者,应作常规冰冻病理检查,这是提高胆囊癌诊断率的重要环节.我国胆囊癌的发病情况及外科处理来源：肝胆胰外科杂志点击数： 172更新时间：2007-4-25文章录入：Admin 原发性胆囊癌的早期诊断与治疗是目前胆道外科迫切要解决的问题之一，结合全

20、国七届胆道外科学术会议共收到胆囊癌3875例临床资料，对其发病情况、诊断与治疗进行了探讨。1发病情况我国胆囊癌在消化道肿瘤中居第五位，居胆道肿瘤首位，但目前尚缺乏胆囊癌发病率的大宗流行病学调查资料。1989年崔彦等收集国内1941年以来报告的原发性胆囊癌资料占同期胆道手术的百分比为25。国外Stauchco报道胆囊癌的发病率为25/10万人。但不同地区和不同人种发病率有较大差异。如印第安人的发病率为全美平均水平的68倍，而欧美等国报道胆囊癌占同期胆道手术比例为4156左右。本组3875例胆囊癌占同期胆道手术09649，男女之比为1254，发病年龄50岁以上者占7085，其好发年龄为5070岁之

21、间，尤以60岁左右最多。发病年龄最大87岁，最小25岁，平均57岁。有关发病年龄的研究，国内外报道均提示：胆囊癌为老年性疾病，性别以女性多见。从流行病学调查结果来看，胆囊癌与胆石症有着密切的关系，国内资料有2082合并胆石症，国外为54100。我院资料表明，胆囊癌合并胆石率为42邹声泉报道为567（114/201），白振杰报道为377（72/191）。从胆石角度上看，胆结石患者中有1563合并胆囊癌。从临床角度上看，胆囊癌的发生与胆结石有较密切的联系，已引起更 多的关注。我国不同地区近1015年3875例胆囊癌患病情况调查，石景森、邹声泉、杨维良等报道有上升趋势，占同期胆道疾病的百分比也逐渐升

22、高。作者通过对40年中601例胆囊癌进行分阶段调查，发现患病人数有上升趋势，且存在递增现象。邹声泉对湖北省十年胆囊癌发病情况分阶段调查，发现发病人数有所增加。杨维良对黑龙江大城市15年胆囊癌变迁情况分阶段调查，发现不仅发病人数有增加趋势，而且发现在3个 5年中，胆囊癌占同期胆道疾病的百分比由164上升到228及208。全国各地的胆囊癌发病情况不尽相同，占胆道疾患的比例也从09649，但以陕西、河南两省较高（49，302），两地成为胆囊癌的高发地区，与以往西北发病较高资料相符。2关于病理类型原发性胆囊癌的大体形态分为浸润型与结节型、浸润型较早累及周围组织，多为浸润型腺癌；而结节型肿块多突出于胆囊

23、腔内。原发性胆囊癌多位于胆囊体部和颈部。其组织类型以腺癌居多，本文统计1898例胆囊癌695（13291898）为腺癌，其次为乳头状腺癌，占67（1271898），管状腺癌占16，粘液腺癌占35，未分化腺癌64，鳞癌40，腺鳞癌占09，腺瘤恶变占17，炎性息肉恶变占02，及印戒细胞癌占02，另类癌1例，恶性淋巴瘤1例。本组的病理类型中发现49的鳞癌及腺鳞癌，而胆囊粘膜上皮并非由鳞状上皮组成，这使人们不得不相信在胆囊癌中至少一部分首先由粘膜的鳞状上皮化生而后发展成癌的。腺癌恶变国内外均有报道，本组占17（321898）。研究证明腺瘤具有恶变潜能，是一种重要的癌前病变。其癌变过程是腺瘤性增生，重度

24、异形性增生，癌变。本文4例炎性息肉恶变，西安、辽宁各一例，上海2例。胆囊浸润癌的DNA倍体含量和非整倍体细胞百分率均高于消化道行为相吻合，从分子水平胆囊粘膜一旦恶变，恶性程度迅速增高，导致预后极差。3关于早期诊断胆囊癌的早期诊断困难，治疗后5年生存率仅374。因胆囊癌早期缺乏特异性临床表现，诊断常被延误，其影响原因有：绝大多数病人就诊已晚，一经确诊已属晚期，而这一部分病人中反复多年腹痛未引起重视；胆结石病人缺乏应有的警惕性，特别是病史长，年龄大，应定期检查，或可较早发现胆囊癌；胆囊癌除影像学检查外，缺少有价值的血清检测方法，近年有人提出CEACA199联合检测对诊断有帮助，但无特异性；重视超声检查，不断提高对胆囊癌的认识水平，佐以CT检查，提高胆囊癌早期诊断十分重要。BUS及CT不受胆囊功能的影响，可鉴别胆囊的正常组织和肿瘤，并能显示肿瘤对肝组织的转移和侵犯，特别是内镜超声可将胆囊壁三层结构显示清楚，极大的提高了胆囊癌的早期诊治水平。4关于治疗胆囊癌的治疗以手术为主，早期诊断困难，而切除率仅为337。一般认为，按Nevin分期，S1S2的患者可选用单纯胆囊切除术，S2患者或可行要治性手术（胆囊加肝楔形切除和区域淋巴结清扫），S3以上者争取根治术或姑息切除