抢救记录63546

1、危重护理记录单书写要求一、危重患者护理记录单的书写原则护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的记录，称为危重患者记录。危重患者记录针对的人群为：第一，重症监护的患者； 第二，特级护理的患者；第三，一级护理并有病危或病重医嘱的患者。 危重患者记录单的书写原则：危重护理记录单应该根据相应专科的护 理特点进行书写，记录时间应该具体到分钟.如果因为抢救没能及时 记录，必须在6小时内据实补记，不可编造.二、危重患者护理记录包括的内容和层次危重患者护理记录包括的内容有：患者的姓名、科别、医疗的诊 所、住院的病历号、床位号、页码、记录日期和时间、出入量、体温、 脉搏、心率、心脏的节律、呼吸、血压、症状

2、、体症、各种管道的情 况、执行医嘱和给药情况、治疗和护理的措施和效果、护士的签名等.三、危重患者护理记录单书写的要求1 .时间的限制：也就是必须在6小时内据实完成。危重患者护 理记录应根据病情变化随时记录，如果因抢救未能及时记 录，应在本班次内或是处置完病人后马上完成，不得超过 6小时。2 .书写的内容及格式：书写的内容和层次应该符合规范要求；格式要正确、语言要通顺、字迹应工整；书写的内容应该客观、准确，突出护理内容；治疗、抢救和护理措施及表格中所列的各个项目应该有具体的记录 ，而且要注明时间并有签名。3 .记录的频次： 首先，应根据病情变化随时记录；其次，应 该按照医嘱要求的时限记录，例如，

3、医嘱要求2小时测量血 压一次，护士就应按医嘱要求2小时记录一次危重记录单； 如果患者病情稳定，可以适当的延长记录的间隔时间，没 必要每1530分钟记录一次，但时间间隔也不可以过长. 我们仍应该1530分钟巡视病人一次，或者是一直有特护 在病人身边，只是书写的时间间隔可以在病情平稳的情况 下适当的延长.4 .危重患者护理记录单质量标准与质量控制：首先应该字迹 清楚、工整，使用医学术语。其次，记录应该及时、准确、 客观、具体。语言描述、数据记录等，都应该非常准确， 而且应该是病人客观存在的，而不是护士主观判断或推理 出的结论。第三，能反映病情变化及处置情况。病人的病 情变化我们能做到观察后及时记录

4、，而且针对病情变化和 病人存在的问题，及时采取了有效的护理措施和医疗措施， 这些也应该及时地记录。5 .危重患者出入量的记录：危重患者实入量栏应记录患者饮 食、饮水、输入液体、输入的药物.出量栏应该记录患者的 呕吐物、渗出液、穿刺液、引流液、大小便量等，并将颜 色、气味、性状、次数记录在病情观察栏内.6 .抢救的护理记录内容：首先，应该包括危重患者记录的各项内容；第二，抢救时的各项治疗、护理措施的时间和效果 都 应该记录；第三，抢救开始的时间、死亡的时间应该记录； 第四，补写记录时应该写明记录的时间和执行医嘱的时间， 虽然执行医嘱的时间不是记录的时间，我们也要如实地书 写，不要把这些东西落掉.

5、7 .书写特护记录和死亡记录的注意事项：第一，要注意特护 记录和死亡记录的连续性和完整性；第二，一切治疗、抢 救、护理措施均应 按时间顺序记录；第三，允许6小时内 补写抢救记录；第四，死亡时间的记录应该以医师宣布和记 录的时间为准，不可听他人传达而填写死亡时间。护理抢救记录书写注意事项:对于用药和治疗的补记内容，应与医生补开医嘱的时间和内容 相一致。补记时注意补记内容符合事件时间发展顺序和逻辑关系，如不应出现在“尸体料理”后继续记录的情况。只要病人尚有心率，血压记录为“测不出”，如果病人心率已 经为0,血压记录为0。附：常见的抢救记录模式x时x分：症状体征，如呼吸困难，大汗淋漓，测生命体征或监 护显示生命体征情况，马上根据病情给予吸氧、建立静脉通路，同时 通知医生。x时x分：根据医嘱给予xxxxx处理，如肾上腺素x毫克静推。每隔5-10分钟记录生命体征情况，病情稳定后可以延长至10-15 分钟或30分钟记录一次，并评估病情。x时x分：出现意识丧失，呼之不应，血压测不出（0或胸外按 压血压），心率？氧饱和度？立即给予胸外按压， 球囊辅助呼吸，通知 麻醉插管，接呼吸机,xx模式。x时x分：除颤记录.x时x分