论原位脾保留性手术在脾损伤中的应用研究

1、论原位脾保留性手术在脾损伤中的应用研究【论文关键词】脾脏；原位脾保留性手术；脾脏损伤【论文摘要】目的:探讨原位脾保留性手术在脾损伤中的应用。 方式：自1999年6月2007年4月共对53例病人实施了原位脾保留 性手术，单纯缝合修补19例，脾动脉结扎加缝合修补18例，部份脾 切除加脾被膜移植术16例。结果:无1例术后再发腹腔内出血、膈下 感染、术后凶险性感染(0PSI)、肺不张、肺炎和脾静脉栓塞等术后并 发症。术后随访1年以上，均行B超检查，见脾脏存活良好。结论： 只要遵循保脾医治的大体原那么，实行个性化医治方案，原位脾保留 性手术在脾损伤中应用平安、可行，值得推行。笔者自1999年6月即开展了

2、原位脾保留性手术的临床应用研 究,要紧针对脾脏损伤的医治，至2007年4月共对53例病人实施了 原位脾保留性手术。现将此部份临床应用研究做一综合介绍。1临床资料一样资料：53例占同期脾损伤的 (53/105 ),其中男性36例, 女性17例。年龄958岁，平均36岁;闭合性损伤38例,开放性损 伤15例；单纯脾破裂30例，归并肝挫裂伤8例、肠系膜裂伤10例、 胸腔积液5例。采纳第六届全国脾脏外科学术研讨会“脾脏损伤程度 分级”标准：I级损伤9例，II级损伤26例，IH级损伤18例。手术方式:单纯缝合修补19例，脾动脉结扎加缝合修补18例，部份脾切除加脾被膜移植术16例。结果:全组病例切口均一期

3、愈合，其中1例术后发生粘连性不 全性肠阻塞，经保守医治痊愈，无术后再发性腹腔内出血、膈下感染、 术后凶险性感染(OPSI)、肺不张、肺炎和脾静脉栓塞等并发症。术后 随访1年以上，均行B超检查，见脾脏存活良好。2讨论原位脾保留性手术的意义。脾脏是人体最大的免疫器官，有着重要的免疫功能，在抗感 染、抗肿瘤、调剂机体免疫功能方面有着不可低估的作用。1952年King 和Snhumacker第一次提出全脾切除可发生一种脾切除术后凶险性感 染(OPSI),以后众多的研究证明了 OPSI的存在，并发觉其发生率高出 有脾的正常人50200倍，病死率达50%55%1。此刻普遍以为脾 是一个具有多种免疫功能的淋

4、巴样器官，这是保脾的理论基础。而非 手术医治(non-operative-management, N0M)在临床应用中有较大风 险，最近，Richardson2对N0M提出诸多质疑，并以为N0M的失败率 远高于脾切除后OPSI的发生率。另外，王荣泉等3报导，原位保脾(脾 修补、脾部份切除)后，机体抗感染的能力明显优于自体脾片移植。因 此,原位脾保留性手术具有较为踊跃的临床意义。熟悉保脾与切脾的利弊，遵循保脾医治的大体原那么。脾脏虽拥有多种重要功能，但绝非生命必需器官。脾破裂多 表现为凶猛的大出血、休克，常伴发其它脏器损伤，须迅速果断地采 取方法，因此要始终遵循贯彻脾脏损伤处置的大体原那么，即“

5、抢救 生命第一、保留脾脏第二”，在条件许诺情形下尽可能保留脾脏才是脾 脏损伤医治的现代观4。本组原位脾保留性手术占同期脾脏损伤手术 的,脾脏损伤病人应遵循的保脾原那么为:先保命后保脾。年 龄越小越优先选择脾保留手术。依照脾脏损伤分级选择最正确术式。 联合应用几种术式更为平安实际。脾脏损伤的分级。过去的20世纪，脾脏外科取得了飞速进展，单纯的脾外伤分 级亦很多于几十种，阻碍较大的有Schackf ord (1981)五级、 Feliciano(1985)五级 Buntain(1985)四型、Gall&Scheele (1986) 四级、美国创伤外科学会(AAST, 1994)五级

6、、李广华(1992)四度、张峰 (1998)四级等。所有的分级、分型均有其优势，但同时缺点是显而易见 的：分级或分型标准或繁杂或粗简。咱们采纳第六届全国脾脏外科学 术研讨会“脾脏损伤程度分级”标准：I级：脾被膜下破裂或被膜及 实质轻度损伤，手术所见脾裂伤长度W,深度W。I【级：脾裂伤总长 度>,深度>,但脾门未累及，或脾段血管受损。HI级：脾破裂 伤及脾门部或脾脏部份离断，或脾叶血管受损。IV级：脾普遍破裂， 或脾蒂、脾动静脉骨干受损。依照脾脏损伤程度恰被选择保脾术式。在临床实践中，脾脏损伤程度不可能犹如分级那样典型，任何一种术式都不可能适用于所有病人，专门是脾脏损

7、伤的位置可能有 多处，程度有多种，更不能机械地套用各类保脾术式，而应在把握每 种术式的适应症和大体技术基础上依如实际情形灵活地选用多种术 式、联合应用，方具有有效性。凡外伤性脾破裂I级、II级均是原位 保脾手术的绝对适应症，HI级脾破裂是原位保脾手术的相对适应症，Iin级可灵活应用多种术式。n级损伤均行脾切除术，不在此组内。 本组病例，单纯缝合修补19例，脾动脉结扎加缝合修补18例，部份 脾切除加脾被膜移植术16例。 脾保留性手术的技术要点。脾破裂痕合修补术：脾实质脆，缝线打结易致撕裂，血管丰 硕易造成出血或血供障碍。缝合的深度宽度要适合，打结时使劲要均 匀适度，轻拉慢打。为了避免打一个结后在

8、打第二个结时所致的张力 切割脾组织和第一结滑松，可行两人配合打结法。预防缝线切割，可 用明胶海绵为垫，缝在线上后再打结，也能够放入部份网膜组织后再 打结。若是缝合修补失败或手术造成新的撕裂而酿成出血，就不要一 味坚持缝合，应该及时果断地改换成其它术式。部份脾切除：可行小部份脾切除、半脾切除或大部份脾切除 术。第一在裂口的部位紧贴脾脏处置相应血管，分束处置，每一束勿 太多，边处置边观看脾脏血运有无界限。该界限确实是相对的无血管 平面，自此向血运良好的健侧畏缩做交锁U形缝合，然后用钳夹法切 脾，所遇血管一一结扎，脾断而如仍有渗血时可用热盐水纱布湿敷压 迫止血，也可用8字缝扎处置。脾断面咱们适应于用

9、切下脾之被膜覆 盖，并以圆针细线固定。其优势在于:脾被膜移植可免去断面再出血 及液化坏死之虞。脾被膜移植使脾断而再次腹膜化，减少了发生腹 腔粘连的机遇。未应用大网膜覆盖创面，对腹腔干扰少，大网膜功 能健在。脾被膜移植是废物利用，属自身含有浆膜的组织，成活率 高。移植于脾断面的脾被膜胶原暴露，利于启动凝血系统充分止血, 且消灭了死腔。脾动脉结扎术:脾动脉结扎术是一种保留脾脏的手术,其特点 是保留脾脏的完整结构，通过结扎脾动脉骨干，降低脾动脉压，减少 脾脏的血流量，同时由于脾脏体积缩小，张力减低，有利于保脾手术 的实施。由于脾外伤出血要紧来自脾动脉，因此结扎脾动脉骨干，一 样都可迅速操纵出血。假设

10、脾外伤局限于脾脏的上半部或下半部时， 那么仅结扎其上或下终末支血管。不论结扎脾动脉骨干或其终末支， 结扎前都要将其做临时阻断，证明其可能完全止血，而脾又无缺血表 现后，再用粗丝线做永久性结扎。由于脾脏的血供超级丰硕，有极普 遍的侧支循环（胃短动脉和胃网膜左动脉是脾动脉耍紧侧支）,单纯脾 动脉结扎可不能造成脾脏缺血坏死。实施脾动脉结扎时务必保留胃短 动脉和胃网膜左动脉。总之，在外伤性脾破裂的保脾医治中，原位保脾手术较非手 术医治风险性要小，并减少了迟发性脾破裂出血的发生率，较异位自 体脾移植术来讲，能够使残脾或组织恢复加倍完善的免疫功能，以避 免OPSI发生，加倍有利于患者康复，且手术方式较简单。只要遵循保 脾医治的大体原那么，实行个性化医治方案，把握脾保留性手术的技 术要点，原位脾保留性手术在临床中应用平安、可行，值得推行。参考文献1曹其彬,陈士远,郑曰宏.外伤性脾破裂部份切除术的临床 研究J.中国医师杂志,2003, 5(7):892