吞咽障碍案例分析

1、介绍内容 患者情况 语言科评价结果 问题点 治疗目标 治疗计划 进展情况 考察患者基本情况 姓名：施嗲嗲 性别：男 年龄：67 职业：退休 起病时间：2011-9-20 入院时间：2011-10-1临床情况 诊断：脑梗死 继发性癫痫 高血压病3级 现病史：患者于2011年9月20日出现头晕，次日头晕加重伴吞咽困难、呕吐、肢体抽搐、神志不清，急送当地医院，行头部CT检查示“左侧小脑、脑干大片低密度影”，诊断为“脑梗死，继发性癫痫”。予以脱水降颅压，抗血小板聚集，改善脑循环，抗癫痫治疗后，患者神志转清，无肢体抽搐。目前患者右侧肢体活动不利，吞咽困难，音量低沉，为求继续治疗及进一步康复，于今转入我院

2、。 既往史：否认有“乙肝”，“结核”及传染病史。否认手术，外伤，输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。个人情况 家庭构成：父母、妻子、女儿 经济情况：良好，治疗费用无压力 兴趣爱好：唱歌 医疗费用支付方式：医保+自费其他科室相关情况 医生：神清，音量低沉，吞咽困难，饮水呛咳，双侧瞳孔等大等圆3mm。直接间接对光反射迟钝，双眼球水平活动向左向右均受限，可垂直运动，右鼻唇沟变浅，伸舌偏右 护士：起病以来，精神、饮食、睡眠差，大小便失禁，近期体重无明显改变。 PT：右侧肢体上肢肌力0级，右侧下肢肌力2级，右侧肢体上肢肌张力稍高，右侧肢体下肢肌张力可，左侧肢体肌力肌张力正常，右侧肱二头肌、肱三

3、头肌、膝腱反射（+），左侧肱二头肌，肱三头肌及膝腱反射（+）。右侧Babinskin征（+）。坐位平衡及站立平衡不能。语言科评价结果 整体印象：患者坐轮椅，家属推入治疗室，头颈向右偏斜；精神状况良好，认知水平良好。 家属及患者本人意愿：实现自主进食，改善交流能力 吞咽功能评估： 反复唾液吞咽试验：喉上抬不充分，启动慢 饮水试验：2ml有呛咳语言科评价结果 口颜面功能评估 咳嗽反射、咽反射未引出，吞咽启动延迟；最长发音8s，喉上抬不充分，无法屏气；右侧唇闭合不全、力度减弱，展唇缩唇差，鼓腮差，咬肌力量减弱；伸舌向右偏斜，舌灵活度减弱、活动范围减小；下颌关节闭合差，软腭上抬不充分 摄食-吞咽过程的

4、评估：坐位90进食，食物从右侧洒落，进食时间延长，易疲劳，食欲低下，小口量进食流质食物，吞咽后常咳嗽，痰中少量食物残渣；进食后少量食物残留，声音变化，唾液分泌过多。 摄食-吞咽功能等级评定 重度吞咽障碍：误咽严重，吞咽困难或无法进行，只适合基础性吞咽训练语言科评价结果吞咽障碍问题点 吞咽姿势异常 头颈控制差 吞咽器官运动障碍 反射消失 口腔感觉差治疗目标 远期目标： 改善吞咽功能，恢复自主进食 近期目标： 改善吞咽器官运动能力 提升反射能力 进食少量半流质食物治疗计划1、头颈牵拉、控制训练2、吞咽器官运动训练（口舌牵拉、舌力量训练、唇力度训练，咀嚼训练）3、冰刺激（口腔感觉刺激，咽反射、咳嗽反

5、射诱发，面颊部刺激）4、呼吸训练训练5、食物的调整及喂食进展情况 整体印象：患者坐轮椅，家属推入治疗室，头颈向右偏斜；精神状况良好，认知水平良好。 家属及患者本人意愿：实现自主进食，改善交流能力 吞咽功能评估： 反复唾液吞咽试验：喉上抬正常，启动可 饮水试验：30ml无呛咳进展情况 口颜面功能评估 咳嗽反射、咽反射可，吞咽启动正常；最长发音21s，喉上抬正常，屏气可；口面运动可；伸舌向右偏斜，舌灵活度减弱、活动范围正常；下颌关节开闭可，软腭上抬可 摄食-吞咽过程的评估：坐位90进食，食物从右侧洒落，进食时间延长，易疲劳，食欲低下，小口量进食流质食物，吞咽后常咳嗽，痰中少量食物残渣；进食后少量食物残留，声音变化，唾液分泌过多。 摄食-吞咽功能等级评定 轻度吞咽障碍：可以吞咽普通食物，但需要临床观察和指导目前状况总结 进展情况整理 吞咽反射引出，吞咽器官运动能力改善明显，吞咽姿势改善明显，吞咽功能整体得到提高，交流能力明显提高 口唇感觉稍差，无法大口进食，进食时间偏长，发声异常仍存在