主要治疗疟疾药物

1、主要治疗疟疾药物包括青蒿素及其衍生物蒿甲醍、青蒿琥酯；4-氨基唾咻类药物羟基哌 唾、咯蔡咤；氨基甲醇类新药甲氟唾、卤泛曲林、本菊醇、氯唾、奎 宁、青蒿素等.乙胺喀咤、甲氟奎、磷酸羟基哌奎、氨酚唾咻.1、昆明制药蒿甲醴注射液本品适用于各型疟疾,但主要用于抗氯唾恶性疟治疗和凶险型恶性疟的急救.2、昆明制药复方磷酸蔡酚唾片适用于恶性疟、间日疟的治疗3、奎宁(Quinine ),俗称金鸡纳霜,化学称为金鸡纳碱,生产厂家西安利君制药有限责任公司.广东新峰药业股份.云南傣药、云南省陇川县章凤制药厂.4、青蒿琥酯阿莫地唯片国产药品英文名称： Artesunate and Amodiaquine Hydroc

2、hloride Tablets批准文号：国药准字H20210052 , 2021-05-31生产单位：桂林南药股份药品特性：化学药品,每片含青蒿琥酯100mg、盐酸阿莫地晚 270mg(以阿莫地唯计)5、青蒿琥酯片国产药品英文名称：Artesunate Tablets批准文号：国药准字H10880057 , 2021-08-12生产单位：桂林南药股份药品特性：化学药品,50mg6、青蒿琥酯片国产药品英文名称：Artesunate Tablets批准文号：国药准字H20213378 , 2021-05-13生产单位：浙江华立南湖制药药品特性：化学药品,50mg7、青蒿琥酯阿莫地唯片国产药品英文名

3、称： Artesunate and Amodiaquine Hydrochloride Tablets批准文号：国药准字H20210053 , 2021-05-31生产单位：桂林南药股份药品特性：化学药品,每片含青蒿琥酯50mg、盐酸阿莫地晚135mg以阿莫地唯计8、青蒿琥酯片国产药品英文名称：Artesunate Tablets批准文号：国药准字 H20213074 , 2021-01-28生产单位：安徽新和成皖南药业药品特性：化学药品,50mg9、青蒿琥酯阿莫地唯片国产药品英文名称： Artesunate and Amodiaquine Hydrochloride Tablets批准文号：

4、国药准字 H20210054 , 2021-05-31生产单位：桂林南药股份药品特性：化学药品,每片含青蒿琥酯25mg、盐酸阿莫地晚 67.5mg以阿莫地唯计10、青蒿琥酯片国产药品英文名称：Artesunate Tablets批准文号：国药准字 H10880055 , 2021-08-12生产单位：桂林南药股份药品特性：化学药品,0.1g11、注射用青蒿琥酯国产药品英文名称： Artesunate For Injection批准文号：国药准字 H10930195 , 2021-09-30生产单位：桂林南药股份药品特性：化学药品,60mg12、青蒿琥酯片国产药品英文名称：Artesunate

5、Tablets批准文号：国药准字 H20213075 , 2021-01-28生产单位：安徽新和成皖南药业药品特性：化学药品,100mg1、问日疟、三日疟和卵形疟治疗氯唾1.21.5g 基质3日分服第1日0.6g ,第2、3日各0.3或0.45g 加伯氨唾90180mg 基质48日分服每日22.5mg .2、恶性疟治疗对氯唾未产生或低度抗药性地区恶性疟可选用以下方案之一治疗：、氯唾1.21.5g 基质3日分服第1日0.6g,第2、3日各0.3或0.45g ,加 伯氨唾45mg 2日分服；、哌唾1.5g 基质3日分服第1日0.3 g X2次, 第2、3日各0.45g ,加伯氨唾45mg 2日分服

6、.疟疾的发作过程和治疗典型的疟疾发作过程分为发冷期或寒战期,发热期,出汗期和间歇期.发 作前几天,每天或隔天可有程度不同的发烧,同时拌有疲劳、头痛、腰背通、 肌肉酸痛、厌食、全身或腹部不适、轻度腹泻和怕冷等前驱病症.1 .发冷期或寒战期：此期长约数分钟至 1-2小时不等.病人先觉四肢及背部发冷,逐渐漫及全省,同时肌肉及关节酸痛,颜面苍白,口唇及指甲发纲,皮肤起鸡皮疙瘩.随着冷感的进展,四肢甚至全身发抖,牙齿格格打颤,虽是 三伏盛夏,盖上二三床棉被仍感严寒难受.此时脉搏细速有力,小便多而清. 常见有头痛、恶心和呕吐,体温迅速上升,多已超过38.镜检疟原虫时,大局部为裂殖体和环状体.2 .发热期：

7、在发冷的感觉消失以后,口唇指甲紫荆消失,面色由白转红, 全身皮肤灼热、枯燥、结膜充血,口渴思饮.脉搏宏大快速,呼吸急促,头昏, 头痛剧烈,常出现呕吐.可见口唇疱疹或寻麻疹.此时体温高达40.以上,病人烦躁不安,甚至处现澹妄.小便短赤,有时亦见轻度咳嗽.虽掀开棉被,袒 胸露背,仍感高热难受.此期持续18小时,一般为3 4小时.3 .出汗期：高热期以后,先是颜面和双手出现微汗,渐至大汗淋漓,衣被 尽湿.此时体温迅速下降,降至35.5oC或35oC者也屡见不鲜.发热期的各种 病症随之消退,病人顿感轻快,仅感疲劳及头晕等病症,往往就此入睡.此期 长约1-5小时.发热低者出汗也少,在天气较冷时,或发热期

8、受大风吹拂时, 在体温已在迅速下降的情况下,出汗期可以不明显,数小时后病人即可恢复正 常生活.发热期所见的原虫以小滋养体为主.4 .间歇期：系指前后两次发作的间隔时间.时间长短取决于虫种和免疫力. 就典型者的间隙期而言,恶性疟病例很不规那么,短仅数小时,长达24-48小时,问日疟和蛋形疟约为48小时,三日疟为72小时.镜检所见疟原虫出恶性 疟外,以大滋养体为主.诊断标准1有蚊季节旅居流行区,2年内有过疟疾发作或周内有输血史.2周期性寒颤一高热一大汗发作,问日或3日发作1次.发作间隙无病症,发 作数次后脾大. 恶性疟疾热型不规那么,可有超高热脑病症、休克等.3白细胞减少,大单核细胞增多,红细胞内

9、查见疟原虫.必要时采骨髓,查见 疟原虫.判定具备第1、2、3项可确诊.流行季节居住疫区或去过疫区的发热患者,以及输血后1-2周发热者均须考虑疟 疾的可能.有疟疾往史当出现发热时亦应考虑本病的可能.周期性发作发冷、 发热、出汗和病症消失为临床诊断的主要依据,脾月中大和口唇疱疹的出现也有 助于诊断.血涂片中找到疟原虫,可以确诊.恶性疟在外周血内可见到环状体和 配子体,而其余三种疟疾那么可查见各个阶段的疟原虫.恶性疟以发作时查血最为 适宜,因间歇期多数原虫进入内脏毛细血管, 其余3种疟疾在发作或间歇期均可 查到疟原虫.疟疾的临床发作是疟原虫在红细胞内裂体增殖所引起,寄生在人体的疟原虫有问 日疟原虫P

10、lasmodium virax、三日疟原虫P. malaria、恶性疟原虫P falciparum和卵圆疟原虫P.ovale等4种,其生活史根本相同.可分为无性生 殖裂体增殖与有性生殖抱子增殖两个阶段,即所谓“世代交替".无性生殖 全部在人体内进行,有性生殖除小局部在人体红细胞内发育外, 大局部在雌性按 蚊体内完成,即所谓"宿主交替".疟疾潜伏期,问日疟与卵形疟为1017天, 问日疟长潜伏期可达810个月三日疟2028天,恶性疟917天.输血感 染多数710天.典型发作分为三个阶段1发冷期：先觉发冷,肌肉关节酸痛,继后有极度寒战,犹如严冬掉进冰水中,面色苍白,唇甲

11、发纲,肢体厥冷,鸡皮样皮肤,持 续半小时至1小时.2发热期：寒战停止后继以高热,面色潮红,体温可达 3941 C,伴头痛、口渴、脉搏快,呼吸急促,持续 26小时.3出汗期： 高热后患者突发全身大汗淋漓,体温骤降,恢复常温,除感到疲乏外,顿感全身 轻松,常安然入睡,此时期持续 23小时.典型发作可分为前驱期、发冷期、发热期与出汗期 .4种疟疾发作的病症大体 相似：前驱期：有疲乏、头痛、全身酸痛、厌食、畏寒和低热等.发冷期： 持续约数分钟至一二小时,呈寒战状态,先感四肢及背部发冷,逐渐涉及全身, 颜面苍白、唇甲发纲、肢体厥冷、鸡皮样皮肤等,常伴头痛、呕吐、恶心、体温 迅速上升.发热期：寒战停止后继

12、以高热,脸色潮红,体温可达 39-41 Co病 者烦躁不安,重者可出现澹妄,此期一般为时 4-8h.出汗期：高热后突发全 身大汗,体温骤然下降,病者除疲劳外,顿感轻松,安然入睡,此期约持续2-3h o 此后视原虫虫种不同而呈现不同周期的间歇性发作.起病后3-4d,脾脏开始月中大,初期质软,有压痛,随着发作次数增加,脾月中大更为显著,质地变硬.肝月中 大发生在脾月中大之后,程度较轻,肝功能试验大多正常.数次发作后可出现贫血, 尤以恶性疟为著.非典型发作缺乏周期性发作的临床过程,常见于：同种疟原虫的二重或三重 感染 每日发作.不同种疟原虫混合感染,可出现不规那么热型.疟疾病程后 期,免疫力增强,出

13、现不典型病症,呈不规那么热型.3.问日疟与三日疟的临床特征 问日疟和三日疟又称良性疟,其裂体繁殖均在外周血液中,血片可查到发育期的各种形态.WHO现将问日疟分为三个类型,我国都存在.第一型间日疟 潜伏期1220天,复发频繁；第二型潜伏期短,但初发与第一次复发之间长达713个月,复发顶峰在春季；第三型潜伏期长,常在 6个月以上,初发后有一 连审间歇短的复发,流行季节无疟疾病史,次年春季出现临床发作.问日疟初发 时有先兆病症,起病缓慢,发热不高,起始 35天呈弛张热型, 后转为问日 发作的间歇型,发热常持续12个月.三日疟每隔72小时发作一次,发作病症与问日疟相似.常见于晚秋和初冬.自然病程可长达

14、数月甚至数年.三日疟现在少见.卵形疟与问日疟相似,每 48小 时寒热发作一次,病症较问日疟轻.二重、三重感染少见.4 .恶性疟的特征 恶性疟临床病症较复杂多样变化,早期常有畏寒、乏力、恶心、 呕吐、头痛、肌痛、烦渴等病症较明显,热型不规那么,每日或隔日间歇,但无明 显的缓解间歇,热后汗出较少.重症患者可出现凶险发作.5 .凶险发作 凶险发作是指疟原虫所引起的特别严重的临床表现,主要见于重症恶性疟,偶见问日疟.(1)脑型：重症疟疾中脑型疟最易引起死亡,约占恶性疟住院病例的10%和死亡数的80%.以儿童及外来人员为多见.成人脑型疟常在发热和其他非特异性病症出 现数天后才发生,儿童那么常见于发病后两

15、天以内.先有发冷高热,剧烈头痛、呕 吐,继而澹妄,昏迷常在全身抽搐后开始.少数病人可有精神错乱、狂躁等.可 见颈项强直,肌腱反射亢进,全腹壁反射阴性,脑膜刺激征及病理反射常为阳性.脑型疟昏迷还需与癫痫发作后一过性昏迷相区别(2)胃肠型：临床表现类似急性胃肠炎,常见恶心、呕吐、水泻日可达数十次, 甚至造成脱水.还有些病例仅有下腹部剧烈疼痛,伴呕吐而无腹泻,类似急腹症. 病情重者可出现休克.(3)肺型：常见于恶性疟病程第5天左右,表现为急性肺水月中而致急性呼吸衰竭, 在此症出现之前均有脑、肾并发症,出现昏迷、抽搐、尿毒症表现. WHO认为 肺水肿是致死表现,其中局部病例已证实是由于输液过多；高原虫

16、血症、肾衰竭及妊娠有促进作用.(4)严寒型：体温低、出冷汗、发纲、昏迷与抽搐,血压低, 15岁儿童收缩 压6. 67kPa (50mmHg),成人 9. 33kPa (70mmHg).WHO 认为首 先要迅速找出原因,如脱水或内出血 (胃肠道出血)、肺水月中或败血症.如肾功 能无障碍,要想到肺、尿路、注射部位的感染.要排除低血糖.(5)过高热型：体温达42C,呼吸深快,昏迷、抽搐.可于数小时内死亡.WHO 认为儿 童高热抽搐时,还应除外低血糖.疟疾治疗以抗疟药为主.常用的抗疟 药分两类：一类对红内期无性虫体有杀灭作用, 称为裂殖体杀灭剂,另一类对抱 子体有杀灭作用,称为配子体杀灭剂.前者如氯唾

17、(奎宁等4-氨基唾咻类药物); 后者如伯氨唾(简称伯唾)等8-氨基唾咻类药物.氯唾口服吸收完全,体内代谢 与排泄较慢,成人药剂1g,第2、3d后各0. 5g, 一般用药后1-2d内发作停 止.重硫酸奎宁疗效不及氯唾,吸取、排泄快,维持时间短,目前主要用于抗氯唾的疟原虫感染；剂量为第1日0.4g,每日3次,第2日0.36g,每日3次, 连用7d.孕妇、视神经乳头炎患者、对奎宁过敏者等忌用.咯蔡噬(pyronaridine) 为中国首创的抗疟药,疗效优于氯唾,口服总量 1.2g (基质),第1日0.4g,每 日2次,第2日0.4g ,副作用稍微.伯唾可在服用上述药物的同时或治疗结束后给予,起根治作

18、用.磷酸伯唾每片含基质 7.5mg ,成人每日1次,每次4片, 连服4d副作用一般较轻,极少数特异质者可出现发纲和急性溶血性贫血,可能属遗传性生化缺陷病,一旦发生,应立即停药.某些地区疟原虫对氯唾、乙胺口密噬有耐药性,尤以恶性疟为多.耐药性的产生可 能与大规模长期预防用药和用量缺乏有关.奎宁配伍乙胺喀呢、磺胺药与甲氧甲噬甲氧苇氨口密噬合用均可一试.甲氟唾mefloquine , 4-唾咻甲醇类1 一 1.5g顿服可获较好疗效.磷酸咯蔡呢口服亦可.青蒿素为中国从黄花蒿中提取 的奏效快的裂殖体杀灭剂,有较好疗效.适用于耐氯唾虫株的感染;3d内服药总量3-5g无明显副作用.1、治疗一治疗用药建议：早

19、期的诊断及正确的治疗,是决定疟疾预后最重要关键,由於台湾铲除疟疾已经 四十年,近年来境外移入的病例每年约只有30例,临床医师假设经验缺乏,常常不能在第一时间诊断出来；另外由于疟疾病况变化迅速,重症疟疾 severe/complicatedmalaria开始常以非特异性病症来表现,如果不能及早发现给予适当的治疗,常会导致各器官严重并发症甚至死亡.另外治疗上最棘手的问题是抗药性的问题,以恶性疟来说,传统的药物如 chloroquine目前可以说在世界上大局部的流行区都已产生抗药性,甚至在泰 国,缅甸,柬埔寨等国的边界还出现对 chloroquine , mefloquine , quinine 都

20、有抗药性的多重抗药性疟疾multiple-resistantmalaria ,是治疗上的一大挑90年代以来,越来越被广泛使用的青蒿素类(artemisinin)的药物,被视为是可 能解决此一难题的利器.它的平安性高,作用速度快,而且对於不同阶段的疟原 虫都有作用31,目前WHO的建议是使用这类的药,再搭配另一个不同作用机 制的药物(女口 artesunate+mefloquine;artemether+lumefantrine), 以预防抗药性的产生；根据WHO的统计,到2006年1月为止,青蒿素为主的合并疗法 (artemisinin-basedcombinationtherapiesorA

21、CTs) 已经有 56 个国家采用为治 疗疟疾的第一线用药.当前治疗疟疾的难题在於一方面必须注意疟原虫的抗药性,另一方面也必须注意抗疟疾药物的毒性.困难在於,目前疟原虫的抗药性系以临床治疗失败作为定义, 无法在治疗之前先作药物感受性试验；而且,重症疟疾病症与奎宁,primaquine 等抗疟疾药物的毒性狠相似,都会造成 恶心,呕吐,溶血性贫血,低血糖,肺水 月中及休克,难以从病症来分辨.因应上述难题,临床医师应考虑疟原虫种别(恶性疟,问日疟,卵形疟,三日疟), 患者感染疟疾的地理区域(非洲,东南亚,新几内亚,或其他地区),考量患者体 质(年龄,心血管疾病,G6PD缺乏症)来选用适当的治疗的药物

22、.(二)治疗原那么1、先判断是否为疟疾重症(severe/complicatedMalaria)疟疾重症绝大局部由恶性疟所造成,但是并非所有的恶性疟都是疟疾重症,此类病患病情进展快速,并且常常有各个器官的并发症出现,必须当成是内科急症来 治疗,假设不积极处理,可能会有生命危险.临床上必须整体评估病人的病症及实 验室诊断来判断是否为重症.以下是WHO列出严重病例的可能症候,有其中一 个以上就定义为重症疟疾,包括：意识不清或昏迷,严重贫血,肾衰竭,黄疸, 休克,代谢性酸中毒,肺水月中或急性呼吸窘迫症(ARDS),持续性抽筋,异常出 血或弥漫性血管内凝固(DIC),血色素尿(hemoglobinur

23、ia),低血糖,高疟原虫 血症(parasitemia>5%)等等.2、疟疾轻症(uncomplicatedmalaria) 的治疗疟疾轻症的定义是：临床上没有任何一项疟疾重症的徵候或是重要器官的衰竭.治疗目标是预防病情进一步演变悬重症, 并治病人.要用那一种药物治疗必须 看感染的是那一种疟原虫,是否可能有抗药性,以及病人是否有用药上的禁忌来 决定.恶性疟A、对chloroquine 仍有感受性的地区,可以用chloroquine ,目前仅剩下中美 洲的巴拿马、海地、多明尼加、以及中东的一些国家还有效 (不包括叶门、伊朗、 以及沙乌地阿拉伯).B、对chloroquine 已有抗药性的地

24、区,WHO目前建议疟疾疫区要使用两种不 同作用机制药物的合饼疗法,尤其是以青蒿素类药物悬主的合饼疗法,artemisinin-basedcombinationtherapy(ACT) ,目的是悬了预防抗药性的S生以及增加治率35!目前较被推荐的青蒿素合饼疗法的处方有以下3种：artemether-lumefantrine 、artesunate+amodiaquine 、artesunate+mefloquine ,目前我国现有药物只有 artesunate 及 mefloquine可供作合饼使用,一般建议使用时间悬3天,但是如果是单用artesunate ,由於青蒿素的半衰期狠短,那么必须使

25、用57天C、单用mefloquine 那么比拟不建议,因悬可能有抗药性(如东南亚一带),而且 此药容易有神经精神方面的副作用(如痉挛、脑病变、重度忧修、情绪暴燥等等)D、另外也可以考虑使用其他的合饼疗法如 quinine+doxycyclineorclindamycine 、atovaquone+proquanil( 即 Malarone).(2)问日疟,卵形疟,以及三日疟A、三日疟比拟单纯,目前 chloroquine 都还有效.B、问日疟跟卵形疟那么比拟复杂,一方面是因悬这两种疟原虫可能以隐伏体潜伏 在肝麒数星期或甚至数年后再彳复发,所以在治疗完血液中的疟原虫之后,必须要力口用 prima

26、quine 去作铲除治疗(radicalteatment) .不过使用 primaquine 前 必须先确定病人没有G6PD缺乏症,一般成人用量是每天15mg ,使用14天, 但是在大洋洲及印尼等地,使用剂量必须加倍至30mg.C、止匕外,某些地区也已经发现有对 chloroquine 抗药性的问日疟,治疗上也必 须注意.3、疟疾重症的治疗原那么及目标治疗疟疾重症的主要目标是预防病人的死亡,由於病情进展快速,如果不及时治疗病人可能在数小时或几天内死亡,所以最重要的就是儒快地给予有效的药物, 临床上处理疟疾重症的重点包括：临床评估、抗疟疾药物、辅助治疗以及其他的支持性治疗,本节主要是介绍抗疟疾药

27、物的使用建议,其他局部将在第六章节 疟疾重症介绍.(2)抗疟疾药物的使用A、所有重症患者都必须使用针剂的奎事或是青蒿素类药物来治疗,绝对不可以使用口服的chloroquine 或mefloquine 等药物.现有各种抗疟药,还没有一种对各种疟原虫各不同虫株都有同样的效果,同一虫 株原虫在不同地区或处在不同免疫状态的人群中,对药物的效应也不一样.伯氨唾可消除肝内的休眠体,减少或预防复发,可用作根治药.氯唾、奎宁和青蒿素等对红内期裂殖体有抑制和杀灭作用,因而能限制临床病症,为主要的治疗药.乙胺喀噬对红外期有作用,是一种病因性预防药,止匕外,伯氨唾还可杀灭配 子体,乙胺喀呢还能抑制配子体在蚊内发育繁

28、殖,因而也能阻止疟疾的传播.剂量：用药剂量应按药物使用说明量进行,儿童剂量应酌减,可按以下方法折算：1岁以下：1/101/8成人量;13足岁：1/61/4成人量;46足岁：1/3成 人量;712足岁：1/2成人量;1315足岁：3/4成人量;16岁以上-成人量.联合用药：根治问日疟需用组织裂殖体杀灭药与血液内裂殖体杀灭药联合治疗.在恶性疟对氯唾产生抗性地区,目前较理想的方法也是几种抗疟药联合使用.间日疟治疗方案举例：治疗剂量：间日疟采用氯伯8大疗法：氯唾1、5g基质3大分服首次0、6g, 6h后再服0、3g ,第2、3天各0、3g,伯氯唾180mg基质8天分服.恶性 疟可单服氯唾.对疑似疟疾病人,用氯唾0、6g加伯氨唾30