房颤的心室率控制

1、房颤的心室率控制首都医科大学附属北京安贞医院董建增一、相关概念（一）房颤的定义心房颤动简称房颤，是最常见的心律失常。通过心电图即可确诊。临床症状主要表现 为心慌、胸闷，常反复发作心房收缩功能丧失，心跳不规则。（二）房颤的流行病学房颤为多发病、老年病，随年龄增长发病率明显提高。如ppt3图表所示，房颤可增卒中率及死亡率。（三）房颤的分型1 .阵发性房颤：通常小于 48小时。2 .持续性房颤：大于 7天或需要CV 。3 .长程持续性房颤：大于 1年。4 .永久性房颤：不能恢复窦性心律或不需要恢复窦性心律。二、节律控制和室率控制1785年，英国医生 WilliamWithering 首次用洋地黄治疗

2、房颤， 发现患者应用该药后， 脉搏变得morefullandmoreregular ” 。 20 世纪初，KarelWenckebach 首次应用奎尼 丁转复房颤。如ppt6 图表所示为AFFIRM研究。结果表明：AF节律控制不优于心室率控制。如ppt7图表所示为节律vs室率控制相关临床研究汇总，结果表明：节律控制在降 低死亡率和改善生活质量方面不优于室率控制。如ppt8 图表所示为AFFIRM研究亚组分析，结果显示维持窦性心律可降低AF死亡率，无效的抗心律失常药物使死亡率增加49%。如ppt9 图表所示，胺碘酮、索他洛尔可明显增加心血管死亡率和再住院率。如ppt10图表所示为PALLAS实验

3、，结果显示决奈达隆维持窦性心律可导致卒中、外周栓塞、心梗、心血管住院、心衰住院风险增加。决奈达隆被禁用于持续房颤和伴有心衰的房颤病人。如pptll图表所示，导管消融较 AAD治疗可减少65%AF复发。如ppt12图表所示，通过对多中心，1273例病人，随访3年进行研究，结果表明 导 管消融可降低卒中和死亡率。三、AF节律与室率控制策略房颤治疗原则应优先考虑恢复窦性心律。若不能恢复窦性心律，则尽量消除房颤的危害控制心室率和预防血栓栓塞。(一)指南推荐如ppt14图表所示为2010年欧洲指南建议。建议提出，首先进行合理地抗栓治疗，并根据临床评估进一步选择治疗方案。(二)室率控制5 .室率控制作为一

4、线治疗的理由AADs :效果有限(复发率 30-50%/年)，长期应用副作用多(致心律失常作用、 负性肌力作用、心外脏器毒性)。(2)导管消融：2011年全国消融患者约1.5万例，全国AF患者约1000万例。绝 大多数需药物治疗。(3)心室率控制：基层医院也可实施。(4)主要终点事件：心室率控制不劣于节律控制。(5)ESC指南：心室率控制仍为优选方案之一。2.心室率控制的重要性(1)消除急性血流动力学障碍。(2)提高患者生活质量。(3)提高运动耐量。(4)预防心动过速心肌病。(5)减少血栓栓塞的机会。如ppt17图表所示为AmericaJCardiol医生报道病例。患者为女性，21岁，为慢性房

5、颤患者。控制心室率后可见明显心脏X-ray 变化。如ppt18图表所示为心室率对房颤合并心衰患者预后影响的研究。结果显示：基线心率每增加1bpm ,主要终点事件增加 3%。基线心率每增加 5bpm ,主要终点事件增加 16%。四、控制心室率的方法(一)主要方法1 .药物治疗(1)钙离子拮抗剂。(2) 3受体拮抗剂。(3)洋地黄。(4)胺碘酮、索他洛尔、普罗帕酮等。2.非药物治疗：ANV消融+PM。如ppt20图表所示为常用控制心室率药物的用法用量。(二)心室率控制药物的选择根据临床评估，针对房颤病人应采取个性化治疗控制心室率。如ppt21图表所示。1 . 3受体阻滞剂为房颤控制心室率的一线药物

6、，AF合并冠心病、心衰的患者首选药物。控制运动下快心室率效果好，AF引起的低血压、心功能不全，不伴预激的患者可静脉应用。2 .非二氢叱嚏钙拮抗剂非二氢叱嚏钙拮抗剂治疗房颤应注意以下特点：(1)AF合并COPD、肺心病首选。(2)高血压合并AF可应用。(3)AF引起的低血压、心力衰竭，不伴并预激的患者静脉注射地尔硫卓：安全、起效 快、效果好。(4)禁用于AF合并心衰失代偿(ClassIII )患者。(5)静脉禁用于 AF伴预激(ClassIII )患者。3 .洋地黄洋地黄治疗房颤应注意以下特点：(1)控制安静时快心室率效果较好。(2)AF合并心衰、心功能不全患者可使用(3)地高辛不能单独用于 P

7、AF患者(ClassIII )。(4)AF伴预激患者不能静脉应用洋地黄( ClassIII )。4 .胺碘酮等AADsAF合并心衰患者，不伴预激时，可静脉应用胺碘酮。其它方法无效或存在禁忌证时， 可静脉应用胺碘酮。不推荐口服胺碘酮用于心室率控制( ClassIIb )。如ppt26 、27 图表所示EuropeanHeartJournal 研究表明，心室率控制方面钙拮抗剂优于3受体阻滞剂。(三)联合用药多数患者需联合用药才能达到满意的心室率控制，联合用药需注意避免心动过缓。研究发现，3受体阻滞剂联合洋地黄比钙拮抗剂联合洋地黄更为有效。(四)预激合并AF预激合并房颤患者若血液动力学不稳定，首选电

8、复律治疗。血液动力学稳定时，首选药物为胺碘酮、普罗帕酮。普罗帕酮适用于无心力衰竭患者。禁用洋地黄、静脉3受体阻滞剂、非二氢比咤钙拮抗剂等。慢性期可口服3受体阻滞剂。(五)AVN消融+心室起搏1 .方法AVN消融+心室起搏 方法为消融阻断或改良房室交界区，置入永久起搏器心室起搏。2 .疗效如ppt32 、33、34图表所示，根据 Circulation 的Mata分析研究及新英格 兰发表的MayoClinic 研究表明， 消融AVN+心室起搏 可明显改善活动耐量、心功能、 生活质量、症状及再就诊及住院次数。3 .适用对象（IIb ）房颤伴快速心室率，临床症状严重，药物治疗无效患者。4 .局限性（

9、1）需长期抗凝、终身依赖起搏器。（2）TDP及室颤导致的SCD风险可能增加。（3）房室失同步（肥厚性心肌病、高血压性心脏病等心功能异常的患者更多的依赖房 室同步以增加心脏输出）。五、心室率控制范围如ppt36图表所示，心室率过快及过缓皆可影响心脏功能。如ppt37 、38图表所示为RACEII研究，对比严格控制心室率与一般室率控制两 组患者，结果显示，一般室率控制不劣于严格室率控制。如ppt39图表所示为2010ESC房颤治疗指南，指南指出无症状或症状可耐受患者可采用宽松的室率控制策略（静息心率110次/分）。有明显症状患者，采用严格的室率控制策略（静息心率80次/分，中度运动110次/分）。

10、如ppt40图表所示为AF合并心功能不全心室率控制研究显示，建议AF合并心衰患者的室率控制目标为静息状态为60-70bpm 。六、抗凝治疗抗凝治疗应贯穿室率控制治疗始终。（一 ）CHADS 2 积分如ppt41图表所示，CHADS2积分危险因素包括近期心衰史（1分）、高血压病史（1分）、年龄大于75岁（1分）、糖尿病（1分）、脑卒中或者 TIA （ 2分）。总积分为6分。研究显示，卒中率随着CHADS 2积分增加，呈上升趋势。（二）CHA 2 DS 2 VASC 积分如ppt42 图表所示，CHA 2 DS 2 VASC积分 危险因素包括近期心衰史（1分）、 高血压病史（1分）、年龄大于75岁（2分）、糖尿病（1分）、脑卒中或者TIA （ 2分）、血管疾病（1分）、年龄65-74 （ 1分）、性别（女性）（1分）。总积分为9分。（三）2010ESC房颤指南AF抗栓治疗原则1 .非瓣膜性AF卒中与血栓栓塞的危险因素（1 ）主要危险因素:A.卒中、TIA或全身栓塞史；B.年龄 75岁（2 ）临床相关的非主要危险因素A.HF或中重度LV功能障碍（EF 0.4 ）B.高血压C.糖尿病D.女性E.年龄65-74 岁F.血管疾病2 .抗栓建议（1 ） OA