ALK基因突变和对应靶向药物

1、间变性淋巴瘤激酶ALK突变的形式有过量表达、与其他基因形成融合基因,发生点突变 等等.ALK基因融合突变是非小细胞肺癌 NSCLC常见的一种驱动基因,中国非小细胞肺 腺癌中ALK融合突变阳性的比例为 5.3% ,在非小细胞肺腺癌、年轻患者小于 60岁以 与不吸烟的人群中发生率较高,ALK阳性的非小细胞肺癌被认为是一种分子亚型,相对应的靶向药物与EGFR分子亚型完全不同.ALK融合基因突变主要在肺腺癌里常见,一般肺鳞癌患者ALK融合基因突变概率很低,有报道说1400个肺鳞癌患者里 ALK融合基因的发生率为 1.3%.考虑到ALK总体突变频率仅 有5% ,所以对于鳞癌患者也是可以做一下ALK检测的

2、.由于非小细胞肺癌里的驱动基因突变一般是互相排斥的, 或者说一山不容二虎, 癌细胞也没有必要搞两个驱动突变.有研究说亚裔的EGFR、KRAS野生型的腺癌患者,ALK阳性比例高达30%-42%,因此如果发现EGFR 和KRAS是野生型,是更有必要测下ALK基因的.一、ALK融合突变的检测图1 :非小细胞肺癌中 ALK的重排形式据报道,目前已发现 21种EML4-ALK的融合形式,另外 ALK还可能与TFG、KIF5B、KLC1、PTPN3、STRN等基因发生融合,因此 ALK融合突变的诊断是存在一定难度的.下表 是关于ALK融合突变的诊断方法,与其相应的特点.检测方法免疫组化IHC荧光原位杂交C

3、ash反转录PCRRT-FCR高通量测序原理和优缺点原理：通过抗原和抗体的结合反响,配合信号领联放大来检测. 罗氏公亘的Ventana IHC试剂盒可以到达与FISH检测结果 94%100%的一致率.判读标准是肿瘤细胞胞聚出现康状棕黄色 播染色颗粒.胞膜着色那么为阴性.欧盟和中国都已经批准Ventana IHC用于检测ALK重排'缺点：由于肿您异质性,乾蛋白的表达强度不均一.由于存在蛋 白或RNA隆留的可能,FFPE切片存偌大于3个月的不建议 Ventana IHC 检测,噤理二分要探炉的FISH方法,设计红与级对海下副标记 ALK基因寸开汽,一且AUC基因发三一袅篁七或A轻.三工费彦

4、号 便上立三驾,而没有发生断裂的那么呈现为黄巨荧光信号.判读标 准为单个视野中计数50个肿嘈细胞,5燃的细胞出现别离信 号那么判读为阳性,如1.细胞出现别离信号那么判读为阳性.如 果1眸50%的细胞出现别离信号,财闫次挑选S0个肿瘤细电 着计数100个细胞,看是否有15%的细胞出现分禽信号仅属 用于雅培的分苒豚卦试粕盒,缺点:无法判断ALK的融合型,必须由统验丰富的病理科医师来 完成,15%的临界值存在一定争议,由于肿椅异质性、*样传差 等问题,存在假用性的可能,即漏检ALK突变13性患者.联理：通过篆先设计算的引物对样本的RNA遂行逆转录来检测 融合突变,筒便可行,并可以确定ALK的融合型口

5、筑点士需要高质量的RNA样本.信庆大局部是石蜡样本,RNA 降解严重,影哺检出率,导致假阴性的结果,大于2年的标本不 建议使用RT-PCR柠测I,推荐箭虻肿嚏殂织样本.道过PCR引物 只能检测己知的融合基因型,无法囊括所有的融合型.后首己经证实使月二代测序技术检测基因亍增、基因重排是可行 的,而且高通曼测力肓劲于发琰AUC新的程合突变序式.而且仅 需要少量样本即可检测多种基因的突变情况电端点：价格较高,判读标准及亏展验证等亟待解决表1: ALK基因检测的方法需要注意,临床常用的三种方法是FISH、Ventana IHC 与RT-PCR,三种方法 FISH的灵敏度最低.因此,如果是胸腔积液、细针

6、穿刺取到的细胞学样本做成的蜡块,不建议使用 FISH,预防假阴性.另外通过抽血检测循环肿瘤DNActDNA,循环肿瘤细胞CTC也正在开展起来.总之在面对 ALK检测结果模棱两可的时候,一定要换一个检测方法去验证, 也没有哪一种方法灵敏度和特异性都是100%.、ALK的靶向药物ALK融合突变阳性的患者使用克陛替尼可以获益,克陛替尼具有ALK、c-MET、ROS1三个靶点.克陛替尼治疗 ALK阳性的非小细胞肺癌客观缓解率达60%,无进展生存期为 8-10个月,显著改善并延长的总生存期.需要注意的是,克嚏替尼的赠药政策与其他靶向药物不 同,第一年买四个月赠八个月,第二年仍需要买四个月, 才能终身获赠

7、,合计下来得几十万,价格相对较高,所以使用之前一定明确是ALK突变才行.weeks after treatment initiationDoctitaxel; n=9Grizotinib； n=8Pemeirexed; n=a图2:相比多西他赛、陪美曲塞,ALK阳性的肺癌患者使用克陛替尼获益明显.不管如何,靶向药物都有一个短板就是耐药,使用克陛替尼的患者往往在 1-2年出现对克陛替尼的耐药,以中枢神经系统的复发进展较为常见.耐药的原理应对策略ALK蛰发性耐药突变的占ALK 13性HSCLC W药的弓7%,可分 为ALK激酶区突变£28%)和ALK融合基 因拷贝数扩增(9%).激酹区突

8、变包括：LL156M. L1152R.G12O2R. G1269A. HSlTins. S1206Y.C1156Y. Fil74c 和 D12O3N, L1198F.其 中Lil96M频率相微高一些,也被称为守 门员突变匚ALK占优势耐药,ALK信 号逋路往往被侯留,可以 使用后续更有效的二代 ALK、或者三代ALK靶向 抑制剂来限制.如色瑞替 它、及乐替尼等等.存在 L1198F的患者可能重新 用回克喳替尼.变动基因转换肿癌的异质性加罐通过另外一些机洌来激活其他信号 通箔,我代对ALK及下游信号的依赖. 筌EGFR主变或谙芭比、KRAS突变耳C-KJT 扩增等.不同时间和不同三闫肿喈细胞存在

9、不同 的驱就基因.,主于求样俱差的问题,是 的基于单次基因检测的结果无法了解肿 瘪基因突变的全貌.根据旁路激活的基因情 ,兄,考恚使用屋含杷向药 物治疔U屡次检测,使用新一代基 因检舸技术加大测序深 度,尽量全面地了解肿癖 基因突变信息.表2: ALK耐药的原因和应对策略克陛替尼耐药后,后续还有二代,三代的ALK抑制剂,最近的发现三代 ALK抑制剂劳拉替尼3922耐药后,患者如果是存在 L1198F导致的耐药,可以可以重新用回克陛替尼. 几种二代、三代ALK靶向药物的简介如下.1、艾乐替尼Alectinib ,代号CH5424802 ,效率比克陛替尼强 10倍,可对抗大多数 的ALK激酶区突变

10、,且对脑病灶限制较好.日本的一项临床研究使用的计量为每次300mg、每日两次,46名患者的43名获得客观缓解客观缓解率达93.5%,日本已经批准了该药使用,美国FDA也已经批准该药用于克陛替尼治疗后耐药的患者.2021年ASCO会议上报道了一项研究,艾乐替尼一线治疗ALK阳性非小细胞肺癌中的无进展PFS显著优于克陛替尼.克陛替尼的中位PFS为10.2个月,而艾乐替尼的中位 PFS要大于20.3个月.相比克陛替尼,艾乐替尼使得疾病恶化或死亡风险显著降低66%.2、色瑞替尼Ceritinib , LDK378,对C1156Y具有良好的活性,该药的最大耐受计量 为每天750mg ,亚裔人的耐受计量可

11、能到不了那么高,又说 600mg的.79例克陛替尼耐 药的ALK阳性非小细胞肺癌使用该药后,ORR为57%.一项涵盖114名患者的临床明确色瑞替尼的中位PFS为8.6个月.最常见的副作用是恶心、腹泻、呕吐和乏力.有患者反映色瑞替尼的副作用非常大,很少有人耐受,但是如果撑过去了如此可能获益期较长.3、Brigatinib AP26113,一种新型的 ALK和EGFR双重抑制剂,可强效抑制 ALK的 L1196M突变和EGFR的T790M突变.2021年ASCO会议上公布的一项研究结果,即将患 者1:1随机分为两组,A组患者每天口服 Brigatinib药物90mg , B组患者前7天每天口服 B

12、rigatinib药物90mg ,后面加量到180mg ,两组人群的 ORR分另为46%/54% , A组有一 例证实的完全缓解,B组有五例证实的完全缓解,中位 PFS分别为8.8个月/11.1个月.证 明了该药良好获益.4、劳拉替尼Lorlatinib , PF06463922,该药应该算是第三代 ALK抑制剂,可抑制克陛替尼耐药的9种突变,具有较强的血脑屏障透过水平,入脑效果较强,特别适合对其他ALK耐药的晚期 NSCLC患者.2021年6月5日,辉瑞在ASCO会议上公布了该药的I/II期 临床研究数据,入组的 54例患者有41例为ALK阳性,12例为ROS阳性,其中39例有脑 转移.该临

13、床实验最终确定的给药方案为每日1次100mg,患者的总应答率为 46% , 3例实现完全应答,16例实现局部应答,中位 PFS为11.4个月,另外还显示出缩小转移性的脑 部肿瘤体积的效果.另外还有几个药物如 X-396 , ASP3026等,其相应的靶点和相关数据见如如下列图,如有兴趣的可以追溯相关参考文献进展延伸阅读.士异3CE他Al 阻心性d-g世ALK Gh 版DfugTEirgets other DunJUK«igairh.trwwtfenc4 mutalicnMJMtyagiinal CH5&T!T拿nutation5M d举鸣审 G1202REUUt&lA

14、cirrjiy agirvst other enzeliH ib-府 wta w muMon*Uckoi acidity a9aiEt FMItinc4 mutation&iSF-Rl.kiR.NgM.G124WLIU71T.51 Lin2R. Fl 17iL ¥11WLqi am Fl174CLTK. GAKT6SYNoG176WL SiTWt.LHSZR, F1174L 1151rm上G120IRHT71T&*i 荣 li ii bROSLEGFJ?Y曲“G12即KfWQH.h171T EH2MN, £12 出 K.F1M5CNAEnE知他TrkJl.

15、TrtB.TrtC. W0S1YH串MANANARSINAG12WAHAT5R-0I1TrW. Trk 氏 UrfcCNANANANARO$IfACKNAMAF117RNA冷融步HETNA岫WACEP-37440HA岫MANANA图3: ALK新一代抑制剂的特点,最后两列为可以抑制的克陛替尼耐药位点,以与无能为力 的位点.三、HSP90抑制剂与ALK耐药联合热休克蛋白HSP90是一类称为 分子伴侣的蛋白质,可帮助新合成的蛋白质形成发挥他们特定生物学功能的正确形状.体外细胞系研究发现HSP90抑制剂Ganetespib对ALK阳性的细胞系有活性,且不管是否经过克陛替尼处理都是如此见如如下列图.我

16、 们可以看到突变的 EML4-ALK和HSP90是需要相互结合的.目前有关 HSP90抑制齐 Ganetespib的临床实验正在进展中.另一种HSP90抑制剂是AUY922,目前正在进展 ALK阳性的NSCLC的II期临床实验, 每周计量70mg/平M.疾病限制率为59%未经克陛替尼治疗的限制率为 100% ,克陛替 尼耐药组的为36%.TX 也nwinZintH celtA PEGJfMU-Air |-H5P9OEvti 浦 muiAkntinib'5由毗EWL4-i.Ll：MSP9<jEMM-ALTProteinsEGf K ligjndsjERKL7图4: ALK阳性NSC

17、LC的靶向治疗机制四、EGFR和ALK双突变患者普遍认为,ALK和EGFR基因是互斥的,由于肿瘤其实没有必要制造两个驱动基因.但是对于后期经过多种治疗后,反复耐药的患者.EGFR和ALK共存的概率也不容无视.对于这一局部患者,联合使用 EGFR和ALK的抑制剂较好,比单独使用一种起到更好的限制作用,但是联合治疗副作用会较大,也需要看患者的耐受情况.目前关于两类靶向药物联用效6 / 8果、副作用等还缺乏数据. 当然这局部患者可以考虑下 BrigatinibAP26113,该药是ALK 和EGFR双靶点的抑制剂,可以考虑参参加组实验等.但问题是该药可以抑制EGFR和ALK守门员突变T790M, L

18、1196M,如最开始就使用 Brigatinib ,这可能是把最后一牌给打了.EGFR和ALK阳性,该患者的治疗情笔者曾见过一个原发性双突变的患者,同时具有 况也将与时追踪,后续再和大家呈报.五、什么时候停药即便是出现局部进展,也不是马上停止克陛替尼等靶向药物的理由,由于可能还有很多癌细胞被药物所抑制.立即停止靶向药物,会导致肿瘤的爆发性进展.一项关于使用克陛替尼抑制ALK阳性非小细胞肺癌的研究发现,克陛替尼治疗进展后,继续使用克陛替尼相比停止克陛替尼的患者获益更好.6个月总生存率为 76.3% vs 31.2% ,1年总生存率为 64.7% vs 32.9% , OS为16.4个月vs 3.

19、9个月.也有局部患者使用克陛替尼后,肿瘤病灶快速消失掉了,于是患者把药给停止了,后来导致报复性的复发, 有些患者再用克陛替尼也限制不了,即是一种脱靶效应, 虽然这其中的机理不知道,但是确实是存在的.这些现象是某些患者的血泪教训,虽然没有临床数据,但 值得警惕.由于 CT看不到肿瘤了,不代表肿瘤细胞完全被杀灭干净了.停药是一个非常慎 重的事情,望广阔患者和家属慎之再慎.六、完美的闭环?劳拉替尼Lorlatinib , PF06463922被作为ALK靶点的最后一王牌,由于克陛替尼耐药的所有位点该药似乎都能抑制.直到出现了L1198F.新英格兰医学杂志报道了一名患者治疗经过见如如下列图.该患者首先

20、使用克陛替尼,耐药后检测发现了C1156Y,但是这个患者对二代 ALK抑制剂没有应答,不得已使用劳拉替尼,但是后面新出现的L1198F导致对劳拉替尼耐药,看似山穷水尽,却不曾想L1198F突变导致了与克陛替尼结合更好,逆转了 C1156Y的作用,患者对克陛替尼重新复敏.料*| talrtiHiEi»ri I b-fYM-Hdn IkeaLK flifr-fif wtlMl图5: L1198F导致的劳拉替尼耐药对克陛替尼重新复敏这是一个非常有意思的发现,即劳拉替尼这个药物也不是最后的一牌,这个药物耐药了,也许之前被放弃的药物仍可以有效.所以也有说法ALK是一种钻石突变.但需要慎重的是不是每一个劳拉替尼耐药的患者都这样.我们从图示看出患者同时存在C1156Y