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文档简介
1、.药 品 不 良 反 应 / 事 件 报 告 表新的 严重一般 医疗卫生机构 生产企业经营企业 个人编码 单位名称: 部门: 电话:报告日期:年月日 患者姓名性别:男女出生日期: 年月日民族体重(kg)联系方式家族药品不良反应/事件:有无不详既往药品不良反应/事件情况: 有无 不详不良反应/事件名称:速发性哮喘反应不良反应/事件发生时间: 年 月 日病历号/门诊号(企业填写医院名称)不良反应/事件过程描述(包括症状、体征、临床检验等)及处理情况:因慢性气管炎急性发作,抗感染治疗及雾化吸入后,症状消失,用5%葡萄糖注射液500ml加黄芪注射液30ml静滴,用药2min,出现胸闷、呼吸困难、气喘、
2、张口呼吸,查双肺满布哮鸣音,考虑为黄芪注射液致速发性哮喘反应。立即停止静滴黄芪注射液,吸氧,给予地塞米松注射液10mg,3min后,呼吸困难、气喘改善,2h后症状消失,双肺呼吸音清,无哮鸣音商品名称通用名称(含剂型,监测期内品种用*注明)生产厂家批号用法用量用药起止时间用药原因怀疑药品黄芪注射液 注射液石家庄市神威药业有限公司0310621一次30ml静滴一日一次2004年1月17日10:00-10:02 慢性气管炎急性发作并用药品 5%葡萄糖注射液灭菌溶液251医院制剂中心031107一次500ml静滴2004年1月17日10:00-10:02 溶媒不良反应/事件的结果: 治愈 好转有后遗症
3、 表现:死亡 直接死因:死亡时间: 年月日原患疾病:慢性气管炎急性发作对原患疾病的影响: 不明显病程延长病情加重导致后遗症表现:导致死亡国内有无类似不良反应(包括文献报道):有无不详国外有无类似不良反应(包括文献报道):有无不详关联性评价报告人: 肯定很可能可能可能无关待评价无法评价 签名:报告单位:肯定很可能可能可能无关待评价无法评价 签名:省级药品不良反应监测机构:肯定很可能可能可能无关待评价无法评价 签名: 国家药品不良反应监测中心:肯定很可能可能可能无关待评价无法评价 签名: 不良反应分 析 1.用药与不良反应的出现有无合理的时间关系? 有 无2.反应是否符合该药已知的不良反应类型? 是否不明3.停药或减量后,反应是否消失或减轻? 是 否 不明 未停药或未减量4.再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应? 是 否 不明 未再使用5.反应是否可用并用药的作用、患者病情的进展、其他治疗的
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