凹陷性颅骨骨折临床路径

1、凹陷性颅骨骨折临床路径一、凹陷性颅骨骨折临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为凹陷性颅骨骨折（开放性、闭合性）（ ICD-10:S02.902 ）行开颅凹陷性颅骨骨折清除术或骨折复位术。（二）诊断依据。根据 临床诊疗指南-神经外科学分册（中华医学会编著， 人民卫生出版社）、 临床技术操作规范-神经外科分册（中华医学会编著，人民军医出版社）、王忠诚神经外科学 （王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、神经外科学（赵继宗主编，人民卫生出版社）。1 . 病史。2 .体格检查。3 .实验室检查及影像学检查。（三）选择治疗方案的依据。根据 临床诊疗指南-神经外科学分册（中华医学会编著， 人民卫生出版社

2、）、 临床技术操作规范-神经外科分册（中华医学会编著，人民军医出版社）、王忠诚神经外科学 （王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、神经外科学（赵继宗主编，人民卫生出版社）。1. 开颅凹陷骨折清除及骨折复位术手术原则：（ 1 ）闭合性颅骨骨折：儿童乒乓球样凹陷骨折，不伴有神经机能障碍，无需手术治疗；儿童颅骨凹陷骨折较大较深，在全麻下行钻孔、凹陷骨折撬起复位术；成人颅骨凹陷骨折w 5cm ,深度0.5cm ,不伴有神经缺损症状和体征的患者，无需手术治疗；成人颅骨凹陷骨折>5cm, 深度 >1cm 的患者，行手术治疗；患者由现意识障碍，双侧瞳孔不等大等脑疝表现，行 急诊手术（ 2 ）开放性颅

3、骨骨折：有开放性伤口的患者，立即手术治疗；颅骨骨折参考闭合性颅骨骨折适应症处理。2.禁忌症：（ 1 ）有严重心脏病或严重肝肾功能不全等，全身状况差，不能耐受手术者;（ 2 ）有凝血功能障碍的患者。3.手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交待病情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。（四）标准住院日为w 12天。（五）进入路径标准。1 .第一诊断必须符合（ICD-10:S02.902 ）凹陷性颅骨骨折疾病编码；2 .当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径；同时合并脑挫裂伤、硬脑膜外血肿、

4、硬脑膜下血肿等患者不进入此路径。（六）术前准备（入院当天）。1. 必需的检查项目：（ 1 ）血常规、血型、尿常规；（ 2 ）肝功能、肾功能、血电解质、凝血功能、血糖、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；（ 3 ）心电图、正位胸片、头颅正侧位X 线平片。2.根据患者病情可以选择：头颅CT 扫描（含骨窗位，必要时作颅骨三维重建）。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1. 抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（2015年版） （国卫办医发2015 43 号）执行。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。（ 1 ）推荐使用头孢唑林钠肌内或

5、静脉注射：成人：0.5g-1g/ 次，一日2-3 次；儿童：一日量为 20-30mg/Kg 体重，分3-4次给药;对本药或其他头胞菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；使用本药前须进行皮试。（ 2 ）推荐头孢呋辛钠肌内或静脉注射：成人：0.75g-1.5g/ 次，一日三次；儿童：平均一日剂量为60mg/kg,严重感染可用到100 mg/kg ，分 3-4 次给予；肾功能不全患者按照肌酊清除率制订给药方案：肌酊清除率 >20ml/min 者， 每日 3 次， 每次 0.75-1.5g ； 肌酐清除率 10-20ml/min 患者，每次0.7

6、5g ，一日 2 次；肌酐清除率 <10ml/min 患者，每次0.75g ，一日 1 次；对本药或其他头胞菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；使用本药前须进行皮试。（ 3 ）推荐头孢曲松钠肌内注射、静脉注射或静脉滴注：成人：1g/ 次，一次肌内注射或静脉滴注；儿童：儿童用量一般按成人量的1/2给予；对本药或其他头胞菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用。2 .预防性用抗菌药物，时间为术前0.5 小时，手术超过3 小时加用1 次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至

7、48 小时。3.开放性颅骨骨折的患者及时肌注破伤风抗毒素。（八）手术日为入院当天。1 . 麻醉方式：全身麻醉。2 .手术方式：开颅颅骨骨折撬起复位术，碎骨片清除术或骨折复位固定术。3 .手术置入物：颅骨固定材料（开放性、污染伤口禁用）、引流管系统。4 .术中用药：脱水药、降压药、抗菌药物，酌情使用抗癫痫药物。5 .输血：根据手术失血情况决定（如骨折碎片刺破矢状窦合并大出血）。（九）术后住院恢复W 12天。1 . 必须复查的检查项目：术后24 小时之内及出院前根据具体情况复查头颅 CT, 了解颅内情况；化验室检查包括 血常规、肝肾功能、血电解质等。2 .根据患者病情，可行血气分析、胸部X线平片、

8、B超等检查。3 .每 2-3 天手术切口换药1 次。4 . 术后7 天拆除手术切口缝线，或根据病情酌情延长拆线时间。（十）出院标准。1 . 患者病情稳定，生命体征平稳。2 .与手术相关各项化验检查结果无明显异常。3 .手术切口愈合良好。（十一）变异及原因分析。1. 术中或术后继发手术部位或其他部位的颅内血肿、脑水肿、脑梗塞等并发症，严重者需要二次手术，导致住院时间延长、费用增加。2 .术后出现切口或颅内感染、严重神经系统并发症，导致住院时间延长、费用增加。3 .术后继发其他内、外科疾病，如肺部感染、下肢深静脉血栓、 应激性溃疡等，需进一步诊治，导致住院时间延长。（十二）参考费用标准：1 . 未

9、用颅骨固定材料的单病种费用5000-7000 元。2 .用颅骨固定材料的单病种费用8000-10000 元。、凹陷性颅骨骨折临床路径表单适用对象：第一诊断 为 凹陷性颅骨骨折（ICD-10:S02.902 ）行开颅颅骨骨折撬起复位术，碎骨片清除术或骨折复位固定术患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年 月 日 出院日期：年月 日标准住院日：W 14天时间住院第1日 （手术当天）住院第2日 （术后第1天）住院第3日 （术后第2天）主 要 诊 疗 工 作口病史采集，体格检查口完成病历书写、相关检查口制定治疗方案口术前准备口向患者和/或家属交代病 情，签手术知情同意书口准备急诊手术口临床观

10、察神经系统功能情 况口临床观察生命体征变化及 神经功能恢复情况口复查头CT,评价结果并行相 应措施复查血生化及血常规口 观察切口敷料情况， 伤口换 药口完成病程记录口临床观察生命体征变化及 神经功能恢复情况口 观察切口敷料情况，手术切 口换药口 如果有引流，观察引流液性 状及引流量，若引流不多， 应予以拔除口完成病程记录口根据患者病情，考虑停用抗 菌药物；有感染征象患者， 根据约敏试验结果调整药 物重点医嘱长期医嘱：口外科护理常规口 一级护理 口禁食水 。测血压BID。测血压TID口陪客注意神志、瞳孔变化 口吸氧O 0.9%NS 100ml+ 泮托拉陛80mg iVgtt qd普药：5%GS

11、500ml +VitC2.0 + VitB6 0.2 +10%KCL 10ml IVgtt qd O0.9%NS 100ml+头抱硫眯 2.0 ivgtt bid5%GS 500ml +氨甲环酸 1.0 +10%KCL 10ml IVgtt qd。鲁米钠0.1 im Q8H。口比拉西坦氯化钠100ml ivgtt bid。甘油果糖 100ml ivgtt bid 临时医嘱：口 拟今日或明日在会诊麻醉 下行颅骨整复术长期医嘱：口外科术后护理常规口 一级护理。流食。鼻饲内营养。测血压BID。测血压TID 口陪客注意神志、瞳孔变化吸氧。保留导尿。潘氏引流管（硬膜外或头皮 下）一根O0.9%NS100

12、ml+泮托拉陛 80mg iVgtt qd普药：5%GS500ml + VitC2.0+ VitB6 0.2 +10%KCL 10mlIVgtt qdO 0.9%NS 100ml+头抱硫眯 2.0 ivgtt bid5%GS500ml + 氨甲环酸 1.0 +10%KCL 10ml IVgtt qd。鲁米钠0.1 im Q8H。口比拉西坦氯化钠 100mlivgtt bid。甘油果糖 100ml ivgtt bid长期医嘱：口外科术后护理常规口 一级护理。流食。鼻饲内营养。测血压BID。测血压TID注意神志、瞳孔变化口陪客吸氧。保留导尿。潘氏引流管（硬膜外或头皮 下）一根O 0.9%NS 10

13、0ml+ 泮 托拉陛 80mg iVgtt qd普药：5%GS 500ml +VitC2.0 + VitB6 0.2 +10%KCL 10ml IVgtt qdO0.9%NS 100ml+头抱硫眯 2.0 ivgtt bid5%GS500ml + 氨甲环酸 1.0 +10%KCL 10ml IVgtt qd。鲁米钠0.1 im Q8H。口比拉西坦氯化钠100mlivgtt bid。甘油果糖 100ml ivgtt bid口术前保留导尿口备皮 血常规口血型口凝血功能、口肝功能A口肾功能口血糖 电解质口输血前检查。心肌酶学。血脂B。肿瘤3项。尿液分析。大便常规 心电图口 DR匈片口头颅CT0肺功能

14、0 心脏超声024小时动态心电图O 0.9%NS 10ml+头抱硫眯 2.0术前皮试O0.9%NS 100ml 头抱硫眯 2.0ivgtt术前 0.5-2h。巴曲停2U iv st临时医嘱： 。头颅CT。血常规。血生化换药临时医嘱：主要 护理 工作口入院宣教口观察患者一般状况及神经 系统状况口 观察记录患者神志、瞳孔、 生命体征口完成术前准备口观察患者一般状况及神经 系统状况口 观察记录患者神志、瞳孔、 生命体征口观察引流液性状及记量口观察患者一般状况及神经 系统功能恢复情况口 观察记录患者神志、瞳孔、 生命体征口观察引流液性状及记量病情 变异 记录口无 口有，原因：1.2.口无 口有，原因：

15、1.2.口无 口有，原因：1.2.护士 签名医师 签名时间住院第4日 （术后第3天）住院第5日 （术后第4天）住院第6日 （术后第5天）住院第7日 （术后第6天）口观察生命体征变化口观察生命体征变化及口观察生命体征变口观察生命体征变主及神经功能恢复情神经功能恢复情况化及神经功能恢化及神经功能恢要况口 观察切口敷料情况，复情况复情况诊口观察切口敷料情况手木切口换药口观察切口敷料情口观察切口敷料情疗口完成病程记录口完成病程记录况况工口完成病程记录口完成病程记录作长期医嘱：长期医嘱：;长期医嘱：长期医嘱：口外科术后护理常规口外科术后护理常规口外科术后护理常口外科术后护理常口 一级护理口二级护理规规。

16、半流质。半流质口二级护理口二级护理O鼻饲内宫养O鼻饲内宫养。半流质。半流质O测血压BIDO测血压BIDO鼻饲内宫养O鼻饲内宫养。测血压TID。测血压TID。测血压BID。测血压BID口陪客口陪客。测血压TID。测血压TID重。潘氏引流管（硬膜外注意神志、瞳孔变化口陪客口陪客或头皮下）一根O 0.9%NS 100ml+ 泮托拉注意神志、瞳孔变注意神志、瞳孔变点注意神志、瞳孔变化口坐 80mg iVgtt qd化化O 0.9%NS 100ml+ 泮托<W： 5%GS 500ml +O 0.9%NS 100ml+泮O 0.9%NS 100ml+ 泮医拉口坐 80mg iVgtt qdVitC2

17、.0 + VitB6 0.2托拉口坐 80mg iVgtt托拉口坐 80mg iVgttO 5%GS500ml +10%KCL 10ml IVgttqdqd嘱VitC2.0 + VitB6 0.2 +10%KCL 10mlqd。口比拉西坦氯化钠普药：5%GS500ml+ VitC2.0+普药：5%GS00ml+ VitC2.0 +IVgtt qd100ml ivgtt bidVitB60.2VitB60.2O 0.9%NS 100ml+ 头抱。甘油果糖 100ml ivgtt+10%KCL 10ml+10%KCL 10ml硫眯 2.0 ivgtt bidbidIVgtt qdIVgtt qd。

18、口比拉西坦氯化钠临时医嘱：。口比拉西坦氯化钠。口比拉西坦氯化钠100ml ivgtt bid切口换药100ml ivgtt bid100ml ivgtt bid。甘油果糖100ml。甘油果糖100ml。甘油果糖100mlivgtt bidivgtt bidivgtt bidL_l观崇思行力又彳大保U观祭忠日月又状况及L_l 观球思乍i 放?1 人 观余忠乍 片狙人及神经系统功能恢神经系统功能恢复情况及神经系统功况及神经系统功护理 丁作复情况况能恢复情况能恢复情况口观察记录患者神口观察记录患者神志、口观察记录患者神口观察记录患者神J 1 F志、瞳孔、生命体瞳孔、生命体征志、瞳孔、生命志、瞳孔、生命征体征体征病情口无 口有，原因：口无 口有，原因：口无 口有，原因：变异1.1.1.记录2.2.2.护士签名医师 签名时间住院第8日 （术后第7天）住院第9-13日（术后第8-12天）住院第12日 （出院日）主 要 诊 疗 工 作口 根据切口情况予以拆线口临床观察神经功能恢复情况口复查头部CT口完成病程记录口观察神经功能恢复情况