医疗质量安全核心制度

1、医疗质量安全核心制度医疗质量安全核心制度首诊负责制度一.首诊负责是指第一位接诊医师（首诊医师）对所接诊病人特别是对急、危 重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。二.首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断已 明确的病员应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病员应边对症治疗， 边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科治疗。三.诊断明确须住院治疗的急、危、重病员，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。四.如遇危重病员需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主 任（急诊科主任）主持抢救工作，不得以任何理由拖延

2、和拒绝抢救。五.对已接诊的病员，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再 转到有关科室会诊及治疗。三级医师查房制度一.科主任、主任医师（含副主任医师）每周查房12次。重点解决疑难病 例；审查新入院、重危病人的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查及治 疗；决定邀请院外会诊；抽查病历和其他医疗文件书写质量；结合临床病例考 核住院医师、实习医师对“三基”掌握情况；分析病例，讲解有关重点疾病的 新进展；听取医师、护士对医疗、护理的意见。二.责任主治医师每日查房一次。对所管病人进行系统查房，特别对新入院、 手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的病人进行重点检查；听取指导 住院医师及其他主治医

3、师对诊断、治疗的分析及计划；检查医嘱执行情况；决 定一般手术和必要的检查及治疗；决定院内会诊；有计划地检查住院医师病历 书写质量及医嘱，纠正其中的错误和不准确的记录；决定病人出院和转科。三.非责任主治医师及住院医师每日查房至少 2次。巡视危重、疑难、待诊 断、新入院、手术后病人；主动向上级医师汇报经治病人的病情、诊断、治疗 等；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步的检查和治疗意见；检查当 日医嘱执行情况；开写次晨特别检查医嘱和给予的临时医嘱；随时观察病情变 化并及时处理，随时记录，必要时请上级医师检查病人；了解病人饮食情况， 征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见。四.科主任(主任医师)、

4、责任主治医师查房一般在上午进行。科主任 (主任 医师)查房时，主治医师、住院医师、实习医师、进修医师和护士长参加；责任 主治医师查房时，住院医师、实习医师、进修医师参加。五.对于危重病人，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时请主 治医师、科主任、主任医师临时检查病人。六.上级医师查房时，下级医师要做好准备工作，如病历、影像学检查片， 各项检查报告及所需用的检查器材。经治的住院医师要报告简要病历、当前病 情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分 析，并做出明确的指示。上级医师的分析和处理意见，应及时记录在病程记录 中，并请上级医师签名。分级护理制度一、住院患者

5、由医师根据病情决定护理等级并下达医嘱，分为I、H、田 级护理及特别护理四种。护理人员要在患者床头牌内加放护理等级(按省卫生 厅医疗护理文书规范要求)标识。二、特别护理1.病情依据：(1)病情危重、随时需要抢救和监护的患者；(2)病情复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植等；(3)各种严重外伤、大面积烧伤。2.护理要求：(1)设专人护理，严密观察病情，备齐急救药品、器材，随时准备抢救；(2)制定护理计划，设特别护理记录单。根据病情随时严密观察患者的生命 体征变化，并记录出入量；(3)认真、细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保患者安全。三、一级护理1.病情依据：(1)重病、病危、各种大手术后

6、及需要绝对卧床休息、生活不能自理者；(2)各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰弱者；(3)瘫痪、惊厥、子痫。早产婴、癌症治疗期。2.护理要求：(1)绝对卧床休息，解决生活的各种需要；(2)注意思想情绪上的变化，做好思想工作，给予周密细致的护理；(3)严密观察病情，每1530分钟巡视一次，定时测量体温、脉搏、呼吸、 血压，根据病情制定护理计划，观察用药后的反应及效果，做好各项护理记录；(4)加强基础护理，定时做好口腔、皮肤的护理，防止发生合并症；(5)加强营养，鼓励患者进食，保持室内清洁整齐、空气新鲜，防止交叉感 染。四、二级护理1 .病情依据：(1)病重期急性症状消失，特殊

7、复杂手术及大手术后病情稳定，行骨牵引、 卧石膏床仍需卧床休息，生活不能自理者；(2)年老体弱或慢性病不宜过多活动者；(3) 一般手术后或轻型先兆癫痫等。2 .护理要求：(1)卧床休息，根据患者情况，可在床上做轻度活动；(2)注意观察病情变化，进行特殊治疗和用药后的反应及效果，每l2小时巡视1次;做好基础护理，协助翻身，加强口腔、皮肤护理，防止发生合并症;(4)给予生活上必要的照顾。如洗脸、擦身、送饭、递送便器等。五、三级护理1 .病情依据：(1)轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段、正常产妇等；(2)各种疾病术后恢复期或即将出院的患者；(3)可以下床活动，生活可以自理。2 .护理要求：(1)可

8、以下床活动，生活可以自理；(2)每日测量体温、脉搏、呼吸两次，掌握患者的生活，思想情况；(3)督促患者遵守院规，保证休息，注意饮食，每日巡视两次；(4)对产妇进行妇幼卫生保健咨询指导；(5)进行卫生科学普及宣教工作，提高患者自我保健水平。疑难病例讨论制度凡科内遇疑难病例，入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重及 院内感染者均需讨论，讨论会由科主任或主治医师主持，本科或邀请他科有关 人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，修订治疗方案。会诊制度1 .凡遇疑难病例，应及时申请会诊。2 .科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加3 .科问会诊：由经治医师提出，上级医师签字同

9、意，填写会诊单。应邀医 师一般要在两天内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检 查。4 .急诊会诊：一般急会诊，由经治医师填写会诊单，上级医师签字同意， 并在会诊单上注明“急”字，应邀科室应在一小时内派医师前往。病情特别紧 急可先用电话邀请，后补填会诊单，或在会诊单上注明“特急”二字，应邀科 室必须立即派医师前往（20分钟内到达），不得延误。5 .院内会诊：由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关 人员参加。一般由申请科主任主持，医务科派人参加。6 .院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同 意，并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主

10、任或主治医师前 往会诊，会诊由申请方科主任主持，必要时也可由申请方科主任携带病历，陪 同病员到院外会诊，也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。7 .科内、科问、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病情，做好 会诊前的准备和会诊记录。会诊中，会诊人员要详细检查，明确提出会诊意见。 主持人要进行小结，认真组织实施。危重患者抢救制度一.危重病人抢救工作由主治医师、科主任和护士长组织，并电话或书面向 医务科报告。必要时院领导参加指挥。所有参加抢救人员要服从领导，听从指 挥，严肃认真，分工协作，积极抢救病人。2 .抢救工作中遇到诊断、治疗、技术操作等问题时，应及时请示和邀请有 关科室会诊予以解

11、决。3 .医生护士要密切合作，口头医嘱护士应复述一遍，核对无误后方可执行。4 .做好抢救记录，要求准确、清晰、扼要、完整，并准确记录执行时间。5 .新入院或病情突变的危重病人，应及时通知医务科或总值班，填写病情 危重通知单一式三份，分别交病人家属、医务科和贴在病历上，病情稳定后， 转贴到病历首页的后面。抢救结果及时通知医务科。手术前讨论制度一、凡中等以上的手术，都需认真讨论和周密准备，必要时邀请麻醉科及 有关人员参加。二、讨论时由经治医师报告病案（包括一切检查资料），提出诊断与鉴别 诊断、手术指征及术前准备情况，然后由分管主治医师补充。三、术前提出手术方案，预计术中可能出现的意外及其并发症，以

12、及相应的预防措施。意、讨论时应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论根据， 最后尽可能达到意见统一，并作出明确结论。五、术前讨论意见及结论应及时记入病案。死亡病例讨论制度：凡死亡病例，一般应在死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例， 待病理报告发出后讨论，但不迟于两周。讨论由科主任主持，医护和有关人员 参加，必要时请医务科派人参加。讨论情况记入病历。查对制度一.医嘱查对制度：(1)转抄医嘱必须写明原医嘱及转抄医嘱日期、时间及签名。转抄医嘱后，须查对无误方可执行，并做到每班查对。护士长每周参加总查对2次。(2)临时即刻执行的医嘱，需经二人查对无误，方可执行。并记录执行时间, 执行

13、者签名。(3)抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须重述一遍，然后执行。并督促医生及时补开。二.服药、注射、输液查对制度：(1)服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”。三查：操作前、操作中、操作后查；七对：对床号、姓名、药名、浓度、剂量、时间、用法。(2)备药前要检查药品质量，注意有无变质，安甑、注射液瓶有无裂痕，有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。(3)摆药后必须经第二人核对方可执行。(4)易过敏药物，给药前应询问有无过敏史。使用毒、麻、限、剧药时，要经过反复核对，用后要保留安甑，以便必要时查对。给多种药物时，要注意有 无配伍禁忌。(5)发药、注射时，病人如提出疑问，应及时查

14、清，方可执行。三.输血查对制度：(1)查采血日期，血液有效期，血液有无凝块和溶血，血袋有无漏气，裂痕。(2)查输血卡上供血者姓名、血型、血袋号与血袋上标签是否相符，交叉配 血试验有无凝集反应。(3)病人床号、姓名、住院号、血型、血袋号及申请输血量。(4)输血前需经两人核对无误方可执行。(5)输血完毕，短期内保留血袋，以备必要时检查。四.手术病人查对制度：(1)术前准备及接病人时，应查对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手 术名称、部位、术前用药，药物过敏试验结果，按要求摆好体位。(2)查无菌包内灭菌指示剂是否达到要求，手术器械是否齐全。病案管理工作制度一、目的：本规定促进病案管理正规化、电脑化

15、。二、适用范围：病案的订正、归档、借阅、登记、保存。三、职责：1 .经常检查病历的书写情况，提出改进意见，提高病历书写质量。潼2 .负责病案的回收、装订、录入电脑、上架调阅、查证、检索工作；3 .查找再次入院的病案号，保证病案的供应，办理借阅手续。提供疾病分析、 有关统计报表的数据采集工作。 潼4 .做好病案管理工作，保持清洁、整齐、通风，防止霉烂、虫蛀和火灾。四、工作程序5 .日常管理渔(1)凡出院病案，应于患者出院后 24小时内全部收回到病案室。按时收回 出院病案，进行整理、装订、核对。病案员将病案首页录入电脑；严格执行病 案院内交接班制度。(2)住院病案不外借。使用病案时，由病案管理人员

16、负责提供和归档。(3)保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。 潼(4)严守病案资料保密制度。住院病案原则上要永久保存。潼(5)病案员装订病案并填写封面；按病案编码原则编号上架。重复号码应按管理规定及时回收交出院处使用。 潼(6)每月病案录完后，做一次软盘备份，一次网络备份。及时为科室提供病案检索服务；潼(7)外单位的检索查询，应有区卫生局、公安局或保险公司的介绍信，并做好登记，原件不得借出。 漫(8)每年做一次疾病排序；每月做一次床位、效益、疗效分析。每月 5日前 将每个医生介绍入院的人数提供给财务作科室核算。6 .病案供应潼(1)患者看门诊需要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。

17、(2)提供科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时经领导批 准。(3)非医教人员，不得查阅病案，进修医师查阅病案，须经科主任批准。(4)下列情况可提供病案，但必须于当日归还：尸体解剖；核对标本；医疗 纠纷(经院长批准后，可提供复印材料)。7 .病案编目潼(1)编目人员根据首页上的诊断、手术名称，写上相应的 ICD编码。(2)认真填写诊断及手术名称索引卡，力求准确。8 .病案交接(1)凡出院病案，应于患者出院后 24小时内全部回收到病案室。(2)临床科室每天到住院处给出院患者转账时，由值班人员一并送交出院者 病案，住院处负责查收签字妥为保管。无出院者的病案，住院处概不结账。(3)病案室

18、每日到住院处回收出院病案，并向住院处验收签字。(4)病案室每日将出院病案登记后交质控室审修，质控室审修完毕后送回病 案室，交接时须办理签字手续。(5)特别情况较急出院者，病房不能立即填写完的病案，由科主任注明情况， 可以在出院后3天内到病案室填写。(6)送(转)交病案单位，无接收部门人签字，如果发生病案缺号、丢失， 由送(转)交病案单位负责；已签字的，由签字单位负责。(7)凡丢失1份病案者，当事人赔偿人民币1000元，丢失重要病历者，除 罚款外同时给予纪律处分。(8)病案室要按月、季、年排查出院病案归档情况，有权利到临床科室查询 未归病案下落。按时向领导书面报告病案归档及管理情况。9 .病案借

19、阅(1)本院医教人员因医疗、教学、科研需要参阅病案时，应在病案室内阅毕 归还。必须借出时，应填写借阅申请单；10份以内由医务科科长批准，10份以 上经业务院长批准，但一次不得超过 30份，每份交押金20元后，方可借出， 两周内归还，逾期不能归还者，应到病案室续期，但不得超过一个月。(2)借阅病案凡丢失1份者，除没收押金20元外，按医院有关规定处理。(3)院外和本院非医教人员，不能也不得查阅病案。进修医师查阅病案，凭科主任批准证明，但不得借出病案室。潘(4)患者在门诊需参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。住院患者转 诊需用病案时，由主治医师开写诊断证明，摘录治疗过程，病案概不外借。.（5）医

20、疗纠纷病案，需经业务院长批准，可提供复制材料。法医鉴定需用病案，凭司法部门公函，经院长批准后，交付押金 50元，可摘录或复制，当日归 还。10 病历质量控制（1）病案室每日收回的病案必须于次日送质控室（节、假日时间顺延）。存 在问题的病历由质控室登记缺陷和错误后，通知科室去质控室修改。质控室将 审修好的病历定时定期送回病案室。（2）对部分病历书写不合格的医师，由科主任、质控室提出建议，报分管院 长批准后，由人事科负责通知科室对其采取下岗培训，集中时间学习病历书写 知识，直至病历书写合格后方可上岗，下岗培训期间发基本工资。（3）质控室坚持每周进行病历或报告单质量查房，每次查若干个科室，针对 平常

21、病历书写中存在的问题和薄弱环节，采取提问和随机抽查病历（或图片及 报告单）形式，指出存在的病历（报告）缺陷，指导科室人员病历（报告）书 写，以提高病历质量。病历质量查房结果纳入医务科工作质量检查内容。五、不合格的控制1 .未经科主任、护士长修改的病历不能入库。2 .经病案管理系统提供的统计数据中，与围产期有关的疾病最有可能出现年 龄逻辑上的错误，而导致统计数据错误。3 .病历书写质量控制由医务科负责，病案室只提供所需病历。交接班制度医师部分1 .各科在非办公时间及假日须设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班。2 .临床科室设一线值班、二线值班。一线值班由住院医师和低年资主治

22、医师参加，二线值班由高年资主治医师或主任（副主任）医师参加。3 .值班医师每日下班前在科室接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。接班者未到时，交班者不得离开岗位四.各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做 好交班工作。值班医师要认真阅读交班簿，对危重病员应作好病程记录和医疗 措施记录，并扼要记入值班日志。五.值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。6 .值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。7 .值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀

23、请时应立 即前往诊视，如有事暂时离开时，必须向值班护士说明去向。8 .每日晨会，值班医师应将病员情况重点报告，并向经治医师交待危重病员情况及尚待处理的工作。护士部分1 .医院临床科和急诊科实行24小时三班轮值，门诊及医技科室的护理人员 可实行白班制。护士长在正常情况下不值晚夜班。满 45岁人员根据医院情况可 不安排值晚夜班。2 .当值人员应严格遵照医嘱和服从护士长安排，坚守岗位，履行职责，保证 各项治疗护理工作准确、及时进行。未经护士长同意 ，护士不得擅自调换班次。3 .严格按分级护理要求巡视病人，发现病情变化在职责范围内给予处置， 并应向值班医生反映。遇重大问题及时向护士长和总值班汇报。4

24、.每班必须按时交接班，接班者必须提前15分钟到科室阅读交班报告，交 接物品。接班者未到时，交班者不得离开岗位。5 .值班者必须在交班前完成各项记录及本班各项工作 ，处理好用过的物 品。如遇特殊情况未完成工作，必须详细向下一班交待，并与接班者共同做好工 作方可离开。6 .每晨集体交接班，由夜班护士宣读晚夜班交班报告，护士长交待有关事 宜及进行简单工作讲评，时间不宜超过15分钟。会后由护士长带领日夜班护士 共同查看病房，检查病人病情及病房管理情况。7 .中午班口头及床边交接，其他各班均要求书面、口头、床边交接。8 .书面交班按福建省病历书写规范的要求书写。口头及床边交接内容 包括本班医嘱执行情况，各种处置完成情况，昏迷、瘫痪、一级护理等危重病 人有无褥疮及基础护理完成情况，各种导管固定和引流情况等。9 .各班对常备、贵重、毒、麻、限、剧药及抢救物品、器材、仪