特种设备安全标准自评表

1、特种设备安全标准化自评报告及评价申请书使用单位 名称深圳市XXX XXX公司法定 代表人XXX地址/邮编XXXXXXXX / XXXXXXX X X X X X主要负责人XXX电话XXXXXXXX手机XXXXXXXXXE-mailXXXXXX使用单位 概况我单位位于深圳市XX区 XX街道，主要经营（或从事）XX行业，共 有特种设备XX台，其中电梯XX台、压力容器XX台、起重机械XX台，并 按要求配备特种设备安全管理人员和操作人员。设备与人员均在有效期内。使用单位 自评总结自接到深圳市全面推进特种设备使用单位安全标准化工作的通知后， 我单位积极组织人员对照特种设备使用单位安全标准化准则，对本单位

2、的 特种设备进行了自评，建立健全安全管理制度和岗位安全责任制度，制定安全 操作规程、应急救援预案，对在用特种设备进行日常维护保养和定期自行检查 并作出记录等。经过自我评价，我单位特种设备使用和管理完全符合文件要求，自评结果 为 级。特申请现场评价。自评总分280分自评结果 一级 口二级 口三级口不达标我单位已按特种设备使用单位安全标准化准则的要求进行了自评，现申请对我单 位进行现场评价，本单位安全标准化自评表/特种设备台账/特种设备作业人员台账附后。使用单位主要负责人签字：XXX（使用单位盖章）XXXX 年X月 X日评价机构受理意见：（:单位盖章）1 月 日特种设备安全标准化自评表企业自评人签

3、名/日期 2013年 月 日参评单位序号考评内容考评说明应得分扣分扣分原因1管理机 构和人 员配备 （60 分）设置特种设备安全管理机构并配备或委托专（兼）职安全管理人员查组织架构图1010没有配置专、兼职管理人 员2安全管理人员数量不少于1人/25台管理人员数量每缺少1人扣3分，扣完为止53没按设备台数规定少配1人3操作人员配备数量应符合4.1.2的要求查作业人员台帐，未按规定配备操作人员的扣10分；操作人员数量不足，每缺少1人扣3分，扣完为止103没按作业人员配置规定少配1人4安全管理人员和操作人员应按照国家有关规定经特种设备安全监督管理部门考核合格，取得国家统一格式的特种设备作业人员证书

4、。聘用持外地作业人员证的人员在特区从事特种设备作业的，用人单位应当将聘用情况书面告知特种设备安全监督管理部门查作业人员台帐和证件复印件（必要时查原件），聘用持外地人作业人员证的人员未书面告知的，每人扣3分，扣完为止1010无证上岗5安全管理人员和操作人员应经用人单位的法定代表人（负责人）或者其授权人雇（聘）用后，方可从事相应的管理或操作工作查作业人员证件，无在有效期内的聘用单位签章的，每人扣5分，扣完为止105每1人证件聘用栏无聘 用记录6特种设备作业人员证书应在有效期内证件过期未复审的，扣 10分1010证件过期未复审7使用单位应当建立特种设备作业人员台账，内容至少包括姓名、作业类 别、作业

5、证号、取证时间、换证情况无台帐的扣5分，按好、中、差分别扣0、2、4分55无设备台帐扣5分，内容 不全扣2、4分8岗位责 任制度（30 分）应根据本单位实际制定各级人员的岗位职责，应包括但不限于：（1）主要负责人岗位职责；（2）安全管理负责人岗位职责和任命文件；（3）安全管理人员岗位职责和任命文件；（4）操作人员岗位职责；（5）安全档案管理人员岗位职责查岗位职责，至少应包括所列岗位职责内容（名称不一定相同，但要有相应内容），每缺一项扣10分2020无制度、任命文件岗位职责按内容完善程度按好、中、差分别扣0、3、6分103制度内容不完善特种设备安全标准化自评表企业自评人签名/日期 2013年 月

6、 日参评单位序号考评内容考评说明应得分扣分扣分原因9安全管 理制度 (40 分)应根据本单位实际制定各项安全管理制度，应包括但不限于：(1)特种设备安全会议制度；(2)特种设备日常检查制度；(3)特种设备隐患排查治理制度；(4)特种设备维护保养制度；(5)特种设备定期报检制度；(6)特种设备作业人员培训教育制度；(7)特种设备安全档案管理制度；(8)劳动防护用品发放使用管理制度查安全管理制度，至少应包括所列管理制度内容(名称不一定 相同，但要有相应内容)，每缺一项扣10分2020无制度安全管理制度按内容完善程度按好、中、差分别扣0、4、8分104制度内容不完善查各项管理制度的实施记录，无实施记

7、录的每项扣4分，扣完为止104制度内容不完善10安全操 作规程 (50 分)使用单位应根据生产工艺、特种设备特点，编制岗位安全操作规程，一般包 括运行参数、操作步骤、巡回检查、运行记录、异常处理、安全注意事项等无操作规程的扣30分，缺1项操作规程扣10分，扣完为止，按好、中、差分别扣 0、4、8分3010缺少1项操作规程11安全操作规程应当悬挂于操作场所操作现场未见的扣20分，缺1项操作规程扣10分，扣完为止2020操作规程未悬挂于操作 场所12*安全使 用管理 (90 分)使用单位应采购符合安全技术规范和标准的特种设备。 不得购买国家明令淘汰或报废的特种设备现场核查1010使用非法特种设备1

8、3*特种设备的安装、改造、维修，必须由取得许可的单位进行现场核查55安装、改造、维修单位没 有取得许可资质14支特种设备应当按相应规定进行使用登记现场核查1010未及时办理注册登记15特种设备有下列行为之一的，应按相应规定进行登记变更：(1)经过改造、重大维修；压力容器改变用途、介质的；(3)停用及重新启用； 移装；(5)过户或变更； (6) 报废未及时办理登记变更的扣10分10空项10分没有进行变动登记的请 填写(空项10分)不影 响计算总分.特种设备安全标准化自评表企业自评人签名/日期 2013年 月 日参评单位序号考评内容考评说明应得分扣分扣分原因16使用登记证、安全检验标志应置于或者附

9、着于该特种设备的显著位置特种设备的显著位置无使用登记证、安全检验标志的扣10分1010登记证、检验标志未置十 设备的显著位置17操作记录齐全并经相应操作人员签字确认无相应操作人员签字的扣10分1010没有操作记录，坝目不升 全、未签名18特种设备日常检查记录齐全并经相应职责人员签字确认无相应职责人员签字的扣5分55日常检查记录没倡 相应 职责人员签字19电梯和起重机械的日常维护保养必须由取得电梯维修许可的单位进行。电梯应当至少每15天进行一次清洁、润滑、调整和检查；起重机械应当至 少每月进行一次清洁、润滑、调整和检查。其他特种设备的日常维护保养由使用单位负责组织实施。使用单位无能力 进行日常维

10、护保养的，应当委托取得相应许可的单位实施，但必须签订相 应的合同，明确法律责任(1)电梯和起重机械的日常维护保养单位未取得许可扣10分；(2)维保合同未在5个工作日内备案的扣5分；(3)电梯和起重机未能按规定时限进行日常维护保养的扣10分；(4)其它类特种设备委托给无相应许可的单位进行日常维护保养的，扣10分10空项10分注明：1、非电梯、起重机械的 填写(空项10分)， 2、电梯、起重机械设备 没按规定进行日常维护 保养的扣10分20特种设备日常维护保养记录齐全并经相应职责人员签字确认无相应职责人员签字的扣5分55保养记录不齐全、尢相关 人员签字21安全附件、安全保护装置、测量调控装置及有关

11、附属仪器仪表不准随意 拆除、挪用或弃置不用，要有专人负责管理，经常检查和维护保养并落 实到人，建立档案，编制设备检修计划，定期检修未做到的扣5分55安全附件、保护装置、仪 器仪表无检修、保养、建 立档案，无定期检修计划22*在用特种设备定期检验合格且在有效期内现场核查1010设备过期未检23应急管 理与事 故处理 (30 分)使用单位应制定事故应急预案无预案扣5分，按好、中、差分别扣 0、2、4分55尢预案扣5分，内容/、全 扣2、4分24使用单位应按事故应急预案规定建立与本单位设备使用特点相适应的专 兼职应急救援队伍、指定专兼职应急救援人员或与附近具备相应能力的 应急救援队伍签订服务协议(1

12、)查文件规定和应急救援联络清单，无应急组织和队伍的扣5分；(2)无应急设施、装备、物资的扣 5分105无应急组织和队伍25使用单位应针对特种设备应急预案定期进行培训和演练，相应记录应有 相关职责人员签字确认无演练的扣5分55无应急设施、装备、物资26发生过特种设备事故的单位，检查是否符合4.5.2的要求检查事故记录按好、中、差分别扣0、5、10分1010无应急联络详细清单扣分之和：，空项分之和：，实得分=300-扣分之和-空项分之和二,自评总分=实得分X 300+ ( 300-空项分之和)=说明：表中序号中带有“”的项目为否决项目特种设备台账序 号设备名称/种类自编 号安装地点及部 门主要技术

13、参数购置时间制造单位安装单位下次检验 有效期使用 状态备注1载货电梯011号仓库年8000kg2003.5.20上海三菱深圳市中海电梯工程有限公司2013.5.20.正常在用2客梯012号楼18 层 18 站，800KG1998.1.8.广州日立深圳市开元同济科技有限公司2014.1.8.正常停用3医用电梯013号楼5 层 5 站，1600KG2001.4.18.东芝电梯深圳市三九电梯有限公司2014.4.18.正常在用4桥式起重机01一楼主厂房20T2007.12.5.河南卫华深圳市泰重隆起重运输机械公司2013.12.5.正常在用5电动葫芦01二楼厂房2T/6m2012.3.12.深圳华力

14、特深圳市双利宝机器设备安装有限公司2014.3.12.正常在用6燃油锅炉01动力区锅炉房2T2006.8.20.广州天鹿基准热能有限公司2013.8.20.正常在用7空压机储气罐01动力厂房1.2 Mpa/1.5m 32012.5.28.广州爱力特惠东县科达到锅炉设备有限公司2014.5.28.正常在用8卧式矩形压力 蒸汽灭菌器01动力厂房850KG/1.2m32009.2.7.深圳博大深圳市鹏润机电设备有限公司2014.2.7.正常在用9内燃叉车01厂区库房8T2004.12.25杭州叉车2014.12.25正常在用10电瓶叉车01二楼1.6T.2001.2.5.安徽合力2013.2.5.正

15、常在用编制人签名/日期：X X X /X X X X年X月X日主要负责人签名/日期：X X X/X X X X年X月X日特种设备作业人员及相关人员台账序号姓名部门/单位职务办公电话移动电话作业种类作业项目发证机关证书编号首次发证 时间下次证件复审时间备注1庞x x设备部司炉工锅炉操作司炉工广东省局TS6BSZX038362013.3.22017.3.2在职2周X X设备部水处理工锅炉操作水处理深圳市局TS6BSZX023402013.5.24.2017.5.2在职3李X X设备部设备部工程师安全管理锅炉管理深圳市局TS6ASZX117872013.12.22017.12.2在职4张X X工程部主管安全管理电梯管理深圳市局TS6ASZX140952012.4.25.2016.4.25.在职5张X X设备部电梯司机电梯作业电梯司机深圳市局TS6ASZX034212012.1.15.2016.1.15.在职6赵X一车间起重司机起重作业司机（葫芦吊）深圳市局TS6ASZ