深静脉穿剌管在脑室腹腔分流术中的应用

1、深静脉穿剌管在脑室腹腔分流术中的应用【摘要】目的：针对传统脑室腹腔分流术存在的不足，对传统 的脑室腹腔分流术进行改良.方式：交通性脑积水25例利用深静脉穿 剌针经腹部反麦氏点穿剌，经穿剌针导入导引钢丝，拨出穿剌针，沿 钢丝插入可撕裂“8F”可撕裂导管鞘，拨出导引钢丝，经导管鞘插入 脑室腹腔分流管.结果：改良手术无需开腹，置入脑室腹腔端仅需3 min,腹部皮肤切口长仅cm,均无切口疝形成.术后10 d头颅CT复 查脑室缩小，间质水肿明显减轻22例，侧脑室过度缩小、分流过度者 1例.术后随访2 a,全数病例未发生肠黏连、切口疝及腹腔脏器损伤 情况.结论：改良手术具有操作简单、省时、微创、靠得住、易

2、于 推行的长处，明显优于传统术式及经腹腔镜下置管术式.【关键词】微创脑室腹腔分流术改良深静脉穿剌管导管鞘 应用（）引言脑室腹腔分流术是目前脑积水分流术中最常常利用的术式, 传统手术方式需开腹，有肠黏连、切口疝等开腹常见并发症发生的可 能1 .最近几年来，有人利用腹腔镜置入脑室腹腔端，避免了开腹 2,但需要在腹腔镜辅助下进行，需掌握必然熟练程度的腹腔镜操 作技术.针对传统手术及腹腔镜下脑室腹腔分流术存在的不足，咱们对传统脑室腹腔分流术进行改良，现报告如下.1对象和方式对象搜集东莞市黄江医院2005 07/2008 04交通性脑积水共 25（男14,女11）例，年龄在668（平均岁，其中外伤性脑积

3、水19例，自 发性脑出血术后脑积水6例，不同程度意识障碍11例，头痛4例，一 度神志清楚后出现意识障碍逐渐加重7例，伴有精神症状3例，智力 消退8例，大小便失禁18例，双下肢无力11例.脑脊液压力在5565 mmH2O 3 例,6680 mmH2O 10 例,81 10（） mmH2O 8 例，101 180 mmH2（） 3例，大于180 mmH2O 1例.脑室腹腔分流管（美敦力公司, Medtronic Neurosurgery Delta）,深静脉穿剌包一套（深静脉穿剌针、导 引钢丝、皮扩器，百合医疗科技有限公司）,8F可撕裂导管鞘（益心达公 司）.方式先行脑室额角穿剌：穿剌点在冠状缝前

4、和中线旁各cm,以 该点为中心作弧形小皮瓣，拟将分流阀放置皮瓣下，钻孔，切开硬膜, 脑室引流管穿剌方向与矢状面平行，对准两外耳道假想连线，进入约5 cm,见有清亮脑脊液流出.别离接上分流阀两头，证明有清亮脑脊 液自分流管远端流出，先钳夹远端，避免脑脊液外流.用铜条自头皮 切口下缘于皮下潜行经乳突后方向经胸锁乳突肌外缘达锁骨上切口 后拨出铜条，再由锁骨上切口由皮下向下方摧进，经胸部皮下直至左 下腹反麦氏点，于左下腹部反麦氏点处切一长约cm皮肤切口，使铜 条自该处穿出，皮钳提起皮肤，使腹壁悬空，利用深静脉穿剌针于反 麦氏点穿剌，呈45°角进入，针尖朝向耻骨联合方向，感觉有落空感 后停止，

5、导入导引钢丝，拨出穿剌针，沿钢丝插入“益心达” 8F可撕 裂导管鞘，拨出导引钢丝，经导管鞘插入脑室分流管腹腔端，撕裂导 管鞘，按压分流阀门，弹性良好，证明引流通畅.缝合皮肤.2结 果皮肤切口均一期愈合，腹部皮肤切口 cm,均无切口疝形成. 术后随访2 a,全数病例未发生肠黏连、切口疝及腹腔脏器损伤情况. 头痛、恶心等颅内高压症状均减缓.术后1() d头颅CT复查脑室缩小, 间质水肿明显减轻22例(图1) .侧脑室过度缩小、分流过度者1例, 及时换用中低压分流阀后侧脑室恢复至正常大小.侧脑室大小无明 显改变、分流不足者2例.经换用低压分流阀后复查脑室缩小，脑积 水症状改善，分流后mo后意识障碍明

6、显减轻者6例，其中苏醒者4 例，意识障碍无转变者2例.一度分流效果好，临床症状明显改善后 又复发脑积水3例，在局麻下调整分流管两头，发现脑室端阻塞2例, 腹腔端阻塞1例，通过冲洗疏通后，临床症状明显改善.3讨论传统手术方式脑室腹腔端是在右剑突下旁正中或下腹腹直 肌旁作3 cm切口，在直视下置入，需开腹，相对比较复杂，有肠黏连、 切口疝等开腹常见并发症发生可能.有报导41应用自制腹腔穿剌 针，穿剌针带有内蕊，由神经外科常常利用大号吸引头改制而成，拨 出针蕊后，脑室分流管通过穿剌针插入，不需开腹，但穿剌材料需自 制，不宜普及.最近几年来，也有大量报导在腹腔镜的辅助下置入脑 室腹腔管，具有微创、不需

7、开腹、直视下置管的长处，该技术需在掌 握腹腔镜技术的医生帮忙下得以完成，费用大，不易在基层医院进 行.咱们尝试用深静脉穿剌针、导引钢丝、8 F可撕裂导管鞘, 置入脑室分流管，在3 min之内即可完成，安全靠得住，无1例损伤腹 腔器官，无需开腹，腹部皮肤切口在cm之内，无1例发生切口疝及 肠黏连.咱们选择左下腹部反麦氏点作为穿剌点是考虑如置入右下 腹部，并发阑尾炎时，难以与分流管所致的腹痛、腹胀、恶心等症状 相辨别.但术中应注意以下事项：(1)用皮钳提起腹壁，于反麦氏点呈 45°穿剌，针尖朝向耻骨联合，感觉有落空感后即停止向前，避免了 损伤肠管;(2) 8F导管鞘长15 cm,全数插入

8、，以保证分流管顺畅，避免扭曲；以脑室穿剌点为中心，作弧形小皮瓣，分流泵置于皮瓣下, 便于术后按压，而不影响切口愈合;(4)术中严格无菌操作，术前、术后 利用抗菌素，术顶用抗菌素液浸泡分流装置，勿置留在空气中太长时 间；脑腹腹腔端置入深度很多于20 cm.分流效果主要与选择适合 的分流管、脑脊液蛋白含量、分流管脑室端及腹腔端置入位置及是不 是归并颅内感染有关.已行胃造瘦或拟行胃造瘦患者，腹膜炎、盆腔 炎、曾行腹腔手术者也不宜行V P分流术，宜行脑室心房分流术4 颅骨缺损与脑积水分流术同时进行时，若术中硬膜破损，要反复冲洗 并及时修补，术后多次行腰穿放取血性脑积液，避免脑室端赌管.选 择侧脑室额角穿剌，脑室端置于额角内，因额角内无脉络丛，避免了 脉络丛包裹堵塞51 .【参考文献】1王忠诚.神经外科手术学M .北京：科学出版社. 2000:437.2姚洁民，朱晟，魏风，等.脑积水腹腔镜下脑室腹腔分流 术 本.中华神经外科杂志,2003,1