安全监理表格

1、金寨县 2016 年农村道路畅通工程安全监理表格安全用表金寨县2016年农村道路畅通工程安全制度建立台账表-01序号制度名称编制日期编制人员审核审批情况备注承包人:页第页安全生产责任状登记台账表-02序号责任状名称签订日期备注承包人:合同号共 页第 页金寨县2016年农村道路畅通工程金寨县2016年农村道路畅通工程安全生产会议台帐安表-03合同号：承包人：共页第 页序号会议时间会议地点会议主题主持人安全生产会议纪要安表-04-01合同号：承包人：共 页第 页会议时间会议地点主持人记录人参会人员见后名单签到表安表-04-02会议主题内容纪要：安全生产会议签到表安表-04-02合同号：承包人：共

2、页第页厅P日期姓名职务部门、施工队参会主题注：到会人员如实填写，不得他人代签。金寨县2016年农村道路畅通工程“三类人员”登记表承包人:安表-05共 页第厅P姓名性别岗位（工种）持证情况证件编号发证机关及 发证时间备注特种作业人员登记表承包人:安表-06共 页第厅P姓名性别岗位（工种）持证情况证件编号发证机关及 发证时间备注注：1、要求特种工人员证件的复印件附表后归档2、如有新进场的特种工必须及时登记并归档金寨县2016年农村道路畅通工程安全教育、培训台帐安表-6合同号：承包人：共 页第页厅P培训日期培训地点培训内容培训人签字三级教育登记表安表-07项目名称：教育编号：姓名性别身份证号码贴相片

3、家庭住址来工地时间工作部门及班组教育内容教育 实况规定教育学时实际教育学时考试成绩教育 者签 字姓名日期受教育者（签字）年 月 日务工 者签 字保证 人签 字1、本登记表为职工三级安全教育的可靠凭证，各栏都应该认 真填写，并贴好受教育者后加盖公章后存档。2、教育内容未完成，受教育者应拒绝签字，各签字人要对其 签字负责。3、务工者保证人要对被保证人的保证条件进行监督，并对其 违章行为负有责任。一线工人业余学校教育表安表-08合同号：承包人：共页第页培训日期培训时间培训地点培训对象授课老师授课方式培训内容:参加人员签字:安表-09共页第页班前会教育工程名称日期天气情况记录人承包人:事项施工内容注意

4、事项授课人接受班前会议人员签到表注：接受班前会议人员的签字必须为本人签字，若不会写字者可有别人代签，但必须有本人想下的手印金寨县2016年农村道路畅通工程安全专项方案登记表安表-10合同号：承包人：共 页第 页序号方案名称编制日期编制人员审核审批情况执行情况备注金寨县2016年农村道路畅通工程安全技术交底台账安表-11合同号：承包人：共 页第页厅P交底内容日期父底对象所属班组备注工程名称交底时间交底地点交底人工种被交底人安全技术交底记录表-12安表交底内容:共 页第承包人:页安全生产费用清单申报表16-汇-1合同号：安表在舁 厅P项目名称申报金额（元）备注1安全培训教育施工单位:2劳动防护用品

5、3安全设备、设施及防护4特种设备检测及办公用 品、专职安全员工资5其他保障安全生产的事项6文明施工合计施工单位项目经理监理工程师总监理工程师现场办工程科注：编制安全生产费用清单时使用金寨县2016年农村道路畅通工程安全生产费用审批表安表16汇-2施工单位：合同号：编号：在舁 厅P项目名称申报金额（元）安全工程师审核 （元）总监理工程师审核 （元）大扬公司审批（元）备注1安全培训教育2劳动防护用品3安全设备、设施及防护4特种设备检测及办公用品、 专职安全员工资5其他保障安全生产的事项6文明施工合计施工单位项目经理 意见及签字监理工程师 意见及签字总监理工程师 意见及签字现场办工程科 意见及签字注

6、： 安 全 生 产 费 用 计 量 时 使 用金寨县 2016 年农村道路畅通工程年月日金寨县2016年农村道路畅通工程安全专项资金使用台账表-17合同号：承包人：共页第 页厅P安全专项资金的中报时间本期额总的数额备注安全生产购置物资登记台帐表-18-01合同号：承包人：共页第页序号物品名称规格型号购置数量单价金额凭证号领用部门购置日期登记:复核:监督:日期:注：需经监理工程师监督签字后，方可有效表-18-02合同号：安全生产物资领用登记台帐序号物品名称领用数量使用位置领用部门 或班组领用人签名领用日期领用情况承包人:共 页第 页登记：核查：监督：日期:注：需经监理工程师监督签字后，方可有效金

7、寨县2016年农村道路畅通工程特种设备登记台账安表-19合同号：承包人：共 页第 页厅P设备名称进场日期检查时间备注金寨县2016年农村道路畅通工程安全检查台帐安表-20厅P检查日期检查地点及项目存在问题和隐患整改方法和措施隐患排除情况检查人签名承包人:页第页金寨县 2016 年农村道路畅通工程金寨县2016年农村道路畅通工程施工安全日志（ 年 月 日至 年 月 日）工程名称：施工单位：安全员:施工安全日志合同号：承包人：安表-21-1日期年 月日天气安全员今日主 要工作 内容安全 生产 情况启龙事故发生：有 口无口事故简要情况每工点是否召开班前会：是否口现场存在隐患隐患 整改 情况施工安全日

8、志合同号：承包人：安表-21-02 （续）次 日 主 要 工 作 内 容工点数可能存在的危险源是否已向班组长交底：是 否口备注：1、施工安全日志必须详细记录当日发生的事情。2、存在的安全隐患，整改前后必须以照 片 为证。安全生产检查记录表安表-22合同号：承包人：共 页第 页检查项目存在问题及整改情况设备巡查单位检查人劳保用品 使用情况临时用电安全防护检查人检查时间天气情况巡查日期检查内容：存在问题或隐患:整改方法和措施:安全生产巡查记录承包人：安表-23安全隐患整改通知单安表-24合同号：承包人：编号：工程名称检查日期检查部门检查形式桩号及部位存在问题:整改意见：整改期限：签发人日期：承包人签收日期：安全隐患整改结果回复单安表-25合同号：承包人：编号：工程名称起讫桩号存在问题整改情况：整改后自查结果:专职安全员：年 月 日复查意见：监理工程师:安全生产月报表填报单位：安全负责人：项目负责人：二O 年_月日安全生产月报表项目名称:（安表-26)一、本月安全生产工作开展情况:二、下月安全生产工作计划安全生产事故报表安表-27合同号：承包人：编号：工程项目报告时间事故单位概况事故发生 时间、地点 及现场情况事故简要经过人员伤亡及 初估损失已采取措施其他报告事项填报人时间事故应急处置记录表合同号：承包人：安