前列腺切除术后并发症的防治

1、前列腺切除术后并发症的防治前列腺增生症是男性老人常见疾病。自 1995年8月至 2007 年 10 月，我们实施耻骨上前列腺切除术共 221 例，方法不断改 进，取得良好临床疗效，现报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料本组共21例，年龄5689岁，合并膀胱结石 32例，留置三腔导尿管 129例，留置双腔导尿管加造瘘管 93例， 术后留置微量镇痛泵 52 例。1.2 方法取下腹部正中切口， 切开膀胱， 拉钩牵开膀胱充分暴露三角区、膀胱颈部，辨清双输尿管口位置后，用尖刀、镰刀 或电刀沿尿道内口环形切开膀胱黏膜、 前列腺包膜。 用弯剪或弯 钳分离前列腺增生腺体与外科包膜之间平面， 用右食指在外科

2、包 膜下作钝性分离，先分离后缘，再转向右侧、左侧，右食指、拇 指紧贴前列腺增生腺体表面。在尖部将尿道捏断，切除前列腺， 窝内予温盐水纱布填塞约 5 1 0rain 压迫止血。如膀胱颈后唇过 高或膀胱颈挛缩，予楔形切除其肌层，膀胱颈后唇、前列腺窝后 缘包膜， 5， 7 点钟处作八字缝合，缝扎止血，3 9 点处予连续缝合（锁边缝合更佳），加强前列腺窝后缘止血。留置 F22 三腔 导尿管或双腔导尿管， 膀胱颈前唇 12针间断缝合或八字缝合， 缩小膀胱颈口，颈口除通过导尿管外，尚可通过 l 指，导尿管注 入约20 一 30ml生理盐水。耻骨后间隙放负压球引流 （或烟卷引 流），术后将导尿管稍加牵引固定

3、大腿内侧，如留置双腔导尿管 患者，需留置膀胱造瘘管 1 条，术后膀胱冲洗处理，术后根据患 者经济情况，实行一次性镇痛或硬外导管接镇痛泵处理。2 结果术后持续膀胱冲洗35 d，术后早期出血，需二次手术重 新缝扎止血 4 例；术后迟发性出血 2 例，其中膀胱镜下成功取血 块 1 例，无行二次手术治疗，另 l 例手术治疗，膀胱痉挛 41 例， 功能性尿失禁 20 例，术后经盆底肌功能锻炼后均可恢复，真性 尿失禁0例，切口引流不畅致感染11例，均经伤口局部创开引 流后可愈合。3 讨论前列腺增生症是男性老年人常见疾病， 目前治疗前列腺增生 缺乏有效药物治疗， 近多年以来腔内外科发展迅速， 但器械昂贵，

4、未能在基层医院普及。开放手术治疗在基层医院仍是主要方法， 而耻骨上前列腺切除术作为治疗前列腺增生症最经典手术， 且易 为泌尿外科医生熟悉和掌握。 随着对其止血、 预防感染和损伤等 方面不断改善， 术式日臻完善， 以至评价其他前列腺切除术效果 以其作为标准。耻骨上前列腺切除术是经膀胱切除增生前列腺， 连同前列腺 尿道一并切除，术中损伤膀胱颈、内括约肌，正常生理解剖遭到 破坏，故术后并发症较多，其中以出血、膀胱无抑制性痉挛、膀 胱颈狭窄、尿失禁、尿瘘、切口感染等多见 1 。3.1 术后出血原因为： 前列腺窝创缘缝扎止血不确切或不 牢固；前列腺窝内渗血反流入膀胱内形成血块，导尿管引流受阻，形成膀胱内

5、大量血块形成； 术后导尿管刺激膀胱三角区或 本身膀胱痉挛， 造成导尿管摩擦前列腺窝及其创缘形成出血； 术后迟发性出血与前列腺创缘缝线松脱、感染、便秘、咳嗽等导 致腹压增高，增加局部充血等有关。前列腺动脉血供主要来源于膀胱下动脉， 动脉进入前列腺后 分为两组， 一组为外科包膜组， 此组动脉与年龄及前列腺增生无 明显关系。另一组为腺内组，可随年龄增大而增多，且与前列腺 增生密切关系， 此组动脉在膀胱颈后唇 5， 7 点钟位置穿入腺体， 然后在与尿道平行之间下行至腺体内， 是供应增生前列腺体血供 的主要来源。故前列腺切除术后，应强调在膀胱颈后唇、前列腺 窝后缘 5， 7 点处作缝扎，是术中、术后防止

6、出血关键，要求缝 合膀胱黏膜层及前列腺外科包膜层， 缝合组织不要太浅， 宜作八 字间断缝合， 多数经上述处理后出血大为减少， 但也有不少患者 前列腺窝后缘出血较广泛或窝内渗血较多。 笔者缝合 5， 7 点外， 另加行窝缘 39 点作连续锁边缝合，术中、术后出血大为减少。 另在膀胱颈前唇、前列腺前缘III点处间断缝合，缩小膀胱颈 口、术中留置气囊导尿管，气囊注入 2030ml生理盐水留置膀 胱内，术中、术后稍作导尿管牵拉，术后固定在大腿内侧，通过 气囊将前列腺窝与膀胱隔离， 阻止腺窝内出血进入膀胱内形成血 块，有时窝内渗血较多，血块可从前尿道引出。术后早期出血表现为导尿管持续引出很快凝固鲜血块或

7、膀 胱内积存大量血块，经导尿管牵引、镇静、加快生理盐水持续膀 胱冲洗、止血或处理可引起术中、术后出血的基础病后，无效时 应立即再次手术止血，明确出血部位，重新缝扎止血。关于迟发 性出血，可不必急于二次手术，宜经尿道插入膀胱镜下取血块， 因膀胱内血块较多，无法加压冲洗抽吸血块，取血块时间较长， 术者需有耐性， 尽量减少患者二次手术创伤， 取血块后镜下通常 未见明显出血点或出血点已停止， 留置导尿管并牵引固定在大腿 内侧作持续膀胱冲洗。有时术中切除前列腺后，窝后缘较高，未 行切除， 或膀胱颈围绕导尿管作全荷包缝合， 形成窝与膀胱形成 台阶，进镜困难，可尝试直视人镜，如无法奏效，宜手术治疗。32 膀

8、胱无抑制性痉挛术后患者尿意频发， 尿道疼痛难忍， 呈阵发性，膀胱痉挛发作时因膀胱内压升高，冲洗管一时受阻， 膀胱内液体反流至冲洗管或从导尿管旁排出， 有时这种痛苦比手 术切口疼痛有过之而无不及。 其原因有： 术前存在膀胱逼尿肌 不稳定，即不稳定膀胱2:导尿管过粗及气囊充盈过大，刺 激膀胱三角区；术后出血与膀胱痉挛可互为因果。防止措施：术前留置导尿管有膀胱痉挛或尿流动力学检查 提示不稳定膀胱患者， 宜术中留置管径较小双腔导尿管， 气囊注 水不要太多，减少刺激，加行膀胱造瘘术，导尿管作冲洗管道， 造瘘管作出水管道，造瘘管腔较大，术后血块不易堵塞，术后冲 洗23d后冲洗液较清后拔除导尿管，减少三角区

9、刺激，术后1012 d拔膀胱造痿管。术后骶管接微量镇痛泵或实行一次性 镇痛处理。我们采用镇痛泵内药物成份为吗啡 8 rng 、氟哌利多 5 rng 、 0.5 布比卡因 20 rnl ，其余为 0.9 生理盐水加至 100 ml，术后镇痛及减轻膀胱痉挛可维持 23 d，骶管一次注入吗 啡2 rng、氟哌利多2. 5mg0.5%布比卡因5 rnl、0.9 %生理盐 水3 ml,术后镇痛及减轻膀胱痉挛可维持 1016 h。术中予缝 扎悬吊导尿管末端经膀胱固定在腹壁上，减少气囊对三角区刺 激，仍有膀胱痉挛现象可抽出气囊液体。 术后烦躁可肌注哌替 啶、鲁米那等镇静处理， 安静者可口服钙离子通道阻滞剂或

10、 a 受 体阻滞剂。3. 3尿失禁其原因有：前列腺切除术时前列腺尿道部切 除、膀胱颈损伤、内括约肌不同程度破坏，术后排尿主要靠外括 约肌；术后拔导尿管后，尿液反复刺激前列腺窝；术前合并 不稳定膀胱；外括约肌损伤。预防措施： 术中切除前列腺时应正确分离出外 科包膜， 包膜下作钝性分离， 紧贴前列腺增生腺体表面在尖部将 尿道捏断，避免粗暴，忌在未分离出前列腺包膜下盲目分离。术 中内括约等损伤， 术后排尿主要靠外括约肌控制， 其功能需要一 段时间作盆底肌肉功能锻炼方可恢复， 如多作提肌等运动， 此方 法亦可适合外括约肌损伤轻者， 如损伤严重， 需按抗尿失禁手术 治疗。如合并不稳定膀胱， 可口服钙离子

11、通道阻滞剂或 a 受体阻 滞剂。3. 4排尿困难原因有：术后膀胱颈水肿；膀胱颈狭窄； 尿道狭窄。预防措施： 术后早期排尿困难多为膀胱颈水肿， 可因术后颈 部组织水肿或导尿管牵引压迫时间过长致颈部水肿及重建膀胱 颈时颈口过小有关。 故术后导尿管气囊牵引时间不宜过长， 如冲 洗液逐渐变浅，可在 24 h 后停止牵引，术后消肿处理，一般多 能缓解， 效果不佳可重新导尿处理， 如导尿管在前列腺窝后缘受 阻，可将食指伸入直肠内，托起导尿管顺势插入膀胱，或采用前 端有弯头前列腺导尿管，必要时可采用导尿管套入金属探条导 尿，或在硬外麻下膀胱尿道镜直视下明确诊断。 术后导尿困难常 因前列腺后缘较高形成“台阶”

12、有关，如术中行前列腺切除后， 窝后缘较高， 宜行膀胱颈后唇肌层楔形切除， 并将膀胱黏膜缝至 腺窝后壁，消除“台阶”，如术中插导尿管，能顺利通过前列腺 窝，术后多容易插导尿管，如术中发现受阻，宜根据受阻实际情 况作修整，以免术后有关老年疾病需导尿时带来麻烦。术后迟发性排尿困难， 多为尿道狭窄或膀胱颈狭窄有关， 予 导尿管或尿道金属探条可明确梗阻部位。 尿道狭窄多与术前、 术 后长时间留置导尿管， 导尿管过粗或合并感染， 术后宜定期行尿 道扩张术。 膀胱颈狭窄原因有： 部分术者为更好达到前列腺窝 与膀胱分隔， 术中将膀胱颈围绕导尿管作全荷包缝合， 即膀胱颈 口仅可通过导尿管，术后易形成瘢痕挛缩、膀胱颈狭窄。故笔者 不主张全荷包缝合，只作部分缝合，即前列腺窝后缘 5，7 点作 八字缝合后，必要时 39 点作连续锁边缝合，留置导尿管，膀胱 颈前唇 （即前列腺前缘 ） 作间断或八字缝合， 缩小膀胱颈口， 重建 颈口除可留置导尿管外， 尚可通过一指尖为宜。 前列腺增生合 并膀胱颈纤维化、肥厚，术中宜将膀胱颈后唇肌层楔形切除。术 后膀胱颈狭窄可定期行尿道扩张术， 如无效在设备条件许可下在 尿道镜下行膀胱颈冷刀切开术， 在基层医院条件所限， 可行开放 手术治疗，经膀胱在 12 点处切开膀胱颈纤维环，楔形切除膀胱 颈后唇 57点肌层，术后留置导尿管 2