二甲评审自查自评表(护理部)

1、二甲评审自查自评表（护理部）成武县人民医院二甲评审自查自评表（护理部）第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份评审标准评审要点评审方法3. 1. 1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疔卡编号、身 份证号码、病行号等）管理。3. 1. 1. 1对就诊患者施行 唯一标识（医保 卡、新型农村合 作医疔卡编号、 身份证号码、病 行号等）管理。C对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院 范围内一实施。医院有无门诊就诊和住院患者的身份标识制度。查具体实施倩况：内、外科各抽两个科每科5份住院病历 并追踪门诊病历。B符合“C”，并对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、 新

2、型农村合作医疔卡编号或身份证号码等。有无施行唯一标识管理的制度。内、外科各抽两个科每科5份住院病历并追踪门诊病历。A符合“B”，并1 .对提高患者身份识别的正确性有改进方法2 .若是具备条件的医院，在重点部门（急诊、新生儿、1CU 产房、手术室）可使用条码管理。有无具体实施的管理制度。 实地考察落实情况。3. 1. 2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”,至少同时使用姓名、年龄两 项核对患者身份，确保对患者实施正确的操作。3. 1. 2. 1在诊疗活动中， 严格执行“查对 制度”，至少同时 使用姓名、年龄 两项等项目核对 患者身份，确保 对正确的患者实C1 .有标本米集、给药、输血或血制品、发放

3、特殊饮食、 诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对 时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。2 .至少同时使用两种患者身份识别方式， 如姓名、年龄、 出生年月、年龄、病行号、床号等（禁止仅以房间或床号 作为识别的唯一依据）。3 .相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。1 .内、外科各抽两个科查“查对制度”和患者身份确认的 制度、方法和核对程序，同时对患者或其近亲属核实落实 情况。2 .现场检查制度、方法和流程。3 .各科抽查两名医生、护士具体落实情况。1 / 40二甲评审自查自评表（护理部）施正确的操作。 （重点）B符合“C”，并有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点 下都

4、必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。A符合“B”，并1 .各科室对本科执行查对制度有监管。2 .职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有 改进措施。1 .各级医、护包括实习生都准确熟练掌握并严格执行。2 .查医务处（科）护理部督导、检查、总结、分析 评价资料和科室接受反馈后的改进措施。3. 1. 3完善关键流程（急诊、病房、手术室、I CU、产房、新生儿室之 间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。3. 1. 3. 1完善关键流程 （急诊、病房、手术室、ICU、 产房、新生儿室 之间流程）的患 者识别措施，健 全转科交接登记 制度。C1 .患者转科交接时执行身份识别制度和流

5、程，尤其急诊、 病房、手术室、I CU、产房、新生儿室之间的转接。2 .对重点患者，如产妇、新生儿、手术、I CU、急诊、 无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的 身份识别和交接流程有明确的制度规定。3 .对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的 方法和核对流程。4 .对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医 务人员陈述自己姓名的患者,由患者陪同人员陈述患者姓 名。1 .查医院有无科室之间转接时患者身份识别的制度和流 程。抽查上述重点科室的制度和转接记录。2 .查有无重点患者的身份识别和交接流程的制度。抽查上述重点科室对重点患者的身份识别和交接流程落 实执行情况。3 .

6、查急诊、病房等无法进行身份确认的无名患者有 无具体身份标识的方法和核对流程。4 .查新生儿病房、ICU等执行情况，并向患者家属或陪同 人员实地了解。B符合“C”，并1 .有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地 点都必须持续地履行“患者转接时的身份识别与交接登 记制度”。2 .各科室对本科制度的执行力有监管。A符合“B”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改 进措施。查医务处（科）护理部督导、检查、总结、分析 评价资料和科室接受反馈后的改进措施。3. 1. 4使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是I CU、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以与意识不清、抢救、输血

7、、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）3. 1. 4. 1使用“腕带”作 为识别患者身份 的标识，重点是 重症监护病房、 新生儿科（室）， 手术室、急诊室 等部门，以与意 识不清、语言交 流障碍的患者1 .查医院有无制度规定。2 .检查上述科室使用“腕带”识别患者身份落实情况。C1 .对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有 明确制度规定。2 .至少在重症医学病房（I C U、C C U、S I C U、1 .检查急诊抢救室、留观室和内外科各两病区使用“腕带” 识别患者身份落实情况。2 .查医务处（科）护理部具体资料。1 .科室对使用“腕带

8、”的督查反馈有分析与改进措施，并 能具体实施体现持续改进的成效。2 .查有、无。R I C U等）、新生儿科（室）、手术室使用“腕带”识别 患者身份。【B】符合“C”，并1 .对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液 以与意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识 别患者身份。2 .职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈， 有改进措施。A符合“B”，并1.正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成 效。2.若是具备条件的医院，在重点（重症监护病房、新生 儿科（室），手术室、急诊室、产房等部门）部门、重点（意识不清、语言交流障碍等）患者可使用条码管理二十、血液净化管理与持续改

9、进评审标准评审要点评审方法4. 20. 1专业设置、人员配备与其设备、设施合理，符合国家法律、法规与 卫生部血液透析室基本标准、血液净化标准操作规程（2010版）的要 求，满足医院功能任务要求，逐步提高腹膜透析患者比例。4. 20. 1. 3C1. 分区布局1 .现场查看。2 .现场查看。3 / 40二甲评审自查自评表（护理部）分区布局、设施设 备符合相关规定。(1)布局和流程应满足工作需要，符合医院感染控制要 求，区分清洁区和污染区。(2)具备相应的工作区，包括普通透析治疗区、隔离透 析治疗区、水处理问、治疗室、候诊区、接诊区、储存 室、污物处理区和医务人员办公区等基本功能区域。开 展透析器

10、复用的，还应设置复用问。2.房屋、设施(1)每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床(椅)组成，使用回枳不少于 3. 2平方米；血液透析单 元间距能满足医疗救治与医院感染控制的需要；(2)每一个透析单元配有电源插座组、反渗水供给接口 和废透析液排水接口，透析中心配备供氧装置、中心负 压接口或者可移动负压抽吸装置。(3)透析治疗区内设置护士工作站，便于护士对患者实 施观察与护理技术操作；(4)水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积 1. 5 倍；(5)治疗室等其他区域面积和设施能够满足正常工作的*亚 rm幺。3.设备(1)基本设备：至少配备10台血液透析机；配备满足 工作需要的水处理设备、

11、供氧装置、负压吸引装置，必 要的职业防护物品；开展透析器复用的，应当配备相应 的设备。(2)急救设备：心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车。(3)信息化设备：至少具备1台能够上网的电脑。3.现场查看。B符合“C”，并有保障上述规定落实的措施，对问题和缺陷与时反馈， 有改进。查主管部门和科室资料。A符合“B”，并持续改进后成效，布局与分区、设施设备配置完全符合 相关规定。根据以上检查结果评价。4. 20. 2有质量管理制度与紧急处理预案，落实措施，保障安全。4. 20. 2. 1有质量管理制度 与岗位职责。C1 .有质量管理制度和岗位职责，按照血液净化标准操 作规程开展血液透析质量与相关工作，建立合理

12、、规 范的血液透析治疗流程。2 .有岗位职责，相关人员知晓其履职要求。1 .查制度、职责、流程。2 .抽医护各2人了解知晓度。B符合“C”，并1 .对相关制度、岗位职责、技术规范、操作规程的落实 情况进行检查。2 .对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的局危因素 进行监测、分析和反馈，提出控制措施。查科室质控资料。A符合“B”，并通过信息系统加强血液透析质量监测，追踪和分析相关 数据，促进质量持续改进。查科室质控资料。4. 20. 2. 2有血液透析患者 登记与病历管理 制度。C1 .有血液透析患者接诊、登记相关制度，实施患者实名 制管理。2 .透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用约

13、记录等。3 .病历书写规范，有培训与教育。1 .查现场和相关资料。2 .抽10份病历核查。3 .查病历和相关资料。B符合“C”，并院、科两级对制度落实情况有监督检查，有问题与缺陷 与时反馈，有改进措施。查主管部门和科室资料。A符合“B”，并登记资料完善，病历书写规:范，改进措施落实。根据以上检查结果评价。4. 20. 2. 3有设备的操作规 范与设备维护制 度。C1 .有设备的操作规范，使用者经过培训。2 .建立透析设备档案，对透析设备进行日常维护，保证 透析机与其他相关设备正常运行。设备使用与维护有记1 .查规范和培训资料。2 .查设备档案、使用、维护记录。录。B符合“C”，并对制度落实情况

14、进行监督检查并记录，对存在的问题与 缺陷有改进措施。查主管部门和科室资料。A符合“B”，并设备操作规范，设备维修响应与时，使用、维修记录完 整，改进措施落实。根据以上检查结果评价。4. 20. 2. 4有紧急意外情况 与并发症的紧急 处理坎案。C1 .有紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等）的处 理坎案。2 .有常见并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕 吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征、透析 器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破 膜、体外循环凝血）的紧急处理流程。1 .查科室相关资料。2 .要有紧急处理预案、流程。3 .对上述内容有培训，相关人员均能熟练掌握。4 .

15、对应急预案与处理流程有演练（至少每年一次），有记录， 有讨论与评价。3 .查科室相关资料。4 .查科室相关资料。B符合“C”，并1 .有完整的意外情况与并发症登记，定期总结分析，有 改进措施。2 .按规定实施不良事件报告。1 .查科室相关资料。2 .查主管部门和科室资料。A符合“B”，并对措施落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。查科室质控资料。4. 20. 3严格执行医院感染管理制度与流程，有完整的监测记录与应急管理 预柔。4. 20. 3. 1执行医院感染管 理的相关制度与 流程。C1 .后医院感染管理的相关制度。2 .有传染病患者隔离制度与具体措施。3 .有医院感染紧急情况的处理预案，

16、并能定期演练。1 .查科室相关资料。2 .查相关资料和现场。3 .查科室相关资料。B符合“C”，并1 .主管部门和科室检查制度落实情况，对存在问题与缺 陷有改进的措施。2 .建立医院感染控制监测制度，收集感染控制指标，开 展环境卫生学监测和感染病例监测。查医院感染管理科和科室资料。A符合“B”，并医院感染管理与相关主管部门对问题与缺陷改进情况进 行追踪评价，持续改进后成效。查医院感染管理科、医疗主管部门和科室资料。4. 20. 3. 2患者进入血液净 化室前进行血液 传播性疾病检测。C1 .有接诊制度，对所有初次透析的患者进行乙型肝炎病 母、丙型肝炎病母、梅母、乂滋病病母感染的相关检查， 每半

17、年复查1次。2 .乙型肝炎病母、丙型肝炎病母、梅母螺旋体与乂滋病 病毒感染的患者应当分别在各自隔离透析治疗间或者隔 离透析治疗区进行专机血液透析。3 .向患者与家属进行解释说明，签署血液透析知情同意 书。1 .查制度和相关登记资料。2 .查现场和相关登记资料。3 .查现场和知情同意书。B符合“C”，并有主管部门监督检查记录，科室对存在问题与缺陷有改 进措施。查主管部门和科室资料。A符合“B”，并医院感染管理与主管部门对问题与缺陷改进情况进行追 踪评价，有持续改进。查医院感染管理科、医疗主管部门和科室资料。4. 20. 3. 3医疗废弃物管理 符合肩美规定。C1 .按照医疗废物管理条例对医疗废物

18、进行止确分类 和处理。2 .废弃的一次性物品登记后进行毁形、焚烧处理。1 .查现场和相关登记资料。2 .查现场和相关登记资料。3 .查现场和相关登记资料。4 .查现场和相关登记资料。3 .废液排入污水处理系统。4 .定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，冲洗后检 测消毒剂残留量，有记录。B符合“C”，并主管部门定期监督检查，对存在的问题与缺陷有改进措 施。查医院感染管理科和科室资料A符合“B”，并医院感染管理与主管部门对医疗废弃物管理进行追踪评 价，有持续改进。查医院感染管理科、医疗主管部门和科室资料。4. 20. 4血液透析机与水处理设备符合要求。4. 20. 4. 1血液透析机符合 国标要

19、求。C1 .血液透析室设置4个以上透析单元，血液透析机符合 国标要求。2 .有设备档案与记录，每一台透析机都建立档案，档案 内容至少包括透析机的出厂信息（技术信息和操作信 息）、操作运行和维修记录等。3 .在用的透析机运转正常，超滤准确、监测系统和报警 系统工作止常，启定期校验记录。4 .有操作运行和维修记录。1 .查现场和相关资料。2 .查现场和相关登记资料。3 .查现场和相关登记资料。4 .查现场和相关登记资料。B符合“C”，并1 .科室对存在问题与缺陷有改进措施。2 .主管部门进行追踪与成效评价。1 .查科室质控资料。2 .查主管部门和科室资料。A符合“B”，并 各项，作记录完整。根据以

20、上检查结果评价。4. 20. 4. 2在用水处理设备 的前处理和反渗 机运转正常、供应 充足的反渗水。C1 .水处理设备符合国标要求。2 .有设备档案与记录，至少包括水处理设备的出厂信息 （技术信息和操作信息）、消毒和冲洗记录、出现的问题和定期维修记录。1 .查现场和相关资料。2 .查现场和相关登记资料。3 .查现场和相关资料。4 .查现场和相关登记资料。3 .反渗水供应线路上不设开放式储水装置，防止二次污 染的措施。4 .有操作运行和维修记录。B符合“C”，并1 .科室对存在问题与缺陷有改进措施。2 .主管部门进行追踪与成效评价。1 .查科室质控资料。2 .查主管部门和科室资料。A符合“B”

21、，并 各项，作记录完整。根据以上检查结果评价。4. 20. 4. 3各种透析器材管 理符合要求。C1 .各种透析器材符合国家标准，存放在符合条件的库房 内。2 .有提取使用流程与登记制度。3 .使用前认真检查，无过期、破损现象。4 .记录相关的不良反应，并有应对处理流程。1 .查现场和相关资料。2 .查相关资料。3 .查现场和相关登记资料。4 .查科室相关资料。B符合“C”，并1 .科室对存在问题与缺陷有改进措施。2 .主管部门进行追踪与成效评价。1 .查科室质控资料。2 .查主管部门和科室资料。A符合“B”，并医院感染管理与主管部门对问题与缺陷改进情况进行追 踪与成效评价，有持续改进。查医院

22、感染管理科、医疗主管部门和科室资料。4. 20. 5透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌与内毒 素检测达标。4. 20. 5. 1有透析液和透析 用水质量监测制 度与执行的流程， 有完整的水质量 监测记录。C1 .有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程。2 .有完整的水质量监测记录。(1)透析用水符合相关规范。参照美国医疗器械协会(A AMI)对血液透析用水的要求管理。(2)透析用水定期进行残余氯与硬度检测与电导率监测1 .查制度、流程。2 .查现场和相关监测资料。9 / 40二甲评审自查自评表(护理部)(前处理系统)。(3)透析液内毒素和反渗水化学污染物检测合格。B符合“

23、C”，并科室有监督检查，对发现的问题有改进措施。查科室质控资料。A符合“B”，并对改进措施落实情况有评价，持续改进有效。查科室质控资料。4. 20. 5. 2透析液配制符合 要求。C1 .透析液和透析粉符合国家标准。2 .透析液配制有操作常规。查现场和相关登记资料。B符合“C”，并科室按照制度和流程落实监督检查并记录查科室质控资料。A符合“B”，并主管部门对问题与缺陷进行追踪，持续改进后成效。查主管部门和科室资料。4. 20. 6执行血液透析器复用操作规范。4. 20. 6. 1医院对透析器复 用有管理制度和 流程，患者知情同 意后明确的规定。C1 .对透析器复用有明确的管理制度和流程。2,除

24、依法批准的有明确标识的可重复使用的血液透析器 外，不复用其他任何透析器。3.医院对透析器复用的知情同意有明确的规定。(1)复用前应向患者或其委托人说明复用的意义与可能 遇到的/、可预知的危害，可选择是否复用并签署知情同 意书。(2)艾滋病病毒携带者或艾滋病患者、乙型肝炎病毒标 志物阳性患者与其他可能通过血液传播传染病的患者使 用过的血液透析器不复用。(3)丙型肝炎病毒标志物阳性患者使用过的血液透析器 在复用时应与其他患者的血液透析器隔离。1 .查制度、流程。2 .查现场和相关登记资料。3 .严格执行透析器复用知情同意规定。 查现场和相关登记资料、知情同意书。4.所有复用记录都应符合医学记录的要

25、求，需注明记录 日期与时间并签名。B符合“C”，并1.复用登记记录完整，复用案例与透析器可追溯。2,科室有监督检查，对发现的问题有改进措施。1 .查现场和相关登记资料。2 .查科室质控资料。A符合“B”，并医院感染管理与职能部门对问题与缺陷进行追踪，持续 改进后成效。查医院感染管理科、医疗主管部门和科室资料。4. 20. 6. 2对从事血液透析 器复用的人员资 质有规定。C1.从事血液透析器复用的人员必须是护理人员、技术员 或经过培训的专门人员。复用人员经过充分的培训与继 续教育，能理解复用的每个环节匕意义，能够按照每个 流程进行操作，并符合复用技术资格要求。2,复用过程中对消毒剂过敏的患者使

26、用过的血液透析器 不能复用。3 .有血液透析器复用操作流程，有设备检测记录。(1)复用设备合理设计，并经测试能够完成预定的任务。(2)血液透析器复用只能用于同一患者，标签必须能够 确认使用该血液透析器的患者，复用与透析后字迹应不 受影响，血液透析器标签不应遮盖产品型号、批号、血 液与透析液流向等相关信息。4 .抽查血液透析器复用次数均不超过规定要求。(1)采用半自动复用流程，低逋量血液透析器复用次数应不超过5次，高逋量血液透析器复用次数不超过 10次。(2)米用自动复用流程，低逋量血液透析器推荐复用次数不超过10次，高逋量血液透析器推荐复用次数不超过 20次。5 .废弃血液透析器有登记、有处理

27、流程。1 .查复用人员培训经历、资质。2 .查现场和相关登记资料。3 .查现场和操作流程、相关登记资料。1.查现场和相关登记资料。5.查现场和操作流程、相关登记资料。11 / 40二甲评审自查自评表（护理部）B符合“C”，并科室有监督检查，对发现的问题有改进措施。查科室质控资料。A符合“B”，并医院感染管理与职能部门对问题与缺陷改进情况进行追 踪与成效评价，有持续改进。查医院感染管理科、医疗主管部门和科室资料。4. 20. 7科主任与具备资质的质量控制人员组成团队，能够用质量与安全管 理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，保障血液透析患者的安 全，重点是定期对血液透析常见并发症的预防处

28、理和血液透析充分性评价， 促进持续改进。4. 20. 7. 1有科室质量与安 全管理小组，负责 科室质量与安全 管理。C1 .由科主任、护士长等相关人员组成质量管理小组，负 责医疗质量和安全管理，有工作计划与工作记录。2 .有保证医疗服务质量的相关文件（各项规章制度、岗 位职责和相关技术规范、操作规程）。1 .查科室质控资料。2 .查相关义件。B符合“C”，并科室质量管理小组定期活动，每季至少一次。查科室质控资料。A符合“B”，并质量管理资料完整，体现持续改进。查科室质控资料。4. 20. 7. 2建立与完善运行 中的数据库，做到 实时记录，有质量 与安全管理指标。C1 .血液透析室后运行数据

29、收集的流程。2 .有运行中的数据库，做到实时记录。（1）质量管理方向基础数据?血液透析机台数/专职医师/专职护理人员。?年度血液透析（简称“血透”）总例数。?年度血透治疗总例次（普通血透、高逋量血液透析、血 液透析滤过、血液滤过、单纯超滤例次）。?年度维持血透患者透析1年内死亡率。?年度血透中严重（可能严重危与患者生命）并发症发生 例次。?年度可复用透析器复用率与平均复用次数。1 .查数据收集流程。2 .查数据库建立，运行正常，实时记录。查现场和操作流程、相关记录的数据资料和统计分析、 评价。?年度血透患者乙肝病毒表面抗原或E抗原转阳病例数。?年度血透患者丙肝病毒抗体转阳病例数。?年度维持性血

30、透患者的死亡例数、血透转腹透例数、血 透转肾移植例数。（2）维持性血透患者质量监测指标?维持性血透患者质量监测指标。?年度溶质清除（尿素卜降率URR >65%例数。?年度肾性贫血的纠正（血红蛋白110130g / L）例数。?年度钙磷代谢（钙磷乘积<55m g 2/ d 1 2）例数。?年度继发性甲状旁腺功能亢进血清甲状旁腺素（1 PTH） 100 300n g / d 1 例数。?年度血管通路类别：动静脉内瘦、中心静脉血透导管、 动静脉直接穿刺、其他血管通路例次。?年度血压控制（透析间期血压90/60150/90 mmHg） 例数。?年度平均每名患者透析时间例数。?年度患者主观舒

31、适度评价。?年度腹膜透析例次。B符合“C”，并1 .定期对质量管理指标进行分析评价，对存在问题有改 进措施。2 .主管部门有监管，对存在问题与缺陷的改进情况有评 价。1 .查科室质控资料。2 .查医疗主管部门和科室资料。A符合“B”，并科室运用质量管理工具开展质量与安全管理，用质量指 标与同行比较，追踪评价，持续改进。科室质控资料有定期追踪评价、分析。 根据以上检查结果综合评价。13 / 40二甲评审自查自评表（护理部）第五章护理管理与质量持续改进、确立护理管理组织体系评审标准评审要点5. 1. 1院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体

32、措施落实到位。5. 1. 1. 1肩在院长（或副院 长）领导下的护理 组织管理体系，对 护理工作实施目 标管理。C1 .有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护 理管理工作，实施目标管理。2 .按照卫生部和山东省医院护理岗位设置名录（试行） 标准配置各 层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。3 .根据山东省护士定期考核办法实施护士的考核，建立护士执业记 录。1 .查阅2010年以来的医院文件、办公会 记录、院长查房记录等。2 .查医院管理岗位护士职称、学历、分布和考核记录。3 .查护士定期考核档案。B符合“ C”，并落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。查评审期

33、内护士长考核记录。对科护士 长、护理部考核应与绩效挂钩。A符合“ B”，并护理管理体系肩效运行。查护理部对护士奖、惩、调、配的记录。5. 1. 1. 2医院后护理工作 中长期规划、年度 计划和年度总结。C1 .有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向-<02 .相关人员知晓规划、计划的主要内容。1 .查阅医院护理十二五规划和年度计划 内容和方向与护理发展一致程度。2 .抽查1位护理部工作人员（或主管院 长）掌握规划计划的情况。相关内容应传 达到全体护士。B符合“ C”，并有措施保障落实护理工作中长期规划,有效执行年度计划并有总结。查医院对护理的经费支持，年度计划完成9

34、0%A符合“ B”，并府对规划和计划落实情况的追踪分析，持续改进护理工作。查规划计划落实100%工作质量、护士 成效有显著及化。5. 1. 2执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照护士条例的规定，实施护理管理工作。5. 1. 2. 1C查医院护理管理垂直体系建立文件。14 / 40二甲评审自查自评表（护理部）执行三级（医院- 科室-病区）护理 管理组织体系。有建立护理垂直管理体系的工作方案，逐步实行三级（医院 -科室-病区） 护理管理。B符合“ C”，并三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系完善，有效运行。查三级体系的职能与运行情况。A符合“ B”，并与

35、相关科室与职能部门有联席会议或其他协调机制。查联席会议记录5. 1. 2. 2按照护士条例 的规定，实施护理 管理工作。C1 .按照护士条例的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。2 .依法执行护理人员准入管理。1 .根据护士条例查护士的权益保障情况。2 .抽查2湖土资格证，无资格证护士查 在岗情况。B符合“ C”，并主管部门对护士条例执行与制度落实情况的监督检查护理部对护士条例培训、护士权益保护、 岗位责任制的落实方面等相关资料。A符合“ B”，并对落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。护士待遇逐渐提高。5. 1. 3实施护理人员分级管理，落实责任制，明确临床护理内涵与工作规范，对患者提供

36、全面、全程的责任制护理措施。5.1.3.1建立护士冈位责 任制，推行责任制 整体护理工作模 式，明确临床护理 内涵匕，作规范。C1 .建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，有工作方案与 具体措施。2 .护士知晓本部门、本岗位的职责要求。3 .有一管理的护士分级管理档案。1.建立护上冈位责任制，后工作力条匕 具体措施。2,查护土长和护士对岗位的认知。3.查阅护士分级管理档案B1符合并1 .有责任制整体护理工作规范明示，并有效执行。2 .科室能定期自查、分析、整改。3 .职能部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。1 .查4包护士执行规范情况。2 .查科室执行规范检查的记录

37、。3 .护理部督查记录与分析整改情况。AJ符合“B”，并1 .后事实证明落实“护士岗位责任制与责任制整体护理工作”取得成效。2 .对存在问题与缺陷的持续改进有成效。查2个科室护士分级与病人管理有效结 合情况，通过分级管理护理质量、人员素 质有提高的资料。5. 1. 4实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。5. 1. 4. 1C1.查评审期内目标与标准制定、传达情实行护理目标管 理责任制、岗位职 责明确。1 .有全院护理管理目标与各项护理标准并实施。2 .相关人员知晓上述内容并履行职责。况、执行情况。2.抽查1位管理人员对内容的知晓。B符合“ C

38、”，并1,科护士长负责落实本科护理管理目标与并按标准实施护理管理。2.主管部门对科室护理管理目标、护理质量执行后定期的检查、评价、 分析、反馈，有整改措施。1 .查科护士长和护理部对目标落实的检查记录。2 .查护理部目标检查落实情况，体现PDCA 理念。A符合“ B”，并对护理管理目标与各项护理标准落实情况有追踪和成效评价，有持续改 进。提供季度、年度对设立管理目标、护理检 测指标后评价有改进的案例。5. 1. 4. 2落实护理常规、操 作规程等，肩相应 的监督与协调机 制。C1 .有护理常规和操作规范并与时修订。2 .对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗 位职责后培训

39、、考核。3 .相关护理人员掌握上述内容并执行。1 .抽查护理部近5年规章制度和规范、 标准的制修订情况，体现责任制整体护理 和指南要求。2 .对分级护理、查对、交接班、安全输 血等制度后培训、考核记录。3 .查4位护士的执行或知晓情况。B符合“ C”，并1 .护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分 析、反馈与整改。2 .主管部门履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施。1.查科室对护理常规、操作规程、护理 核心制度落实情况记录。2,查护理部督查记录，体现 PDCAS念。A符合“ B”，并1 .护理常规、操作规程、护理核心制度落实到位。2 .对存在问题与缺陷持续改进

40、有成效。提供改进的总结数据，有成效。5. 1. 4. 3护理单元肩专科 护理常规，具肩专 业性、适用性。C1 .各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。2 .护理人员掌握本专业的专科护理常规并执行。3 .有专科护理质控措施。（见第七章第三节）1 .查科室专科护理常规内容。2 .查4位护士对常规的掌握情况。3 .有专科护理质控措施。B符合“ C”，并1.在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。查常规补充、修改与完善情况。2.相关人员均知晓，执行到位。A符合“ B”，并1 .专科护理落实到位，能体现对质控措施落实有分析有评价。2 .对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充完善

41、和培训。1。根据常规查2位护士落实情况，符合 要求。2.根据科室新开展的技术、项目有常规 的完善记录。5. 1. 4. 4能提供体现适时修订开启修订标 识的护理制度，修 订部分均遵守相 关法律、法规和规早。C1.有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序。2,修订后的文件，有试行一修改一批准一培训一执行的程序。并肩修订 标识。1 .查规定与程序。2 .查近5年资料修订情况与培训执行情 况。B符合“ C”，并1 .相关护理管理人员知晓修订规定与程序。2 .护理人员知晓修订后的相关制度。1 .查护理部一位管理人员对修订规定与 程序的知晓情况。2 .查临床2位护士对新制度的掌握情况。A符合“ B”

42、，并对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效。对修订后制度的执行情况有追踪与评价， 有资料显示成效。5. 1. 4. 5定期开展护理管 理制度的培训，有 培训记录。C1 .有护理管理制度培训计划并落实。2 .护理人员掌握相关护理管理制度。1 .查近1年护理管理制度培训计划匕落 实原始资料。2.抽查2位护士长对制度的掌握。【达到“ B级】符合“ C',并护理部对培训落实情况有检查和督促。查护理部资料。A符合“ B”，并对培训后的效果情况，有追踪与评价，有持续改进。查效果改进资料。二、护理人力资源管理评审标准评审要点评审方法5. 2. 1有护理人员管理规定、岗位职责、岗位技术能力

43、要求和工作标准，同工同酬1。5. 2. 1. 1有护理人员管理 规定，对各项护理 工作有务-、明确 的岗位职责和工 作标准，肩考评和 监督。C1 .有适合医院实际情况的护理人员管理规定、岗位职责 和工作标准。2 .相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。1 .查医院护理人员管理规定、岗位职责和工作标准与与医院适合情况。2 .查护理部、科护士长、护士长、护士各 1人对岗位的 认知情况。B符合“C”，并1 .各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要 求。2 .职能部门定期对护理人员的工作进行绩效考核，包括 工作数量、工作质量等内容。1 .查制定相关文件。2 .查护理部、科护士长的考核记

44、录。A符合“B”，并对护理人员管理工作有追踪和评价，持续改进有成效。对考核记录有追踪评价，体现成效。5. 2. 1. 2.对各级护理人员 资质进行严格审 核。C1 .有各级护理人员资质审核规定与程序，并执行。2 .相关人员知晓资质审核规定与履职要求。1 .查新护士、各层级护士、专科护士、卫生厅要求的特 殊岗位护士资质管理制度（所需教育、技!匕知识和其 他要求）与履行情况。2 .随机抽查各岗位护士的知晓与执行情况。B符合“C”，并1 .相关人员符合相关执业资质的要求。2 .主管部门监管并执行。1 .抽查护士资质适合管理要求。2.查护理部监管记录。A符合“B”，并对护理人员资质审核管理中存在的问题

45、与缺陷，有追踪 和评价，持续改进肩成效。追踪1%T 士每三年再评价情况体现成效。5. 2. 1. 3有聘用护理人员 资质、岗位技术能 力与要求、薪酬的 相关制度规定和 具体执行方案，并 有执行记录。C1 .有聘用护理人员的资质、岗位技术能力与要求。2 .有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。3 .聘用护理人员知晓本岗位资质与履职要求。1 .查聘用人员资质、岗位技术能力与要求。2 .查聘用人员薪酬的相关制度、规定与医院执行情况。3 .抽查5位聘用人员知晓情况。B符合“C”，并1.有相关职能部门（人事部、护理部）与用人科室共同管 理的用人机制查人事处聘用人员均有与医院统一聘用的聘约，医院有 管理制

46、度，抽查2位聘用人员聘约。2.聘用护理人员符合相关聘用的要求。A符合“B”，并聘用护理人员对薪酬制度满意程度较高。抽查20名聘用护士，米用座谈会或书面调查的形式调查 聘用护士的满意程度。5. 2. 1. 4有全院护理人员 的人员名册、薪 酬、享有福利待 遇、参加社会保险 等信息，落实同工 同酬。C1 .有保障护理人员实行同工同酬1,并享有相同的福利待 遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）的制度。2 .护理人员每年离职率0 10%1 .查人事部门相关资料。2 .查近3年医院护士的离职率。护士每年离职率0 10%B符合“C”，并落实不同用工形式的护理人员同工同酬、享有同等福利 待遇、社会保险等待遇

47、。抽查检查前至少12个月医院护士工资、奖金情况。A符合“B”，并1 .护理人员对薪酬和福利待遇满意程度较高。2 .护理人员每年离职率0 5%1 .抽查20名护士，米用座谈会或书面调查的形式调查其 涵思程度。2 .查近3年医院护士的离职率。护理人员每年离职率0 5%5. 2. 1. 5护理人员能够获 得与其从事的护 理工作相适应的 卫生防护与医疗 保健服务。C1 .有护士相应岗位职业防护制度与医疗保健服务的相关 规定。2 .对在岗位上的意外伤害有处理的相关规定。3 .护士均知晓。查护士防护制度与保健服务相关规定。提问知晓率B符合“C”，并对护士的保障上述制度和规定得到落实，做到可与。查化疗科、感

48、染性疾病科、放射介入科、消毒供应中心、 血液透析室、手术室等岗位护士防护执行情况。A符合“B”，并对上述制度落实情况中存在问题与缺陷有追踪和评价， 持续改进后成效。查防保科记录追踪评价情况，对存在问题有持续改进案 例。5. 2. 2护理人力资源配备与医院的功能和任务T,有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。5. 2. 2. 1有护理单元护理C1.护理部管理全院护士信息，掌握全院护理岗位和护士1、2.查人事处全院护士、岗位设置与分布。3.查科室能级管理规定和护士与病人的能级对应是否符19 / 40二甲评审自查自评表(护理部)人员人力配置的 依据和原则。分布情况，按照医

49、院的规模合理配置护士。2 .护理部制定有护士人力调配方案或措施，可以对全院 护士进行调配。3 .护士分管患者护理级别符合护士能级水平。4 .每位护士平均负责病人数0 10人，并体现护士能力与 病人危重程度相符的原则。合。4.查内科、外科各2个病房的排班，每个病房询问护士 长、不同年限护士共3人对责任制分工方式和病情掌握 情况。B符合“C”，并每位护理人员平均负责病人数0 8人，并体现护理人员能 力与病人危重程度相符的原则。查年来护理人员与病人的分配情况。A符合“B”，并能够依据护理人员能力、专业特点，合理配置护理人力 资源，效果良好。查年来护理人员与病人的分配比例、护士能力体现 能级对应动态管

50、理情况5. 2. 2. 2有各级护理管理 部门紧急护理人 力资源调配的规 定，有执行的方 案。C1 .各级护理管理部门后紧急护理人力资源调配的规定， 有执行力杀。2 .相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的 主要内容与流程。1 .查看人力调配方案、调配记录、机动护士名单与使用 情况。2 .查护理部1位管理人员的知晓情况B符合“C”，并1 .有护理人员储备，可供紧急状态或特殊情况下调配使 用。2 .对储备人员有培训、考核。1 .查护理人员储备名单，现场模拟。2 .查培训考核相关资料。A符合“B”，并1 .有紧急情况卜人力资源调配演练，持续改进。2 .机动护士占护士总数达到16.6%。抽查

51、临床科室演练记录与改进情况 查看是否符合5. 2. 3以临床护理1工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。5. 2. 3. 1根据收住患者特 点、护理等级比 例、床位使用率， 合理配置人力资C1.根据护理工作量、患者病情和床位使用率(加床情况)， 合理配置护理人力，可动态达到以下标准：(1)临床一线护士占全院护士总数的比例 95%(2)全院病区护士与实瞅开放床位比不低于 0.4:1 。1 .查阅护理人力资源配置方案，各科室的护士配置和力口 床时增加护士的配置方案；查 3个加床最多科室配置情 况；查I C U、手术室护士的配比。2 .查护理岗位说明书与

52、履行情况。源。(3) ICU护士与床位数之比达到 2.53:1。(4)手术室护士与手术床之比不低于3:1。(5)母婴同室、新生儿护士与床位数之比不低于 1:0.6。(6) NICU PICU护士与床位数之比达到1.51.8:1 。2 .有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件，有实 例可查。3 .护士专业技术职称聘任符合医院聘任制度规定。3.查护士职称聘任相关制度与符合程度。B符合“C”，并1 .病房护理人员总数与实际床位比方 1 ： 0. 5 (床位使 用率93%。2 .病房护理人员总数与实际床位比方 1 ： 0. 6 (床位使 用率96%平均住院日小于10天)。3 .基于护理工作量配置护理

53、人员。查近1年医院实际床位(床位使用率)与病房护士的比 例。A符合“B”，并能够依据专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。查医院/、同科室护士配比与病情、床位使用率适合情况， 满足病人需求。5. 2. 3. 2对护理人力资源 实行弹性调配。C1 .有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备。2 .有保障实施弹性人力资源调配的实施方案和实施效 果。查资料。B符合“C”，并根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，在部 分科室或部分专业实施实行弹性人力资源调配。查医院相关规定与科室调配记录A符合“B”，并护理人员由护理部门统一调配，效果良好。查护理部调配记录，符合临床护理需要5. 2. 4建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度， 并将考核结果与护理人员的评优、 晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。21 / 40二甲评审自查自评表（护理部）5. 2. 4. 1建立基于护理工 作量、质量、患者 满怠度、护理难度 与技术要求的绩 效考核办法与评 优、#、WIS 钩。C1、有基于护理工作量、质量、患