心律失常药物治疗方印

1、心律失常药物治疗心律失常药物治疗抗心律失常药物分类抗心律失常药物分类分分类类 作用机制作用机制药物药物I钠通道阻断剂钠通道阻断剂Ia中度抑制中度抑制0相除极，减慢传导，延长复极相除极，减慢传导，延长复极奎尼丁、普鲁卡因胺奎尼丁、普鲁卡因胺 、丙吡胺、丙吡胺Ib轻度抑制轻度抑制0相除极，缩短复极相除极，缩短复极 利多卡因利多卡因、妥卡尼、妥卡尼Ic明显抑制明显抑制0相除极，明显减慢传导，对复极作用轻相除极，明显减慢传导，对复极作用轻微微氟卡尼、氟卡尼、心律平心律平、莫雷西嗪、莫雷西嗪II-受体阻滞剂受体阻滞剂普奈洛尔普奈洛尔美托洛尔美托洛尔阿替洛尔阿替洛尔III 钾通道阻滞剂钾通道阻滞剂, 延长

2、复极延长复极胺碘酮胺碘酮索他洛尔索他洛尔伊布利特伊布利特多菲利特多菲利特IV钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂维拉帕米维拉帕米地尔硫卓地尔硫卓其他嘌呤激动剂嘌呤激动剂腺苷腺苷洋地黄制剂洋地黄制剂地高辛、西地兰地高辛、西地兰窦房结抑制剂窦房结抑制剂伊伐布雷定伊伐布雷定利多卡因利多卡因 负荷量：负荷量：50100mg 50100mg ，2-3min2-3min内静推完，必要时内静推完，必要时510min510min后重复，最大不超过后重复，最大不超过300mg300mg 维持量：维持量：1-4mg/min1g1-4mg/min1g（1010支）支）+NS 250mL/ ivgtt+NS 250mL/ ivg

3、tt 老年人、心衰、心源性休克、肝肾功能不全者减量老年人、心衰、心源性休克、肝肾功能不全者减量 连续应用连续应用2448h2448h应减量应减量 不良反应：不良反应： 言语不清、意识改变、眩晕、肌肉抽搐、舌麻木、心动过缓、低血压言语不清、意识改变、眩晕、肌肉抽搐、舌麻木、心动过缓、低血压美西律美西律 100150mg po tid100150mg po tid 心源性休克、心源性休克、或或度房室传导阻滞，病窦综合征者禁用度房室传导阻滞，病窦综合征者禁用 不良反应：不良反应： 胃肠道不适：恶心、呕吐等胃肠道不适：恶心、呕吐等 神经症状：头晕、震颤神经症状：头晕、震颤 ( (最先出现手细颤最先出现

4、手细颤) ) 、共济失调、嗜睡、昏迷及惊厥、复视、视物模糊、精神失常、共济失调、嗜睡、昏迷及惊厥、复视、视物模糊、精神失常、失眠失眠普罗帕酮普罗帕酮 70mg ivp70mg ivp，10min10min内缓慢推完，单次最大不超过内缓慢推完，单次最大不超过140mg140mg 无效者无效者1015min1015min后重复后重复1 1次，总量不超过次，总量不超过210mg210mg 心动过速终止后停止注射心动过速终止后停止注射 中重度器质性心脏病、心功能不全、心肌缺血、低血压、心动过缓、室内传导中重度器质性心脏病、心功能不全、心肌缺血、低血压、心动过缓、室内传导阻滞、肝肾功能不全者相对禁忌阻滞

5、、肝肾功能不全者相对禁忌 不良反应：不良反应： 室内传导阻滞加重，室内传导阻滞加重，QRSQRS增宽增宽 诱发或加重心衰诱发或加重心衰 口干、舌唇麻木口干、舌唇麻木 头痛、头晕、恶心头痛、头晕、恶心 口服：口服：150mg tid150mg tid，房颤发作时顿服，房颤发作时顿服450-600mg450-600mg美托洛尔美托洛尔 5mg+NS 5mL/ivp5mg+NS 5mL/ivp，5min5min推完，间隔推完，间隔5min5min可重复可重复1 1次，最大不超过次，最大不超过10-15mg10-15mg（5mg-5mg-5mg5mg-5mg-5mg） 支气管哮喘、支气管哮喘、COPD

6、COPD、心衰失代偿、低血压、预激伴房颤、心衰失代偿、低血压、预激伴房颤/ /房扑者禁用房扑者禁用 不良反应：不良反应： 低血压、心动过缓、诱发或加重心衰低血压、心动过缓、诱发或加重心衰 口服：口服： 酒石酸美托洛尔酒石酸美托洛尔 25mg/ 25mg/片；片；bid pobid po； 最大最大200mg/200mg/天天 琥珀酸美托洛尔琥珀酸美托洛尔 47.5mg/ 47.5mg/片；片；qd poqd po；最大；最大190mg/190mg/天天比索洛尔比索洛尔 适应症、禁忌症及不良反应同美托洛尔适应症、禁忌症及不良反应同美托洛尔 5mg/5mg/片片 qd poqd po 最大剂量最大

7、剂量10mg/10mg/天天 比索洛尔比索洛尔 2.5mg 2.5mg（半片）（半片） 琥珀酸美托洛尔琥珀酸美托洛尔 47.5mg 47.5mg（一片）（一片） 酒石酸美托洛尔酒石酸美托洛尔 50mg 50mg（两片）（两片）艾司洛尔艾司洛尔 半衰期半衰期 9min 9min 负荷量：负荷量：0.5mg/kg ivp0.5mg/kg ivp，1min1min内推完内推完 维持量：维持量：0.05mg/kg/min ivgtt 4min0.05mg/kg/min ivgtt 4min 5min5min末无效可重复负荷量后继以末无效可重复负荷量后继以0.1mg/kg/min0.1mg/kg/min

8、静滴静滴 每重复每重复1 1次，维持量增加次，维持量增加0.05mg0.05mg，最大不超过，最大不超过0.2mg/kg/min0.2mg/kg/min 连续静滴不超过连续静滴不超过48h48h 禁忌症和不良反应同美托洛尔禁忌症和不良反应同美托洛尔胺碘酮胺碘酮 负荷量：负荷量：150mg+GS 10mL/ ivp150mg+GS 10mL/ ivp，10min10min推完推完 维持量：维持量：1mg/min1mg/min6h6h，0.5mg/min0.5mg/min2472h2472h； 600mg(4 600mg(4支支)+GS 500mL / ivgtt)+GS 500mL / ivgt

9、t 总量总量2.2g/d2.2g/d，静脉维持不超过，静脉维持不超过45d45dn 心肺复苏时：心肺复苏时： 300mg300mg稀释后快速静推，再以最大能量电除颤稀释后快速静推，再以最大能量电除颤 若循环未恢复，再追加若循环未恢复，再追加150mg150mg稀释后快速静推稀释后快速静推 若循环恢复，改用维持剂量若循环恢复，改用维持剂量 口服：口服：0.2g tid 5-7d0.2g tid 5-7d；0.2g bid 5-7d0.2g bid 5-7d；0.2g qd 0.2g qd 维持维持胺碘酮胺碘酮 QTQT间期延长、低血钾、心动过缓、低血压者慎用或禁用间期延长、低血钾、心动过缓、低血

10、压者慎用或禁用 不良反应：不良反应： 低血压、心动过缓低血压、心动过缓 QT QT间期延长间期延长 静脉炎静脉炎 肺间质纤维化肺间质纤维化 肝功能异常肝功能异常 角膜微粒沉着角膜微粒沉着 甲状腺功能异常甲状腺功能异常 皮肤蓝灰色改变皮肤蓝灰色改变伊布利特伊布利特 成人体重成人体重60kg60kg，1mg1mg稀释后静脉推注稀释后静脉推注10min10min 无效者，无效者，10min10min后重复同样剂量后重复同样剂量 最大累积剂量最大累积剂量2mg2mg 成人体重成人体重60kg0.55sQTc0.55s、低钾、低镁、肾功能不全者慎用或禁用、低钾、低镁、肾功能不全者慎用或禁用 不良反应：不

11、良反应： 与与-受体阻滞剂作用相关受体阻滞剂作用相关 致心律失常作用：剂量大、低钾、致心律失常作用：剂量大、低钾、QTQT延长、严重心脏病变延长、严重心脏病变维拉帕米维拉帕米 静脉：静脉： 5mg+NS 10mL/ivp 5min5mg+NS 10mL/ivp 5min内推完，无效者每隔内推完，无效者每隔15-30min15-30min重复重复5 510mg10mg，累积量，累积量不超过不超过30mg30mg 口服：口服： 缓释片缓释片 240mg po qd 240mg po qd 平片平片 80 80160mg po tid160mg po tid 可用于左室特发性室速、室早可用于左室特发

12、性室速、室早 禁忌：禁忌： 预激综合征伴心房颤动预激综合征伴心房颤动/ /心房扑动心房扑动 收缩功能不全性心力衰竭收缩功能不全性心力衰竭 伴有器质性心脏病的室性心动过速患者伴有器质性心脏病的室性心动过速患者地尔硫卓地尔硫卓 静脉：静脉： 10mg+NS 10mL10mg+NS 10mL，10min10min推完，无效者推完，无效者10min10min重复重复1 1次，再无效者次，再无效者10min10min后静脉维持后静脉维持 30mg+NS 100mL/ 30mg+NS 100mL/ ivgttivgtt（10mg/h10mg/h） 口服：口服： 合心爽合心爽 30mg po tid 30m

13、g po tid 合贝爽合贝爽 90mg po qd-bid 90mg po qd-bid 禁忌症和不良反应同维拉帕米禁忌症和不良反应同维拉帕米腺苷腺苷/ATP/ATP 腺苷：腺苷： 6mg 6mg 弹丸式注射，然后用生理盐水冲洗，单剂弹丸式注射，然后用生理盐水冲洗，单剂12mg12mg 1-2min1-2min后无效，可再给予后无效，可再给予6-12mg6-12mg ATPATP： 5mg5mg10mg10mg15mg15mg20mg20mg 支气管哮喘、预激、冠心病、窦房结或房室结功能障碍者禁用支气管哮喘、预激、冠心病、窦房结或房室结功能障碍者禁用 不良反应：不良反应： 面部潮红、头痛、恶

14、心、呕吐、咳嗽、胸闷、胸部不适面部潮红、头痛、恶心、呕吐、咳嗽、胸闷、胸部不适 窦性停搏、房室传导阻滞窦性停搏、房室传导阻滞 支气管痉挛支气管痉挛西地兰西地兰 未口服地高辛者，未口服地高辛者，0.4mg+ GS 20mL/ivp0.4mg+ GS 20mL/ivp，10min10min推完推完 无效者，无效者，0.5h0.5h后再推后再推0.4mg0.4mg 若无效，若无效，0.5h0.5h后再推后再推0.2mg0.2mg 最大剂量最大剂量1.2mg1.2mg 已口服地高辛者，首剂已口服地高辛者，首剂0.2mg ivp0.2mg ivp，之后酌情追加，之后酌情追加 起效慢，控制心室率作用弱起效

15、慢，控制心室率作用弱 不良反应：不良反应： 心动过缓心动过缓 洋地黄中毒洋地黄中毒硫酸镁硫酸镁 25% MgSO4 425% MgSO4 48mL+ GS 20mL/ivp 5-10min8mL+ GS 20mL/ivp 5-10min内推完内推完 25% MgSO4 20mL+ GS 250mL/ ivgtt 0.5-1g/h25% MgSO4 20mL+ GS 250mL/ ivgtt 0.5-1g/h 监测血镁和肾功能，若镁中毒则监测血镁和肾功能，若镁中毒则10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10mL10mL缓慢静推缓慢静推 腱反射减弱或消失，呼吸腱反射减弱或消失，呼吸1616次次/ /分，

16、尿量分，尿量600mL/24h600mL/24h或或25-30mL/h25-30mL/h 不良反应：不良反应： 低血压低血压 中枢神经系统毒性中枢神经系统毒性 呼吸抑制呼吸抑制窦性心动过速窦性心动过速 治疗原发疾病：治疗原发疾病： 贫血、发热、甲亢、休克、心肌缺血、心衰、缺氧等贫血、发热、甲亢、休克、心肌缺血、心衰、缺氧等 去除诱发因素：去除诱发因素： 吸烟、喝酒、饮茶、咖啡、体力活动、情绪激动等吸烟、喝酒、饮茶、咖啡、体力活动、情绪激动等 停用相关药物：停用相关药物： 儿茶酚胺类、阿托品、氨茶碱、甲状腺制剂等儿茶酚胺类、阿托品、氨茶碱、甲状腺制剂等 药物治疗：药物治疗： 短期口服短期口服-受

17、体阻断剂受体阻断剂、非二氢吡啶类非二氢吡啶类CCBCCB、伊伐布雷定伊伐布雷定房性早搏房性早搏 通常无需治疗通常无需治疗 去除诱发因素去除诱发因素 症状明显或房早触发房速时症状明显或房早触发房速时 镇静剂镇静剂 - -受体阻断剂受体阻断剂 非二氢吡啶类非二氢吡啶类CCBCCB 普罗帕酮普罗帕酮房性心动过速房性心动过速 自律性房速自律性房速 折返性房速折返性房速 多源性房速多源性房速 自律性房速自律性房速 异位心房灶自发性异位心房灶自发性4 4相舒张期除极速率加快相舒张期除极速率加快 洋地黄中毒洋地黄中毒 心梗、心肌病、心梗、心肌病、COPDCOPD、饮酒、代谢紊乱、饮酒、代谢紊乱 无器质性心脏

18、病无器质性心脏病 持续性或无休止发作，也可呈阵发性持续性或无休止发作，也可呈阵发性自律性房速自律性房速 非洋地黄中毒引起非洋地黄中毒引起 减慢心室率：减慢心室率：阻剂、阻剂、CCBCCB、洋地黄制剂、洋地黄制剂 转复窦律：转复窦律：普罗帕酮或胺碘酮普罗帕酮或胺碘酮 洋地黄中毒引起洋地黄中毒引起 停用洋地黄停用洋地黄 血钾不高时，血钾不高时，口服或静脉补钾口服或静脉补钾 有高钾或不能补钾者，有高钾或不能补钾者，选用利多卡因或选用利多卡因或阻剂阻剂 心率不快者，心率不快者，仅停用洋地黄即可仅停用洋地黄即可折返性房速折返性房速 多为阵发性多为阵发性 常伴有器质性心脏病常伴有器质性心脏病 最常见于心房

19、外科术后最常见于心房外科术后 治疗方法同房室结折返性心动过速治疗方法同房室结折返性心动过速多源性房速多源性房速 多见于患多见于患COPDCOPD或或CHFCHF的老年人的老年人 亦见于洋地黄中毒或低钾患者亦见于洋地黄中毒或低钾患者 氨茶碱和儿茶酚胺可增加其发生率氨茶碱和儿茶酚胺可增加其发生率 治疗：治疗： 治疗基础疾病，房速本身不需特殊处理治疗基础疾病，房速本身不需特殊处理 有症状者，有症状者，维拉帕米维拉帕米和和胺碘酮胺碘酮可能有效可能有效 其他抗心律失常药对减慢房率或室率常无效其他抗心律失常药对减慢房率或室率常无效 补钾补钾、补镁补镁有益有益心房扑动心房扑动血流动力学紊乱电复律室率控制血流

20、动力学稳定 48小时食道、心房起搏 I, A电复律 I, C药物复律伊布利特 IIa, A普罗帕酮 IIb, A索他洛尔 IIb, C胺碘酮 IIb, C抗凝+室率控制地尔硫卓 I, A维拉帕米 I, A阻滞剂 I, C洋地黄 IIb, C胺碘酮 IIb, C心房颤动心房颤动急性期转律急性期转律血流动力学紊乱急诊直流电复律心室率控制心功能正常：静脉用-阻滞剂或CCB心功能不全：静脉用洋地黄未转窦律器质性心脏病静脉用胺碘酮静脉用伊布利特、普罗帕酮顿服普罗帕酮450-600mg择期口服胺碘酮至负荷量8-10g控制心室率：BB、CCB、地高辛抗凝治疗药物转复直流电复律是是否否是是否否直流电复律心房颤

21、动心房颤动急性期抗凝急性期抗凝慢性心房颤动慢性心房颤动l 阵发性房颤阵发性房颤 急性发作处理同上急性发作处理同上 非急性发作口服普罗帕酮或胺碘酮预防非急性发作口服普罗帕酮或胺碘酮预防l 持续性房颤持续性房颤 抗凝抗凝+ +胺碘酮负荷后电复律胺碘酮负荷后电复律l 永久性房颤永久性房颤 心室率控制心室率控制阻滞剂阻滞剂、CCBCCB、地高辛地高辛交界性早搏交界性早搏 一般无需治疗一般无需治疗 症状明显者，症状明显者，阻滞剂阻滞剂、普罗帕酮普罗帕酮、CCBCCB局灶性交界性心动过速局灶性交界性心动过速 心动过速起源于房室结或希氏束，心房及心室均不参与心动过速起源于房室结或希氏束，心房及心室均不参与

22、机制：自律性增高或触发活动机制：自律性增高或触发活动 非常少见，带有原发或先天的性质，如发生于儿科患者先天性和手术后交界性异位心动过速非常少见，带有原发或先天的性质，如发生于儿科患者先天性和手术后交界性异位心动过速 成年人的局灶性交界性心动过速通常是儿童时期成年人的局灶性交界性心动过速通常是儿童时期“先天性交界性异位心动过速先天性交界性异位心动过速” 延伸到成年后的表现延伸到成年后的表现 多与运动或应激有关，比儿童型良性多与运动或应激有关，比儿童型良性 患者心脏结构多正常或有先天性心脏结构异常，如房缺或室缺患者心脏结构多正常或有先天性心脏结构异常，如房缺或室缺局灶性交界性心动过速局灶性交界性心

23、动过速 心率心率110250bpm110250bpm，窄，窄QRSQRS或典型的束支传导阻滞图形或典型的束支传导阻滞图形 常常存在房室分离，但也可看到常常存在房室分离，但也可看到1 1：1 1逆传的现象逆传的现象 电生理检查显示每次心室除极前均有希氏束波电生理检查显示每次心室除极前均有希氏束波(H(H波波) ) 治疗：治疗： 一般对一般对受体阻滞剂受体阻滞剂有一定的效果有一定的效果 静脉注射静脉注射氟卡尼氟卡尼可以减慢或终止心动过速，长期口服治疗也有一定的疗效可以减慢或终止心动过速，长期口服治疗也有一定的疗效 药物疗效不一致，导管射频消融可以根治药物疗效不一致，导管射频消融可以根治非阵发性房室

24、交界区性心动过速非阵发性房室交界区性心动过速 房室交界区组织自律性增高或触发活动房室交界区组织自律性增高或触发活动 最常见病因为洋地黄中毒最常见病因为洋地黄中毒 下壁心梗、心肌炎、急性风湿热、低血钾、心脏手术、下壁心梗、心肌炎、急性风湿热、低血钾、心脏手术、COPDCOPD 偶见正常人偶见正常人 QRSQRS波形态与窦性相同，频率波形态与窦性相同，频率70130bpm70130bpm 起始和终止心率逐渐变化，有别于阵发性心动过速起始和终止心率逐渐变化，有别于阵发性心动过速 自主神经张力变化可影响心率自主神经张力变化可影响心率 心房活动由窦房结或以为心房起搏点控制，可发生房室分离心房活动由窦房结

25、或以为心房起搏点控制，可发生房室分离 洋地黄过量引起者，常合并交界区文氏传导阻滞，心律不规洋地黄过量引起者，常合并交界区文氏传导阻滞，心律不规则则非阵发性房室交界区性心动过速非阵发性房室交界区性心动过速 治疗主要针对基础疾病治疗主要针对基础疾病 常能自行消失，若患者耐受好，密切观察和治疗原发病常能自行消失，若患者耐受好，密切观察和治疗原发病 已用洋地黄者立即停药，不宜电复律已用洋地黄者立即停药，不宜电复律 洋地黄中毒者，给予洋地黄中毒者，给予钾盐钾盐、利多卡因利多卡因或或阻滞剂阻滞剂治疗治疗 其他患者可选用其他患者可选用普罗帕酮普罗帕酮或或胺碘酮胺碘酮阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速

26、迷走神经刺激迷走神经刺激 药物治疗药物治疗 直流电复律直流电复律 食道调搏、心房起搏食道调搏、心房起搏 射频消融射频消融抑制房室结抑制房室结腺苷、腺苷、CCBCCB、阻滞剂、洋地黄阻滞剂、洋地黄抑制房室旁道和房室结抑制房室旁道和房室结IcIc类、类、IIIIII类药物类药物AVNRT急性期治疗急性期治疗 血流动力学紊乱者首选电复律血流动力学紊乱者首选电复律 血流动力学稳定者首选迷走神经刺激血流动力学稳定者首选迷走神经刺激ValsalvaValsalva法、诱导恶心、面部浸于冰水、按摩颈动脉窦、压迫眼球法、诱导恶心、面部浸于冰水、按摩颈动脉窦、压迫眼球 药物治疗药物治疗首选首选ATPATP或腺苷

27、或腺苷迷走神经刺激和腺苷治疗无效者，静脉用维拉帕米迷走神经刺激和腺苷治疗无效者，静脉用维拉帕米静脉用普罗帕酮、地尔硫卓和静脉用普罗帕酮、地尔硫卓和阻滞剂也有效果阻滞剂也有效果上述无效或伴有器质性心脏病、尤其有心功能不全者可用胺碘酮、洋地黄类药物上述无效或伴有器质性心脏病、尤其有心功能不全者可用胺碘酮、洋地黄类药物AVNRT预防性治疗预防性治疗 口服口服非二氢吡啶非二氢吡啶CCBCCB、阻滞剂阻滞剂、地高辛地高辛为常用药为常用药物物 维拉帕米维拉帕米(480mg/d) (480mg/d) 普萘洛尔普萘洛尔(240mg/d) (240mg/d) 地高辛地高辛(0.375mg/d)(0.375mg/

28、d)疗疗效相似效相似 IcIc类药物类药物为无器质性心脏病为无器质性心脏病AVNRTAVNRT预防复发的二预防复发的二线用药线用药 IIIIII类药物类药物在器质性心脏病、左室肥大、心功能不在器质性心脏病、左室肥大、心功能不全者使用全者使用AVRT O-AVRTO-AVRT治疗措施同治疗措施同AVNRTAVNRT A-AVRTA-AVRT 首选首选IcIc类类和和IIIIII类药物类药物 禁用禁用腺苷腺苷、ATPATP、IIII类类、IVIV类类、洋地黄洋地黄类药物类药物 预防性用药：口服预防性用药：口服IcIc类或类或IIIIII类药物类药物室性早搏室性早搏 心脏结构正常的室早心脏结构正常的

29、室早 心脏病合并室性早搏心脏病合并室性早搏室性心律失常的分级室性心律失常的分级LownLown分级分级: :0 0级：级： 无无I I级：级： 早搏早搏3030次次/ /小时或小时或1 1次次/ /分钟分钟IIII级：级： 早搏早搏3030次次/ /小时或小时或6 6次次/ /分钟分钟IIIIII级：多源性室早级：多源性室早IVIV级级a a：成对室性早搏，反复出现：成对室性早搏，反复出现IVIV级级b b：成串室性早搏（三个或以上）反复出现：成串室性早搏（三个或以上）反复出现V V级：级： R on T R on T LownLown分级的局限性分级的局限性 早搏的多少与病情不完全一致早搏的

30、多少与病情不完全一致 早搏的复杂程度与预后不一定成正比早搏的复杂程度与预后不一定成正比 患者的预后主要与下列有关：患者的预后主要与下列有关： 有无器质性心脏病有无器质性心脏病 心脏病的类型心脏病的类型 心功能状况心功能状况非心脏病室早的治疗非心脏病室早的治疗 原则上不用抗心律失常药物，更不应静脉用药原则上不用抗心律失常药物，更不应静脉用药 治疗目的：去除诱因、改善症状治疗目的：去除诱因、改善症状 疗效的判定：缓解症状，而非绝对以早搏减少疗效的判定：缓解症状，而非绝对以早搏减少为标准为标准 对症状严重的非心脏病室早：对症状严重的非心脏病室早： 受体阻断剂受体阻断剂：对多数病人可首选：对多数病人可

31、首选 IbIb类药物类药物：美西律：美西律 IcIc类药物类药物：心律平、莫雷西嗪：心律平、莫雷西嗪 尽量避免使用尽量避免使用IIIIII类抗心律失常药物类抗心律失常药物 左后分支型室早可使用左后分支型室早可使用维拉帕米维拉帕米器质性心脏病室早的治疗器质性心脏病室早的治疗 首先积极治疗原发病首先积极治疗原发病 去除诱发因素去除诱发因素 抗心律失常药物的应用抗心律失常药物的应用器质性心脏病室早的治疗器质性心脏病室早的治疗 I I类药物：类药物： IaIa类：基本不选用类：基本不选用 IbIb类：利多卡因、美西律类：利多卡因、美西律 副作用少副作用少 IcIc类：心律平，疗效较好类：心律平，疗效较

32、好 副作用：副作用： 易引起心律失常易引起心律失常 抑制心功能及传导系统抑制心功能及传导系统 受体阻断剂：受体阻断剂： 尤其适用于冠心病尤其适用于冠心病 III III类药：类药： 疗效好疗效好 用于其它药物无效时用于其它药物无效时 复杂而严重的室早复杂而严重的室早 但副作用比较多但副作用比较多 代表药：代表药： 索他洛尔、氨碘酮索他洛尔、氨碘酮根据不同的心脏病及心功能选药：根据不同的心脏病及心功能选药：心肌梗死合并室早的治疗心肌梗死合并室早的治疗 AMIAMI早期频发室早可静脉用早期频发室早可静脉用 胺碘酮胺碘酮 利多卡因利多卡因 受体阻断剂受体阻断剂 AMIAMI后室早的长期药物治疗后室早

33、的长期药物治疗 首先积极改善心肌缺血首先积极改善心肌缺血 药物中首选药物中首选 受体阻断剂受体阻断剂 胺碘酮：可与胺碘酮：可与 受体联合使用受体联合使用 避免使用避免使用I I类抗心律失常药物类抗心律失常药物室性心动过速室性心动过速 发生在希氏束分叉以下的束支、普肯氏纤维及心室肌的心动过发生在希氏束分叉以下的束支、普肯氏纤维及心室肌的心动过速速 由自发的由自发的连续连续3 3个以上个以上的室早，或电生理检查诱发出的室早，或电生理检查诱发出连续连续5 5个以个以上上的室早组成，频率的室早组成，频率大于大于100100次次/ /分分 90%90%见于器质性心脏病人见于器质性心脏病人，10%10%发

34、生于正常的心脏发生于正常的心脏室性心动过速室性心动过速分类分类 根据根据VTVT的形态的形态 单形性、多形性单形性、多形性 根据持续时间根据持续时间持续性持续性VTVT：VTVT持续时间持续时间3030秒或秒或3030秒但血流动力学不稳定秒但血流动力学不稳定非持续性非持续性VTVT：血流动力学稳定，时间血流动力学稳定，时间3030秒秒 临床常将二者合用临床常将二者合用a)a)单形性持续性单形性持续性VTVT；单形性非持续性；单形性非持续性VTVTb)b)多形性持续性多形性持续性VTVT；多形性非持续性；多形性非持续性VTVT室性心动过速室性心动过速治疗治疗 血液动力学是否稳定血液动力学是否稳定

35、 有无器质性心脏病及心功能状态有无器质性心脏病及心功能状态 室速的形态及室速的形态及QTQT间期间期非持续性室速非持续性室速l无器质性心脏病无器质性心脏病 一般不是恶性心律失常的先兆一般不是恶性心律失常的先兆 没有预后意义没有预后意义 注意纠正可能存在的诱发因素注意纠正可能存在的诱发因素 一般不需特殊急诊处理一般不需特殊急诊处理 症状明显者可口服症状明显者可口服受体阻滞剂受体阻滞剂 注意评价是否存在离子通道疾病注意评价是否存在离子通道疾病非持续性室速非持续性室速l有器质性心脏病有器质性心脏病 很可能是恶性心律失常的先兆很可能是恶性心律失常的先兆 纠正可能存在的病因和诱因纠正可能存在的病因和诱因

36、 口服口服受体阻滞剂可改善症状及预后受体阻滞剂可改善症状及预后 上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁，症状明显者可以按持续性室速应用抗心律失常药上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁，症状明显者可以按持续性室速应用抗心律失常药持续性单形性室速持续性单形性室速l有器质性心脏病有器质性心脏病 治疗基础心脏病、纠正诱发因素治疗基础心脏病、纠正诱发因素 血液动力学障碍：立即同步直流电复律血液动力学障碍：立即同步直流电复律 血液动力学稳定：首先使用抗心律失常药，也可电复律血液动力学稳定：首先使用抗心律失常药，也可电复律持续性单形性室速持续性单形性室速l有器质性心脏病有器质性心脏病抗心律失常药抗心律失常药 首选

37、胺碘酮首选胺碘酮 静脉负荷量静脉负荷量+ +维持给药维持给药 静脉应用静脉应用3434天天 静脉应用同时可以口服给药静脉应用同时可以口服给药 利多卡因利多卡因只在胺碘酮不适用或无效时，或合并心肌缺血时作为次选药只在胺碘酮不适用或无效时，或合并心肌缺血时作为次选药持续性单形性室速持续性单形性室速l无器质性心脏病无器质性心脏病特发性室速特发性室速 大多数血液动力学稳定，但持续发作时间过长或有血液动力学改变者宜大多数血液动力学稳定，但持续发作时间过长或有血液动力学改变者宜电复律电复律 右室流出道特发性室速右室流出道特发性室速v维拉帕米、普罗帕酮、维拉帕米、普罗帕酮、阻滞剂或利多卡因阻滞剂或利多卡因

38、左室特发性室速左室特发性室速v首选维拉帕米，也可使用普罗帕酮首选维拉帕米，也可使用普罗帕酮 终止后建议患者行射频消融治疗终止后建议患者行射频消融治疗不间断室性心动过速不间断室性心动过速 特殊类型的持续性室速，多数为持续单形性室速特殊类型的持续性室速，多数为持续单形性室速 可见于特发性室性心动过速可见于特发性室性心动过速 也见于结构性心脏病如心肌梗死后室速也见于结构性心脏病如心肌梗死后室速 也可由抗心律失常药物促心律失常作用引起也可由抗心律失常药物促心律失常作用引起 室率室率120160bpm120160bpm 血液动力学相对稳定血液动力学相对稳定 可维持数天或十余天不等可维持数天或十余天不等

39、电复律也不能终止，一般药物治疗无效电复律也不能终止，一般药物治疗无效 其问可穿插出现其问可穿插出现1212个窦性心搏，但窦性心律不能持久个窦性心搏，但窦性心律不能持久不间断室性心不间断室性心动过速动过速治疗治疗 不宜选用多种或过大剂量抗心律失常药不宜选用多种或过大剂量抗心律失常药 应用应用IcIc类药物或维拉帕米等药物时，一旦出现负性变力性作用，更不易处理类药物或维拉帕米等药物时，一旦出现负性变力性作用，更不易处理 只要血液动力学稳定，只要血液动力学稳定，胺碘酮胺碘酮和和受体阻滞剂受体阻滞剂联合治疗较安全联合治疗较安全 胺碘酮可静脉与口服同时应用，逐日累加剂量，到接近负荷量时胺碘酮可静脉与口服

40、同时应用，逐日累加剂量，到接近负荷量时(810g)(810g)，多数能终止室性心动过速发作，多数能终止室性心动过速发作 在胺碘酮负荷过程中可再试用电复律在胺碘酮负荷过程中可再试用电复律 也可试用消融治疗也可试用消融治疗加速性室性自主心律加速性室性自主心律 心率心率60110bpm60110bpm 常见于急性心肌梗死再灌注治疗时常见于急性心肌梗死再灌注治疗时 也可见于洋地黄过量、心肌炎、高血钾、外科手术、也可见于洋地黄过量、心肌炎、高血钾、外科手术、IIIIIIAVBAVB应用异丙肾上腺素后应用异丙肾上腺素后 少数患者无器质性心脏病少数患者无器质性心脏病 心律失常本身是良性的，一般不需特殊治疗心

41、律失常本身是良性的，一般不需特殊治疗 如心室率超过如心室率超过100bpm100bpm，且伴有血液动力学障碍时按照室速处理，同时治疗基础疾病，且伴有血液动力学障碍时按照室速处理，同时治疗基础疾病多形性室性心动过速多形性室性心动过速 常见于器质性心脏病常见于器质性心脏病 可蜕变为心室扑动或心室颤动可蜕变为心室扑动或心室颤动 血液动力学不稳定血液动力学不稳定按室颤处理按室颤处理 血液动力学稳定者或短阵发作血液动力学稳定者或短阵发作鉴别是否鉴别是否QTQT间期延长间期延长 QTQT间期延长的多形性室速间期延长的多形性室速( (尖端扭转性室速，尖端扭转性室速，TdP)TdP) QTQT间期正常的多形性

42、室速间期正常的多形性室速 短短QTQT间期多形性室速间期多形性室速QTQT间期正常的多形性室速间期正常的多形性室速 常见于器质性心脏病常见于器质性心脏病 合并缺血、心力衰竭、低氧血症及其他诱发因素的患者处现短阵多形室性心动合并缺血、心力衰竭、低氧血症及其他诱发因素的患者处现短阵多形室性心动过速，常是出现严重心律失常的征兆过速，常是出现严重心律失常的征兆 治疗：治疗： 应积极纠正病因和诱因应积极纠正病因和诱因 偶尔出现的短阵多形室性心动过速，没有严重血液动力学障碍，可观察或口服偶尔出现的短阵多形室性心动过速，没有严重血液动力学障碍，可观察或口服受体阻滞剂受体阻滞剂，一般不需静脉用药，一般不需静脉

43、用药 若室性心动过速发作频繁，可应用若室性心动过速发作频繁，可应用受体阻滞剂受体阻滞剂、静脉使用胺碘酮静脉使用胺碘酮或或利多卡因利多卡因尖端扭转性室性心动过速尖端扭转性室性心动过速 获得性长获得性长QTQT综合征综合征 先天性长先天性长QTQT综合征综合征获得性长获得性长QTQT综合征综合征 药物：某些抗心律失常药、抗真菌药、甲硝唑、三环类抗抑郁药、二氢吡啶类钙拮抗剂、红霉素及其他大药物：某些抗心律失常药、抗真菌药、甲硝唑、三环类抗抑郁药、二氢吡啶类钙拮抗剂、红霉素及其他大环内脂类抗生素等环内脂类抗生素等 电解质紊乱：如低血钾、低血镁、低血钙电解质紊乱：如低血钾、低血镁、低血钙 心脏本身疾病：

44、心动过缓、心肌缺血、心功能不全等心脏本身疾病：心动过缓、心肌缺血、心功能不全等 也可为颅内高压、酗酒等所致也可为颅内高压、酗酒等所致 心电图明显心电图明显QTQT间期延长间期延长 有间歇依赖现象：长有间歇依赖现象：长RRRR间歇依赖的巨大间歇依赖的巨大T T波或波或U U波波 RRRR间期越长，其后的间期越长，其后的T T波或波或U U波改变越明显，直至激发扭转性室速波改变越明显，直至激发扭转性室速获得性长获得性长QTQT综合征综合征治疗治疗 纠正和消除病因纠正和消除病因 静脉补钾补镁静脉补钾补镁 提高基础心率：提高基础心率： 为临时起搏器前过渡为临时起搏器前过渡 异丙肾异丙肾 210 ug/

45、min 210 ug/min，心率维持于，心率维持于100-120 bpm100-120 bpm 不用于先天性不用于先天性LQTSLQTS、冠心病、高血压患者、冠心病、高血压患者 阿托品可用于房室结内阻滞的患者阿托品可用于房室结内阻滞的患者 起搏起搏治疗：治疗：频率频率90100 bpm90100 bpm 禁用禁用IaIa、IcIc和和IIIIII类药物类药物 无需长期药物或装置治疗无需长期药物或装置治疗 有血流动力学紊乱者，按室颤处理有血流动力学紊乱者，按室颤处理先天性长先天性长QTQT综合征综合征 为少见的遗传性心脏疾病为少见的遗传性心脏疾病 典型发作呈肾上腺素能依赖性，即突然运动、恐惧、

46、疼痛、惊吓或情绪激动诱发心律失常典型发作呈肾上腺素能依赖性，即突然运动、恐惧、疼痛、惊吓或情绪激动诱发心律失常 少部分患者可在安静或睡眠状态下发作心律失常少部分患者可在安静或睡眠状态下发作心律失常 心电图可见发作前心电图可见发作前QTUQTU间期进行性延长，间期进行性延长，T T、U U波振幅极易发生周期性变化，但间歇依赖现象少见波振幅极易发生周期性变化，但间歇依赖现象少见先天性长先天性长QTQT综合征综合征治疗治疗 减少或避免诱发因素，如剧烈体力活动、声响刺激、精神刺激或情绪激动等减少或避免诱发因素，如剧烈体力活动、声响刺激、精神刺激或情绪激动等 避免应用延长避免应用延长QTQT间期的药物，纠正电解质紊乱间期的药物，纠正电解质紊乱 先天性先天性QTQT间期延长所致的间期延长所致的TdPTdP有自限性，一般可自行终止。不能自行终止者，应有自限性，一般可自行终止。不能自行终止者，应给予电复律治疗给予电复律治疗 受体阻滞剂受体阻滞剂可作为首选药物，急性期即可开始应用可作为首选药物，急性期即可开始应用, ,通常所需剂量较大，应用通常所需剂量较大，应用至患者可耐受的最大剂量至患者可耐受的最大剂量( (静息心率维持静息心率维持505060bpm)60bpm) 利多卡因利多卡因及及口服美西律口服美西律