心房颤动治疗指南与实践

1、心房颤动治疗指南20061.定义：心房不协调的电活动，导致心房机械功能受损或恶化的室上性心律失常 心电图：窦性p被形态、振幅、时限不均一的颤动波替代 注意： 房颤的电活动较为显著，并在心电图一个以上导联出现时，易误诊为心房扑动，房速时，在一个或多个导联存在等电位线。心房颤动治疗指南2006年2.分类：（以患者最常发作的形式为其归 类） 孤立性房颤：年龄60岁，临床及超声心动图 提示无器质性心脏病者。(1)首发性房颤：首次证实，伴或不伴症状(2)阵发性房颤：肺静 脉；近端远端），可位于肺静脉上腔、界嵴、冠状 窦、心房壁 B、多子波机制：子波的数量与心房肌不应期、体积、传 导速度相关。心房颤动治疗

2、指南2006年心房激动向房室结可经多条通道传导A：向后 界嵴B：向前 房室结房颤时心室率的快慢：当房率慢时 伴心室率快当房率快时 伴心室率慢 （隐匿性传导结果）界脊房室结右前斜位心房颤动治疗指南2006年6.治疗A：控制心室率(1)目标：静息 60-80bpm，活动 90-115bpm(2)(2)药物治疗药物治疗I I类指证：类指证：n口服口服或钙拮抗剂（控制静息与活动后心率）或钙拮抗剂（控制静息与活动后心率） 伴低血压或心衰等紧急情况，使用上述药物静脉制剂伴低血压或心衰等紧急情况，使用上述药物静脉制剂n心衰病人可口服洋地黄或静脉使用洋地黄或胺碘酮控制静息时室率心衰病人可口服洋地黄或静脉使用洋

3、地黄或胺碘酮控制静息时室率IIII类指证：类指证：n其他方法无效或不适宜时，静脉应用胺碘酮其他方法无效或不适宜时，静脉应用胺碘酮类指证：类指证：n 伴预激时禁用强心甙或非二氢吡啶类钙阻滞剂伴预激时禁用强心甙或非二氢吡啶类钙阻滞剂n 伴心衰时伴心衰时, , 禁用静脉钙拮抗剂禁用静脉钙拮抗剂控制心室率u控制房颤心室率的有效率：80 受体阻滞剂：70 钙拮抗剂： 54 地高辛： 对新发房颤治疗效果好。u单药治疗无效者需联合用药： 以地高辛为基础,加服受体阻滞剂 或钙拮抗剂u房颤伴旁路前传者：电转复u射频消融：消融房室结或旁路心房颤动治疗指南2006年6.治疗B：转复窦律： 一、药物复律 I类指证 推

4、荐氟卡胺、多菲利特、普洛帕酮、伊布利特 IIa类指证： 1.口服或静脉胺碘酮 2.无病窦和房室结功能不良、束支阻滞、QT延长、Brugada综合征 或器质性心脏病者的院外复律可顿服普洛帕酮或多菲利特。房 扑复律时，先用阻滞剂、钙拮抗剂预防快速房室传导. IIb 类指证： 奎尼丁 或普卡胺转复房颤的作用不确定心房颤动治疗指南2006年6.治疗B：转复窦律： 一、药物复律 I类指证 推荐氟卡胺、多菲利特、普洛帕酮、伊布利特 IIa类指证： 1.口服或静脉胺碘酮 2.无病窦和房室结功能不良、束支阻滞、QT延长、Brugada综合征 或器质性心脏病者的院外复律可顿服普洛帕酮或多菲利特。房 扑复律时，先

5、用阻滞剂、钙拮抗剂预防快速房室传导. IIb 类指证： 奎尼丁 或普卡胺转复房颤的作用不确定转复窦律治疗B 转复窦律：（房颤转复窦律，控制心室率的研究中选择的病人年龄偏大，病情偏重：所以两种治疗选择的结果相似或相同的结论代表性不强） 复律药物推荐剂量药物给药途径剂量不良反应胺碘酮口服静脉住院病人：1.2-1.8克/d分次口服到总量10克，200-400mg/d维持门诊病人:600-800mg/d分次口服到总剂量10g, 200-400mg/d维持5-7mg/kg/30-60min，然后1.2-1.8克静滴，或分次口服，直到10克，然后200-400mg口服维持低血压，心动过缓，QT延长，TdP

6、(少)胃肠不适，便秘，静脉炎(iv)等多非利特口服Ccr ml/min 60 0.5mg Bid40-60 0.25mg Bid20-40 0.125 Bid 75岁，心衰，高血压， EF35%，糖尿病 栓塞低危（1个） 栓塞中危（1个以上） 栓塞高危（TIA、栓塞史、） 抗凝药物：阿司匹林、华发林 抗凝原则：孤立性房颤不需抗凝 大于60岁房颤患者均需抗凝 a.栓塞低危者： 阿司匹林或华发林 b.栓塞中高危者：华发林（INR 23） 房颤、房扑复律时“前3后4”抗凝房颤患者的抗凝治疗房颤患者的抗凝治疗 危险分层 推荐治疗 无危险因素 阿司匹林，81325mg/d 一项重要危险因素 阿司匹林，8

7、1-325mg/d，或华法林 (INR 2.03.0，目标为2.5） 高危或超过一项 重要危险因素 华法林（INR 2.03.0，目标2.5）抗凝治疗房颤指南与实践的差距1.用药剂量不达标：2.有药不愿用，有药不敢用3.疗法被贪污4.指证被颠倒5.直流电转复被忽视6.其他房颤指南与实践的差距 以胺碘酮为例： 指南规定 负荷量：1.2-1.8g/d，总量为10g 维持量：200-400mg/d 实践 负荷量：0.4-0.8g/d，总量达10g或不达10g 但三甲医院与宣教者都如此 维持量：200mg/d100mg/d 不论体重与年龄用药剂量不达标用药剂量不达标 以胺碘酮为例： 指南规定 负荷量：

8、1.2-1.8g/d，总量为10g 维持量：200-400mg/d 实践 负荷量：0.4-0.8g/d，总量达10g或不达10g 但三甲医院与宣教者都如此 维持量：200mg/d100mg/d 不论体重与年龄注注1 1：指南认为负荷剂量的加：指南认为负荷剂量的加大，可缩短起效时间大，可缩短起效时间30%30%注注2 2：指南达标：指南达标6-96-9天天 实践达标实践达标13-2513-25天天 实际均未达标实际均未达标 指南规定 负荷量：1.2-1.8g/d，总量为10g 维持量：200-400mg/d 实践 负荷量：0.4-0.8g/d，总量达10g或不达10g 但三甲医院与宣教者都如此

9、维持量：200mg/d100mg/d 不论体重与年龄注注1 1：指南认为负荷剂量的加：指南认为负荷剂量的加大，可缩短起效时间大，可缩短起效时间30%30%注注2 2：指南达标：指南达标6-96-9天天 实践达标实践达标13-2513-25天天 实际均未达标实际均未达标注注3 3：维持量打折：维持量打折50%50%，房颤，房颤不复发误以为剂量合适不复发误以为剂量合适以胺碘酮为例：用药剂量不达标有药不愿用，有药不敢用以伊布利特为例指南规定 药物复律I类指证推荐氟卡胺、多菲利特、普洛帕酮、伊布利特实践有药不愿意用 1.不会用；2.多一事不如少一事有药不敢用 1.没经验；2.没把握（剂量）；3.怕风险

10、（TdP高）指南方法被贪污 以心律平顿服法为例 指南规定 药物复律IIa类指证： 1.口服或静脉胺碘酮 2.无病窦和房室结功能不良、束支阻滞、QT延长、Brugada综合征或器质性心脏病者的院外复律可顿服普洛帕酮或多菲利特。房扑复律时，先用阻滞剂、钙拮抗剂预防快速房室传导. 顿服的药物及剂量 心律平 600mg （12片） 胺碘酮 1.2g （6片） 有效性 1h：转复率31（24%) 2h：转复率55% (41%) 3h：转复率70%心房颤动治疗指南2006年顿服顿服600mg心律平简单有效恢复窦律心律平简单有效恢复窦律对照组静脉心律平静脉心律平600mg心律平顿服转复窦性心律百分比（）治疗

11、后时间（h）指南方法被贪污 以心律平顿服法为例 指南规定 药物复律IIa类指证： 1.口服或静脉胺碘酮 2.无病窦和房室结功能不良、束支阻滞、QT延长、Brugada综合征或器质性心脏病者的院外复律可顿服普洛帕酮或多菲利特。房扑复律时，先用阻滞剂、钙拮抗剂预防快速房室传导。 实践 1.几乎没有人应用 2.对偶发房颤长期滥服药物预防发作指南指证被颠倒 以房颤消融为例 指南规定： 药物一类指证，消融二类（至少一种I类或III类抗心律失常药物无效或不能耐受）维持窦律药物药物 药物药物 药物药物 药物药物 药物药物 药物药物 药物药物 消融消融药物药物 消融消融药物药物 消融消融药物药物 消融消融治疗模式：药物药物，治疗模式：药物药物， 药物消融药物消融因此，药物是基础因此，药物是基础 消融是二线消融是二线低估药物治疗，低估药物治疗，高估消融治疗，高估消融治疗，是偏见和误导是偏见和误导指南指证被颠倒 以房颤消融为例 指南规定： 药物一类指证，消融二类（至少一种I类或III类抗心律失常药物无效或不能耐受） 实践 国内专家：将消融当一类，药物为二类，混淆视听，影响恶劣直流电转复被冷落直流电复律治疗房颤指南规定 I类指证： 快房颤伴心肌缺血、低血压、心绞痛、心衰、预激血流动力学不稳定，而药物疗效不佳时，应立