二个题正本清源回归血管

1、/collections/ebm/pyramid.cfm/ebp/ebptools.htmlThe Cochrane Library 2007, Issue 4尼莫地平使认知功能损害减少44% 第一项专门治疗皮质下血管性痴呆的双盲随机对照研究第一项专门治疗皮质下血管性痴呆的双盲随机对照研究长达一年的认知损害研究长达一年的认知损害研究*MMSEMMSE评分恶化至少评分恶化至少3 3分的患者（分的患者（% %）* P0.01Stroke. 2005; 36: 619-624美国神经病

2、学会痴呆治疗指南低剂量尼莫地平(30mg tid)可以改善记忆功能澳大利亚痴呆治疗指南认知功能损害、脑血管病、或脑血管病合并AD患者应用尼莫地平治疗可以获益意大利卒中预防与管理指南尼莫地平改善认知功能和临床综合印象血管性认知功能损害的中国专家共识尼莫地平是有循证医学证据、可改善认知功能的药物之一尼莫地平与抗抑郁药联用可改善血管性抑郁除改善认知外，尼莫地平改善血管性抑郁的疗效是否也获除改善认知外，尼莫地平改善血管性抑郁的疗效是否也获得国际循证的支持？得国际循证的支持？ 抑郁: 是一种脑血管病吗？George S. Alexopoulos, MD纽约康奈尔大学精神病学教授Weill-Cornell

3、老年精神病学研究所创立人血管性抑郁发展史血管性抑郁发展史1905年：Gaupp 报45例“动脉硬化性抑郁”1962年：Post 提出“脑血管病介导的抑郁”1980s： MRI见T2高信号与老年抑郁有关，特别见于难治性抑郁者1997年：Alexopoulos和Krishnan 提出“血管性抑郁”的概念目前： 多项临床试验开展“血管性抑郁”先驱者探索心血管疾病与抗抑郁药疗效之间的关系Neuropsychopharmacology (2004) 29, 22782284Alexopoulos教授早在2004年已发表相关研究 假设：血管病变对抑郁患者的治疗效果产生不利影响 方法：112例老年重性抑郁患

4、者，接受西酞普兰40mg/日治疗8周，用累积疾病评分量表（CIRS）评估血管负担 结果：血管负担是老年抑郁患者抗抑郁疗效较差的独立危险因素对有血管疾病者，西酞普兰抗抑郁疗效欠佳Neuropsychopharmacology (2004) 29, 22782284抑郁未缓解的患者比例缓解天数有血管负担无血管负担P0.0082005年循证医学证据年循证医学证据 多中心、双盲、随机、安慰剂对照临床试验多中心、双盲、随机、安慰剂对照临床试验101例门诊卒中后抑郁患者例门诊卒中后抑郁患者尼莫地平组：氟西汀尼莫地平尼莫地平组：氟西汀尼莫地平30 mg tid 对照组：氟西汀安慰剂对照组：氟西汀安慰剂使用使

5、用17题汉密尔顿抑郁评分对患者进行题汉密尔顿抑郁评分对患者进行8个月随访个月随访Int Psychogeriatr. 2005 Sep; 17(3):487-498第一项抗抑郁药物联合血管干预治疗卒中后抑郁的随机、双盲研究尼莫地平有效改善血管性抑郁尼莫地平氟西汀组安慰剂氟西汀组74%53%80%40%060%20%P=0.028NNT= 5运用运用 Hamilton Depression Rating Scale (HDRS) Hamilton Depression Rating Scale (HDRS) 判断疗效判断疗效Int Psychogeriatr. 2005 Sep; 17(3):4

6、87-498有效率有效率完全缓解率完全缓解率54%27%P=0.006临床困扰血管性抑郁的复发问题 与非血管性抑郁相比，血管性抑郁总的来说预后更差 血管性抑郁对抗抑郁药的反应较差，起效所需时间较长，而且有增高复发率和再燃的风险抑郁症状抑郁症状60%复燃复燃Cerebrovasc Dis ForeignMed Sci, Sep tember 15, 2005Vol 13, No. 9：694完全缓解后复发率尼莫地平组对照组3.7%35.7%40%20%030%10%八个月内复发率，八个月内复发率，尼莫地平组仅为安慰剂组十分之一尼莫地平组仅为安慰剂组十分之一9倍倍P=0.006Int Psycho

7、geriatr. 2005 Sep; 17(3):487-498小 结 对血管性抑郁患者，单纯的抗抑郁药治疗效果不好 尼莫地平从血管角度进行特殊干预，大大提高抗抑郁疗效 显著提高有效率（74% vs 53%, P= 0.028） 显著提高完全缓解率（54% vs 27%, P= 0.006） 显著降低复发率（3.7% vs 35.7%, P= 0.006）Int Psychogeriatr. 2005 Sep; 17(3):487-498应充分重视从血管角度的干预措施应充分重视从血管角度的干预措施尼莫地平联用抗抑郁药治疗血管性抑郁尼莫地平联用抗抑郁药治疗血管性抑郁研究起始日期：研究起始日期：2

8、0082008年年8 8月月估计结束日期：估计结束日期：20102010年年8 8月月美国国立精神卫生研究所（NIMH） 临床实践中无法评价尼莫地平改善认知的疗效，用药前后看不出区别尼莫地平与其他CCB是否可以联用？尼莫地平的具体用法用量如何？随年龄增长，认知功能的衰退是个必然过程，脑血管病将大随年龄增长，认知功能的衰退是个必然过程，脑血管病将大大加速这个进程大加速这个进程其他慢性疾病其他慢性疾病 VS VS 认知功能损害认知功能损害高血压高血压/ /高血糖等：高血糖等：主要损害的是脏器，心、脑、肾等器质性损害的症状明显认知功能损害：认知功能损害：损害的是思维、精神，进展缓慢，症状隐匿更易被忽

9、视，难以评估逆转认知功能损害？停止停止认知功能损害？认知功能损害？延缓延缓认知功能损害？认知功能损害？健康健康血管病变血管病变痴呆痴呆死亡死亡认知损害认知损害尼莫地平尼莫地平 延缓痴呆的发生美金刚多奈哌齐 2007年科克伦荟萃分析纳入的研究中，采用以下量表评估尼莫地平改善认知的疗效：Ban 1990 MMSEDorn 1985 数字符号测验Ferrario 1993 Randt记忆测验Fischhof 1989 简短认知行为测验( SKT )Morich 1996 MMSEPantoni 2000 MMSETobares 1989 老年临床评定量表(SCAG)认知功能域The Cochrane

10、 Library 2007, Issue 4尼莫地平对皮质下血管性痴呆的疗效尼莫地平对皮质下血管性痴呆的疗效和安全性的随机临床对照研究和安全性的随机临床对照研究Stroke. 2005; 36: 619-624尼莫地平延缓认知功能下降44%MMSE尼莫地平延缓总体衰退评分下降46%GDSGDS:总体衰退量表SCAG:老年临床评定量表尼莫地平明显改善 SCAG评分7.8分分 (P0.0001)SCAG推荐采用对轻度认知功能损害更为敏感的MoCA量表来评估疗效v 操作简单，患者易于接受v 测试快捷，用时约10minv筛查轻度认知损害，较MMSE灵敏度高且特异性好（研究荟萃：41044104例患者治

11、疗1212周后）Eur. J. Clin. Res. 7. 205-215, 1995n=4104(明显改善的病人%） 选择性作用于脑血管，对血管性认知损害的干预不是对症治疗，而是针对血管病因的干预 在脑血管病变阶段，患者可能还没有出现认知功能损害的明显症状，因而可能难以觉察到主观的“症状改善” 实际上，脑血管病患者本来极有可能发生的认知损害已通过血管干预被延缓了 因此，尼莫地平是从源头上延缓和遏制患者认知损害的发生 尼莫地平的作用机理和干预阶段尼莫地平的作用机理和干预阶段决定了其防重于治的临床效果决定了其防重于治的临床效果缺钙问题随年龄增长而凸显从年轻时开始补钙预防日后缺钙带来的并发症预防远

12、期可预知疾病状态的典型案预防远期可预知疾病状态的典型案例例认知损害随认知损害随脑血管病进程而凸显脑血管病进程而凸显从早期阶段开始血管干预从早期阶段开始血管干预延缓认知功能损害的发生延缓认知功能损害的发生尼莫地平血管干尼莫地平血管干预预补钙补钙临床实践中无法评价尼莫地平改善认知的疗效，用药前后看不出区别尼莫地平与其他CCB是否可以联用？尼莫地平的具体用法用量如何？CCB是临床最常用的降是临床最常用的降压药种类压药种类l认知认知/抑郁与心脑血管疾病抑郁与心脑血管疾病密切相关密切相关l尼莫地平的应用越来越普遍尼莫地平的应用越来越普遍临床思考临床思考尼莫地平与其他尼莫地平与其他CCB可以联合使用吗可以

13、联合使用吗扩张脑血管尼莫地平尼莫地平+ +其他其他CCBCCB如何如何 同时提供心、脑保护同时提供心、脑保护作用更全面作用更全面尼莫地平尼莫地平硝苯地平等硝苯地平等扩张冠状动脉、扩张末梢动脉血管全血管床覆全血管床覆盖盖硝苯地平控释片说明书硝苯地平控释片说明书与其它与其它降压药降压药*合用会加强硝苯地合用会加强硝苯地平的降压作用平的降压作用* 降压药：主要通过降低外周阻力降低血压尼莫地平片说明书尼莫地平片说明书q与其他降压药物合并应用与其他降压药物合并应用可能可能增增加降压效果加降压效果中国高血压防治指南（2005年修订版）美国高血压防治指南（JNC-7）指南未将尼莫地平列入二氢吡啶指南未将尼莫

14、地平列入二氢吡啶类类CCBCCB降压药降压药NO！Data on file.Bayer前瞻性、多中心、观察性临床研究研究时间：2006.8-2008.5研究人员：中国 墨西哥 189名研究者样本量： 1351例入选研究目的：检验尼莫地平对改善老年人认知功能的安全性、耐受性和有效性阻滞剂：3.5%ACE抑制剂：11.7%二氢吡啶类CCB：22.4% CCB硝苯地平是第二个频繁联合使用的药物，仅次于乙酰水杨酸，占14.1%联用后安全性非常好/好患者高达87.2%对血管和神经的双重保护作用改善认知功能和抑郁对血管和神经的双重保护作用改善认知功能和抑郁主要扩张脑血管，改善缺血脑组织的血流，可治疗主要扩

15、张脑血管，改善缺血脑组织的血流，可治疗血管性头晕头痛血管性头晕头痛与其它与其它CCBCCB作用靶点不同，联合使用时不易引起低血压作用靶点不同，联合使用时不易引起低血压全血管床保护可为患者带来更大获益全血管床保护可为患者带来更大获益临床实践中无法评价尼莫地平改善认知的疗效，用药前后看不出区别尼莫地平与其他CCB是否可以联用？尼莫地平的具体用法用量如何？ 适用人群：VCI高危人群如TIA、腔梗、脑梗死患者、脑白质疏松等患者 每次一片30mg，每日三次 有循证医学证实的疗程：12-52周 建议在医生指导下长期服用2 2、生产价格指数(PPI): （又称批发价格指数）用来衡量生产者出售的物品（包括原料

16、和中间产品）的价格水平的指数。也是根据一篮子物品来计算的价格指数。该指数可以使我们意识到不久的将来CPI将发生的变动。一般情况下，如果生产者从商品出售中得到较高的价格，那么，零售商最终也要收取较高的价格，这将反映在CPI上。 2007年科克伦荟萃分析纳入的研究中，采用以下量表评估尼莫地平改善认知的疗效：Ban 1990 MMSEDorn 1985 数字符号测验Ferrario 1993 Randt记忆测验Fischhof 1989 简短认知行为测验( SKT )Morich 1996 MMSEPantoni 2000 MMSETobares 1989 老年临床评定量表(SCAG)认知功能域Th

17、e Cochrane Library 2007, Issue 4尼莫地平对皮质下血管性痴呆的疗效尼莫地平对皮质下血管性痴呆的疗效和安全性的随机临床对照研究和安全性的随机临床对照研究Stroke. 2005; 36: 619-624尼莫地平延缓认知功能下降44%MMSE尼莫地平延缓总体衰退评分下降46%GDSGDS:总体衰退量表SCAG:老年临床评定量表尼莫地平明显改善 SCAG评分7.8分分 (P0.0001)SCAG缺钙问题随年龄增长而凸显从年轻时开始补钙预防日后缺钙带来的并发症预防远期可预知疾病状态的典型案预防远期可预知疾病状态的典型案例例认知损害随认知损害随脑血管病进程而凸显脑血管病进程而凸显从早期阶段开始血管干预从早期阶段开始血管干预