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1、感谢你的观看辐射安全许可证延续申请报告表申请单位名称（公章）申请单位地址邮编工作场所名称地址负责人名称地址负责人名称地址负责人法定库人身份证号码辐射管理机构负责人联系人联系电话许可证编号活动的种类和范围用途所附材料：（请在所提供材料前的口内打）口 1.企业法人营业执照或事业单位法人证正本复印件及法定代表人身份证复印件；口 2.经审批的环境影响评价文件复印件；口 3.经审批的核技术应用项目竣工环境保护验收意见复印件；口 4.辐射相关规章制度。包括：（1）辐射工作设备操作规程；（2）辐射设备维修、 维护制度；（3）辐射防护和安全保卫制度；（4）人员培训制度；（5）人员健康及 个人剂量管理制度；（6

2、）辐射人员岗位职责；（7）辐射工作场所监测制度；（8） 辐射事故应急预案； 5.辐射工作人员培训合格证复印件； 6.辐射工作人员职业健康检查结果复印件； 7.个月内辐射安全现场执法检查表复印件； 8.辐射工作安全责任书复印件；口 9.最近期的个人剂量片检测报告复印件；口 10.辐射设备现场照片； 11.许可证后效期内的辐射安全防护总结； 12.近半年的辐射监测报告；口 13.许可证正、副本；应用放射源的单位须额外提供以下资料：口 14.放射源转移、转让、收贮制度；口 15.经审批的放射源进口、转移、转让、收贮证明文件复印件；以上资料如有缺漏须附加相关情况说明。应用田类射线装置且未通过环保验收的，不予续期。备注：除12、13”项外，其余资料 一式三份，需装订成册 并加盖公章和骑缝章。审批部门意见环保分局意见:公章年 月

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