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文档简介

1、养老机构设立许可申请书自然人申请姓名性别出生年月单位住址邮编身份证 号码电话文书送达 地址邮编组织 申 请名称地址邮编法定代表 人（负 责人）职务组织机构代码联系人职务电话文书送达地址邮编拟设立养 老机 构机构名称法定代表人（主 要负责人）住所床位数量（10张）建筑面积3）使用面积（rf）建筑形式 （楼房或 平房）产权性质（自有或租赁）房屋产权 单位租赁期限投资金额（万元）资产性质服务对象服务内容 1.个人生活照料服务 2.护理服务 3.安全保护服务 4.住宿服务 5.医疗保健服务 6.步态训练服务 7.肢体训练服务 8.技能训练服务 9.膳食服务口 10.购物服务 11.交通服务口 12.洗

2、衣服务 13.心理/精神支持服务 14.环境卫生服务 15.协助医疗护理服务 16.功能训练服务 17.听力语言训练服务 18.智力训练服务 19.陪同就医服务 20.通讯服务 21.休闲娱乐服务 22.其他承诺本人（单位）保证上述内容真实，如有虚假，愿承担由此造成的法律后果。 申请人：签名/ （盖章）年 月曰注：1.申请人不止一个的，应委托其中一人作为申请人，其他申请人应出具授权 委托书。附件4养老机构设立许可申请书（示范文本）自然人申请姓名张三性别男出生年月XXXX年X月X日单位住址桂林市XX区XXX路 XXX号邮编XXX身份证 号码XXXXXXX电话XXX文书送达 地址桂林市 XX 区

3、XXX路 XXX号邮编XXX组织 申 请名称桂林（市）XX有限责任公司地址桂林市XX区XXX路 XXX号邮编法定代表 人（负 责人）张三职务总经理组织机构代码XXX联系人李四职务工作人员电话XXX文书送达地址桂林市XX区XXX路 XXX号邮编XXX拟设立养 老机 构机构名称桂林（市）XX养老院法定代表人（主 要负责人）张三住所桂林市XX区XXX路 XXX号床位数量（10张）50建筑面积3）400使用面积（rf）300建筑形式 （楼房或 平房）楼房产权性质（自有或租赁）自有房屋产权单位自有租赁期限10投资金额（万元）30资产性质固定资产服务对象老年人服务内容1.个人生活照料服务2.护理服务 3.安全保护服务4.住宿服务 5.医疗保健服务 6.步态训练服务 7.肢体训练服务 8.技能训练服务 9.膳食服务口 10.购物服务 11.交通服务口 12.洗衣服务13.心理/精神支持服务 14.环境卫生服务 15.协助医疗护理服务 16.功能训练服务 17.听力语言训练服务 18.智力训练服务 19.陪同就医服务 20.通讯服务21.休闲娱乐服务 22.其他承诺本人（单位）保证上述内容真实，如有虚假，愿承担由此造成的法律后果。

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