帕金森的手术治疗

1、一、要点1 .帕金森病患者出现 明显疗效减退或异动症，经药物调整不能很好的改善症状者可考虑手 术治疗。2 .手术对肢体震颤和肌强直的效果较好，而对中轴症状如姿势步态异常、吞咽困难等功能无明显改善。3 .手术与药物治疗一样，仅能改善症状，而不能根治疾病，也不能阻止疾病的进展。 术后仍需服用药物，但可减少剂量。4 .继发性帕金森综合征和帕金森叠加综合征患者手术治疗无效。5 .早期帕金森病患者，药物治疗效果好的患者不适宜过早手术。6 .帕金森叠加综合征：帕金森叠加综合征包括多系统萎缩（MSA）、进行性核上性麻痹（PSP）和皮质基底节变性（CBD）等。在疾病早期即出现突出的语言和步态障碍，姿势不稳，

2、中轴肌张力明显高于四肢，无静止性震颤，突出的自主神经功能障碍，对左旋多巴无反应或疗效不持续均提示帕金森叠加综合征的可能。继发性帕金森综合征：此综合征是由药物、感染、中毒、脑卒中、外伤等明确的病因所致。二、历史进程1PD的神经外科手术治疗经历了 开放性功能神经外科 和闭合性功能神经外科 两个阶段1 .开放手术中，由于还没有立体定向技术，神经外科医师必须通过开放性手术切除覆盖在目标脑结构表面的神经组织。虽然手术可以改善部分PD症状，但是由于损伤大，患者会遗留神经功能障碍。2 .脑立体定向手术是通过在颅骨上钻一个小孔，然后在导向系统引导下将探针或其他更精细、复杂的外科器件引入脑内，对病灶点进行操作的

3、一项外科技术。特点是定位精确和创伤性小，现今在治疗神经外科疾病方面正发挥重要的作用。3 .闭合性功能神经外科手术经历了两个时代，即左旋多巴胺出现前和出现后。1968年左旋多巴被研发出来，其显著的效果使其至今仍是PD药物治疗的金标准，PD外科治疗变得“过时”并陷入了发展的瓶颈。1970年代中期，随着对左旋多巴长期使用后的不良反应和时效性的认识，立体定向手术又开始快速复兴，大量患者接受了丘脑腹外侧核毁损术。三、闭合性功能神经外科手术在PD的发病机制中，苍白球和丘脑底核是两个重要环节，阻断丘脑底核苍白球通路或纹状体苍白球通路，可阻断与 PD发病相关的异常神经冲动。1 .神经核毁损术（立体定向毁损术）

4、1.1 概述所以神经核毁损术常用的靶点是 丘脑腹中间核（Vim）和苍白球腹后部（PVP）。以震颤 为主的患者多选取 Vim,以僵直为主的多选取 PVP作为靶点。术后81 %的患者的震颤完全消失，僵硬和少动改善了92%,药物引起的异动症和痛性肌张力障碍也获得改善1。1.2 适用震颤、肌强直、运动迟缓等症状明显，已影响生活和工作能力的单侧或双侧病变。病程在1年以上，服药无效或不能继续接受药物治疗者。65岁以下全身情况较好者。1.3 不适用严重精神、智能障碍，严重自主神经障碍以及有假性球麻痹者。有严重动脉硬化、心肾疾病、高血压、糖尿病和全身情况很差者。症状轻微，生活及工作无明显影响者。1.4 手术步

5、骤安装定向仪-头皮切口及颅骨钻孔-脑室造影-靶点定位-导向穿刺-对靶点位置的核对和鉴定-毁损靶结构-缝合头皮切口国内多采用 射频温控定量破坏 法，选75c凝固80s,毁损灶大小为69mm1.5 并发症运动障碍 偶见偏瘫、平衡障碍、多动症等，多为暂时性，但少数可长期存在言语障碍 包括音量减小、构音障碍和失语症，多为暂时性精神障碍 影响计数、造句等口语功能，近事记忆障碍，多为暂时性脑内出血 因穿刺时直接损伤血管或毁损灶局部出血，病人术后逐渐出现偏瘫，意识 不清及颅内压增高，病情呈进行性恶化，应考虑出血可能。惟一的救治是及时开颅手术处理。1.6 应用双侧的丘脑和苍白球毁损后，患者容易出现吞咽和语言障

6、碍，所以毁损一般只应用于一侧，使另一侧不能得到很好的症状控制（而 DBS可同时进行双侧刺激）。但神经核毁损术费用低，且也有一定疗效，因此在一些地方仍有应用。2 .脑深部电刺激术（DBS, deep brain stimulation ） 22.1 概述DBS是20世纪60年代就发明的脑深部电刺激系统，用于中枢性疼痛治疗， 后被发现在PD治疗中有效果进而应用于临床，又称脑起搏器治疗或脑起搏植入术，已作为手术治疗的 首选。能有效减轻震颤、强直、运动迟缓等帕金森病的主要症状。2.2 机理在脑内特定的神经核（主要靶点是丘脑底核 STN、丘脑腹侧核、 苍白球腹后内部 GPi等）植入电极，释放高频电刺激，

7、抑制其因多巴胺能神经元减少而过度兴奋的神经元的电冲 动，减低了其过度兴奋的状态，从而减轻帕金森病症状。准确治疗机制还不十分清除，但研究表明这与基底节、丘脑和运动皮层之间有复杂的相互作用。2.3 选用有研究比较丘脑底核与苍白球的治疗疗效，结果显示二者总体的治疗疗效大致相似，但丘脑底核在减轻症状和经济花费 上更有优势，而苍白球在 运动障碍的缓解及治疗长期的稳 定性和认知治疗上更有优势。目前有动物实验研究和临床试验研究研究表明脚桥核是人类步态和稳定损伤 重要的机制之一，有望成为 DBS治疗的新靶点2.4 操作采用立体定向手术，将刺激电极植入帕金森病患者脑内病变的部位，将刺激发生器植入患者前胸的皮下，

8、通过电脉冲刺激作用在脑内特定的部位， 从而改善帕金森病、原发性震颤 等疾病的症状。2.5 优缺点可逆性：DBS是完全可逆的，起搏器可完全取出来。可调节性：DBS手术后可根据患者情况调节起搏器的电压、频率和脉宽，达到最佳刺 激效果，而患者或家属也可在设定范围内进行适当的参数调控。安全有效：几乎可以完全抑制 PD和特发性震颤患者的震颤症状，对脑组织结构的损伤 极小，并发症概率低。治疗费用高，主要的费用支出是手术以及电池充电等。存在一定的手术相关风险和并发症，尽管可能性较低，最常见的并发症是脑出血、感染、 设备故障。2.6 手术时间有研究将表明早期进行 DBS手术治疗能够更快且持续的改善患者生存质量

9、，并减少患 者的主要临床症状，同时能够显著减少药物的服用剂量，减少药物相关的副作用。但该方法对患者的长期影响目前还不十分明确，因此争议较大。目前主要用于PD晚期患者（平均手术时间是在患病1314年后），而由于老年人容易发生 DBS并发症，因此有学者建议在早期 （PD患病7年左右）进行手术治疗。四、其他外科手术1 .干细胞移植21.1 胚胎干细胞有实验表明移植后能够形成有功能的多巴胺能神经元，同时能够有效的改善 PD运动症状,但同时有20%形成了畸胎瘤，而移植的失败率也较高。但胚胎干细胞的获取需损毁胚胎，其研究饱受伦理方面的争议，其发展因此受到一定的限制。1.2 胚胎中脑腹侧黑质细胞即含有丰富的

10、多巴胺能神经干细胞，主要是由怀孕68周的孕妇通过手术终止妊娠并接受捐赠同意后，从流产胎儿的脑组织中分离出来。有实验表明其多巴胺能神经元能够长时间在患者体内存活，并恢复纹状体的神经支配功能，部分患者接受移植后不需要进行药物治疗。也有实验表明只有部分患者症状改善，还有部分患者出现了移植诱发的运动障碍。该手术治疗准备工作量大，寻找足够白捐赠组织也较为困难，一个 PD患者需要410个 流产的胎儿才能有足够的细胞用于移植，同时目前没有有效的方法能够长期低温储存胚胎组织的多巴胺能神经元，因此该细胞移植的研究与应用受限。1.3 间充质干细胞可从患者本身取得，因此不涉及伦理问题，可个体化治疗，且无免疫、无畸胎

11、瘤风险。研究结果表明其能分化为多巴胺能神经元并分泌多巴胺。查到的资料多为大鼠实验，无临床证据。前两者均有应用于临床并取得成果。2 .基因治疗2基因治疗通过病毒载体或者非病毒载体，通过立体定位注射法将治疗基因注射到纹状体、 黑质或者下丘脑核细胞中，直接恢复神经元的正常功能或对退行性变的神经元提供神经保护 作用。目前，进入临床试验的基因主要有3种：神经递质平衡调节相关基因与多巴胺合成相关基因神经营养因子基因基因治疗被认为能够有效改善晚期PD患者的运动症状，迄今为止的研究表明基因治疗对于神经退行性变的过程及非运动症状都没有影响。理论上，未来新的基因治疗方法可能会为具有确定遗传因素的 PD患者提供有效

12、的治疗方法。五、STN DBS发症分析3与刺激靶点及其邻近结构相关并发症或副作用可能是病人遇到的最常见问题，这种情况一般是可调的或可逆的，但会降低刺激对症状的改善程度。副作用包括意识/记忆紊乱，感觉异常，肌肉痉挛，头晕，步态和平衡障碍，精确运动减 少，运动不能增加，诱导步态，异动症+眼睑痉挛或“眼睑张开不能”，人格改变，情绪改变， 淡漠，认知改变，发声困难，构音障碍，体重增加。虽然STN DB%一种微侵袭手术，与毁损术相比其损伤小，但是手术引起血肿、偏瘫同样是严重的。由于植入装置引起的并发症（移位，折断，感染）虽然不会危及病人生命，但会增加病人的痛苦和经济负担。正确选择病人，个体化的手术方案设

13、计以及精确细致地手术操作是预防治疗相关并发症 的最好方法。衰工丘脑底椎串唱植入并发症GfWg沁h rth浦X=并发症相关因熊例里1. Operation inrlhod 而印4 9 f 术方式美4hnracnwiiU hnnEiop:懈内出命1PH5gnhagk： bnnipief皿 出血后偏建电Epil4ic wiwrt 磁疝发作QMi的 q i 墙0国JnridjLii of （he Hocgde电报位置不当1Pw kd *ccp啜 囊袋溶液3*皿*而制2千仿口不皿合C2. DBS fnipmsirt-Kchlfid 与 IJRS装置有关4Elccrtdr- diakcnMt 电被传位1EJfrtrflde rnfcdurr电极断毂】tXtkrr 属便0除jwt IMCtifti】律斥反应flEunrlii<i ritrnuplcd 助能间断23. 】muldti必IMikI与相激有关41DtAktrieua 解动症11nipicpi* SW25驯金浦