带状疱疹病历模板

1、姓名：*科室：中西科住院号：000000*姓 名： *性 别：女年 龄：70岁民 族：汉族住 址：*婚 姻：已婚出生日期：1947.04证件号例：*工作单位：暂无职 业：务农详细地址：*联系 ：-联系人： *关 系：本人入院日期：2021.4.6病历完成日期：2021.4.6病史申诉者：患者本人可靠程度：可靠过敏史一入院记录主诉：右肋部起水疱伴疼痛三天现病史：患者于三天前无明显诱因出现低热,周身困乏无力,在当地诊所按感冒治疗,疗效 欠佳.两天后患者自觉右侧腰部和季肋区皮肤瘙痒、刺痛、灼热感,有时呈闪电样刺痛,继 而局部皮肤出现大小不一的红斑,在红斑上出现簇集性粟粒大小的丘疹、水疱、丘疱疹.疱

2、壁紧张,内容清亮透明,疱周绕以红晕,疱间不相融合,疱间皮肤颜色正常.为求进一步诊 治,遂来我院,门诊以“带状疱疹收入我科.患者自发病以来神志清,表情痛苦,神情焦 虑烦躁,饮食正常,眠差,二便正常,体重无明显减轻.即往史：平素体质一般,否认有食物药物过敏史.否认肝炎传染性病史,否认“糖尿病、高 血压等慢性病史,无手术、外伤史,无输血、献血史,预防接种史随社会正规进行.个人史：生于原籍,无长期外地居住史,否认疫区疫水接触史,无不良嗜好.婚育史：适龄结婚,家人均体健,家庭关系和睦.家族史：父母均已故,原因不详,否认家族传染性及遗传性 疾病史.体格检查T 36.8 C P 80 次/分 R 20 次/

3、分 BP 120/75mmHg发育正常,营养良好,神志清醒,精神差,自动体位,查体合作.全身皮肤见专科检查 , 未触及月中大淋巴结.头颅五官正常无畸形,眼睑无浮月中,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆, 对光反射灵敏.耳廓无畸形,外耳道无脓血性分泌物,乳突无压痛.鼻外观无畸形,鼻通畅, 鼻中隔无偏曲,鼻腔无异常分泌物,无鼻翼扇动,副鼻窦区无压痛.唇无苍白、紫荆,咽部 无充血,扁桃体无月中大.颈软无反抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未触及月中大.胸廓 对称无畸形,无肋间隙增宽及变窄,双侧呼吸动度一致.双肺触诊语颤正常,无胸膜摩擦感. 两肺叩诊清音,无浊音及实变.两肺呼吸音消,未闻及干湿性罗音及胸膜摩

4、擦音.心前区无 隆起,心界无扩大,心率80次/分,心音有力,节律整洁,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音. 腹部隆起,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波.未触及明显包块,肝脾肋缘未及,肠鸣姓名：*科室：中西科住院号：000000*音正常.肛门及外生殖器无异常.脊柱四肢无畸形,活动自如,生理反射存在,病理反射未 引出.专科情况右侧腰部至季肋区皮肤瘙痒、刺痛、灼热感,闪电样刺痛,局部皮肤出现大小不一的红 斑,在红斑上出现簇集性粟粒大小的丘疹、水疱、丘疱疹.疱壁紧张,内容清亮透明,疱周 绕以红晕,疱间不相融合,疱间皮肤颜色正常.辅助检查血常规：RBC:4.41X1012/L, WBC:7.3 X109/L,

5、 Hb:135g/L, PLT : 249X 109/L.心电图 示：窦性心律,心电轴正常；腹部彩超：肝弥漫性回声改变.颅内多普勒示：所测颅内局部 动脉血管血流速度减慢.初步诊断：带状疱疹医师：姓名：*科室：中西科住院号：000000*2021-4-6 09 : 20首次病程记录患者 * ,女,70岁.以“右肋部起水疱伴疼痛三天.为主诉入院. 患者于两天 前无明显诱因出现低热,周身困乏无力,在当地诊所按感冒治疗,疗效欠佳.两天后患者自 觉右侧腰部和季肋区皮肤瘙痒、刺痛、灼热感,有时呈闪电样刺痛,继而局部皮肤出现大小 不一的红斑,在红斑上出现簇集性粟粒大小的丘疹、水疱、丘疱疹.疱壁紧张,内容清亮

6、透 明,疱周绕以红晕,疱间不相融合,疱间皮肤颜色正常.为求进一步诊治,遂来我院,门诊 以“带状疱疹收入我科.入院查：T 36.8 C P 80 次/分R 20 次/分BP 120/75mmHg发育正常,营养良好,神志清醒,精神好,自动体位,查体合作.全身皮肤见专科检查,未触及月中大淋巴结.头颅五官正常无畸形,眼睑无浮月中,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆, 对光反射灵敏.耳廓无畸形,外耳道无脓血性分泌物,乳突无压痛.鼻外观无畸形,鼻通畅, 鼻中隔无偏曲,鼻腔无异常分泌物,无鼻翼扇动,副鼻窦区无压痛.唇无苍白、紫荆,咽部 无充血,扁桃体无月中大.颈软无反抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未触及月中大

7、.胸廓 对称无畸形,无肋间隙增宽及变窄,双侧呼吸动度一致.双肺触诊语颤正常,无胸膜摩擦感. 两肺叩诊清音,无浊音及实变.两肺呼吸音消,未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音.心前区无 隆起,心界无扩大,心率80次/分,心音有力,节律整洁,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音. 腹部隆起,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波.未触及明显包块,肝脾肋缘未及,肠鸣音正常.肛门及外生殖器无异常.脊柱四肢无畸形,活动自如,生理反射存在,病理反射未 引出.辅 助 检查：血常规：RBC:4.41 X 1012/L, WBC:7.3 X 109/L, Hb:135g/L, PLT : 249 X109/L.心电图示：窦性心律,心电

8、轴正常；腹部彩超：1.肝弥漫性回声改变.颅内多普勒 示：所测颅内局部动脉血管血流速度减慢.初步诊断：带状疱疹.诊断依据 1.右肋部起水 疱伴疼痛三天.2.疱成簇而不融合,疱液澄清,疱壁紧张,皮损沿外周神经分布,排列成带 状；鉴别诊断：肋间神经痛、水痘.治疗方案： 1、完善相关检查；2、抗病毒治疗；3、活 血药物运用,改善患处血循环；4、微波治疗；5、对症治疗.医师：2021-04-7 8:23今日查房,患者诉,患处皮肤瘙痒、刺痛、灼热感,全身不适,在红斑上出现簇集性粟粒 大小的丘疹、水疱、丘疱疹.疱壁紧张,疱液清亮透明,疱疹周围皮肤发红,疱间不相融合, 水疱局部糜烂,溃疡可见脓液,群集簇水疱沿单侧周围神经支配的皮肤呈带状分布,各群相 邻近融合成大片.皮疹未超过正中线,腋下淋巴结稍有月中大.考虑患者皮肤存在感染现象.局部给予封闭药物解除末梢神经痛.观察病情开展,继续按原方案治疗.医师：2021-04-9 8:30今日查房,患者诉：局部皮肤瘙痒、刺痛、灼热感,皮肤感觉闪电样神经痛有明显减轻, 前胸自觉闷胀不舒.查体：神清精神欠