中医内科积聚

1、积积 聚聚 成都中医药大学中医内科教研室积聚一、定义一、定义积聚是腹内结块，或痛或胀的病证。积-积垒-越积越多，逐渐形成：积属有形，结块固定不移，痛有定处，病在血分，是为脏病。聚-聚散-因某种原因而聚，也可因某种原因而散-聚属无形（相对积而言），包块聚散无常，痛无定处，病在气分，是为腑病。二、病名源流二、病名源流内经内经首先提出积聚病名，首先提出积聚病名，灵枢灵枢五变五变有有“人之善病肠中积聚人之善病肠中积聚者者”之说。之说。难经难经五十五难五十五难有：有：“积者五脏所生，聚者六腑所成。积者五脏所生，聚者六腑所成。”金匮要略金匮要略五脏风寒积聚病脉证并治五脏风寒积聚病脉证并治有：有：“积者，脏

2、病也，终不积者，脏病也，终不移；聚者，脏病也，发作有时。移；聚者，脏病也，发作有时。”古医籍中古医籍中“癥瘕癥瘕”所指也是积聚。所指也是积聚。金匮要略金匮要略疟病脉证并治疟病脉证并治将疟将疟后形成的积块（疟母）称为后形成的积块（疟母）称为“癥瘕癥瘕”；诸病源候论诸病源候论有有“癥瘕病诸癥瘕病诸候候”专篇：专篇：“其病不动者，名为癥；若病虽有结瘕而可推移者，名其病不动者，名为癥；若病虽有结瘕而可推移者，名为瘕，瘕者假也。为瘕，瘕者假也。”杂病广要杂病广要积聚积聚中明说：中明说：“癥即积，瘕即聚癥即积，瘕即聚”。古医籍中还有古医籍中还有“癖块癖块”（诸病源候论诸病源候论）、）、“痃癖痃癖”（外台秘

3、外台秘要要）、）、“痞块痞块”（丹溪心法丹溪心法）等也归属于积聚。）等也归属于积聚。中医还有中医还有“伏梁伏梁”、“肥气肥气”、“息贲息贲”等病名也多与积聚有关。等病名也多与积聚有关。三、范围三、范围多种疾病的肝脾肿大体征、增生型肠结核、腹腔肿瘤等多属于中医“积”。胃肠功能紊乱、不完全性肠梗阻等原因所致的包块，属中医“聚”。四、病因病机四、病因病机病因有情志内伤之气滞甚而血瘀，饮食所伤之食滞湿浊与虫积，寒邪病因有情志内伤之气滞甚而血瘀，饮食所伤之食滞湿浊与虫积，寒邪内侵之湿痰内聚与阴血凝聚，黄疸、胁痛或久疟、或感染虫毒、或久内侵之湿痰内聚与阴血凝聚，黄疸、胁痛或久疟、或感染虫毒、或久泻、久痢等

4、病之后的湿浊留恋、湿痰凝滞或营血运行涩滞等。泻、久痢等病之后的湿浊留恋、湿痰凝滞或营血运行涩滞等。腹内结块（可胀可痛）腹内结块（可胀可痛）气滞、血瘀、痰浊等邪气所致气滞、血瘀、痰浊等邪气所致正气亏虚、脏腑失和、功能失调正气亏虚、脏腑失和、功能失调疾病证候特证疾病证候特证有有形形之之邪邪结结滞滞七情内伤（肝）七情内伤（肝）饮食所伤（脾）饮食所伤（脾）疾病影响疾病影响 感受寒邪感受寒邪发病：起病缓慢或潜隐。发病：起病缓慢或潜隐。基本病机：气机阻滞，瘀血内结。一般聚证以气滞为基本病机：气机阻滞，瘀血内结。一般聚证以气滞为主；积证以血瘀为主。主；积证以血瘀为主。病位：肝、脾。病位：肝、脾。病性：因虚致

5、实的虚实夹杂证为主。初起气滞为主，病性：因虚致实的虚实夹杂证为主。初起气滞为主，气滞血瘀，为邪气壅实而正气未衰，多属实证。病程气滞血瘀，为邪气壅实而正气未衰，多属实证。病程进展，因瘀血不去，新血不生，或是痰浊阴邪损伤阳进展，因瘀血不去，新血不生，或是痰浊阴邪损伤阳气等因素而成虚实夹杂之证。病至后期，即可因正气气等因素而成虚实夹杂之证。病至后期，即可因正气大伤而以正虚为主。大伤而以正虚为主。病机转化：气滞病机转化：气滞-血瘀血瘀-瘀阻气滞瘀阻气滞-脾失健运，气脾失健运，气血生化乏源血生化乏源-气血亏虚，气阴两虚或气虚及阳之类气血亏虚，气阴两虚或气虚及阳之类-正气愈伤，脏腑功能失和而气滞、瘀血与痰

6、浊愈为明正气愈伤，脏腑功能失和而气滞、瘀血与痰浊愈为明显显-恶性循环！聚以气滞为主，积以血瘀为主，气滞恶性循环！聚以气滞为主，积以血瘀为主，气滞而致血瘀的变化可以视为聚证转化为积证的过程。而致血瘀的变化可以视为聚证转化为积证的过程。另外病位在肝脾，随着疾病的变化进展而有肝脾两另外病位在肝脾，随着疾病的变化进展而有肝脾两伤、可以出现气不摄血、热盛迫血、瘀阻血不归经等伤、可以出现气不摄血、热盛迫血、瘀阻血不归经等血证表现，或疏泄失常而有黄疸，或气、血、水三者血证表现，或疏泄失常而有黄疸，或气、血、水三者互结而现鼓胀等等。互结而现鼓胀等等。病理因素：寒邪、湿热、痰浊、食滞、虫积等，并可病理因素：寒邪

7、、湿热、痰浊、食滞、虫积等，并可交错夹杂，多因互见。交错夹杂，多因互见。五、诊查要点五、诊查要点诊断依据1.腹腔内可扪及包块。2.常有腹部胀闷或疼痛不适等症状。3.常有情志失调、饮食不节、感受寒邪或黄疸、胁痛、虫毒、久疟、久泻、久痢等病史。病证鉴别病证鉴别相关检查相关检查腹部的包块性疾病，相关血液常规、生化检查，消化道钡餐或腹部平片，腹部、泌尿系、生殖系B超，病变部位的CT、MRI检查以及可能的穿刺活检。积聚与痞满痞满是自觉脘腹痞塞胀满不舒之证，触之无形，按之柔软，压之无痛。积聚是腹内结块，或胀或痛，不仅有自觉不适症状，尚有形可征，按之或软或硬，多有触痛。癥积与瘕聚癥即是积。癥积指腹内结块有形

8、可征，固定不移，痛有定处，病属血分，多为脏病，形成的时间较长，病情一般较重。瘕即是聚。瘕聚是指腹内结块聚散无常，痛无定处，病在气分，多为腑病，病史相对较短，病情一般较轻。六、辨证论治六、辨证论治辨证要点辨证要点1、分清“积”与“聚”：积在血分，与瘀血相关，而聚在气分，为气机郁滞，病情深浅轻重有不同，治疗有别，有必要分清。方法如上述“癥积与瘕聚”的病证鉴别。2、聚证多实证。3、积证可有初、中、末三期之分，初起正气尚强，以邪实为主；中期则正气渐伤而积块愈显，属邪实正虚；后期瘀结不去，正气大亏，主要以正虚为主。治疗原则治疗原则素问至真要大论“坚者削之，结者散之，留者攻之。”景岳全书“治积之要，在知攻

9、补之宜，而攻补之宜，当于孰缓孰急中辨之”，“总其要不过四法，曰攻曰消曰散曰补，四者而已。”医宗必读“初者，病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则任受攻；中者，受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补；末者，病魔经久，邪气侵凌，正气消残，则任受补。”注意“屡攻屡补，以平为期。”聚证多实，多因气机郁滞所致，治疗便以行气散结为主。积证多属血瘀，当活血化瘀、软坚散结。癥积据邪气与正气力量消长变化而有初、中、末三期之分，初期以邪实为主，治疗应予消散；中期邪实正虚，则应消散与补虚并举；后期以正虚为主，便以养积除积为法。分证论治分证论治聚证肝气郁结证聚证肝气郁结证症症 主症：腹中结块柔软，时聚时散，攻窜胀痛主症

10、：腹中结块柔软，时聚时散，攻窜胀痛肝郁证：脘胁胀闷不适，病情可随情绪变化而起伏。肝郁证：脘胁胀闷不适，病情可随情绪变化而起伏。舌、脉：舌苔薄，脉弦舌、脉：舌苔薄，脉弦理理 肝失疏泄，腹中气结成块肝失疏泄，腹中气结成块法法 疏肝解郁，行气散结疏肝解郁，行气散结方方 逍遥散、木香顺气散加减逍遥散、木香顺气散加减药药 木香顺气散：香砂平胃散、台乌、枳壳、香附、青木香顺气散：香砂平胃散、台乌、枳壳、香附、青皮皮;寒甚：腹痛较剧，得温痛减，肢冷。加高良姜、肉寒甚：腹痛较剧，得温痛减，肢冷。加高良姜、肉桂。桂。气郁化热：有口苦，舌质红等热象。加左金丸。气郁化热：有口苦，舌质红等热象。加左金丸。木郁土虚：尚

11、有神疲乏力便溏等症。合四君子。木郁土虚：尚有神疲乏力便溏等症。合四君子。食滞痰阻证食滞痰阻证症症 主症：腹胀或痛，腹部时有条索状物聚起，按之胀主症：腹胀或痛，腹部时有条索状物聚起，按之胀痛更甚。痛更甚。食滞证：嗳腐，大便秘，大便极臭，纳呆。食滞证：嗳腐，大便秘，大便极臭，纳呆。痰浊证：呕恶痰涎等。痰浊证：呕恶痰涎等。舌、脉：舌苔腻，脉弦滑。舌、脉：舌苔腻，脉弦滑。理理 虫积、食滞、痰浊交阻，气聚不散，结而成块虫积、食滞、痰浊交阻，气聚不散，结而成块法法 理气化痰，导滞散结理气化痰，导滞散结方方 六磨汤加减六磨汤加减药药 四（人参槟榔沉香台乌）、五（乌药沉香槟榔枳实四（人参槟榔沉香台乌）、五（乌

12、药沉香槟榔枳实木香）、六（五木香）、六（五+大黄）大黄）痰湿较重，合平胃散加楂、曲。痰湿较重，合平胃散加楂、曲。蛔虫结聚，阻于肠道，加入鹤虱、雷丸、使君子等蛔虫结聚，阻于肠道，加入鹤虱、雷丸、使君子等积证气滞血阻证积证气滞血阻证症症 主症：积、软主症：积、软-腹部积块质软不坚，固定不移，腹部积块质软不坚，固定不移，胀痛不适。胀痛不适。舌、脉：舌苔薄，脉弦舌、脉：舌苔薄，脉弦理理 气滞血瘀，脉络不和，积而成块气滞血瘀，脉络不和，积而成块法法 理气消积，活血散瘀理气消积，活血散瘀方方 柴胡疏肝散合失笑散加减柴胡疏肝散合失笑散加减药药 瘀结郁热：烦热口干，舌红，脉细弦。丹皮、山栀、瘀结郁热：烦热口干

13、，舌红，脉细弦。丹皮、山栀、赤芍、黄芩等。赤芍、黄芩等。寒凝血瘀：腹中冷痛，畏寒喜温，舌苔白，脉缓。寒凝血瘀：腹中冷痛，畏寒喜温，舌苔白，脉缓。加肉桂、吴萸、当归加肉桂、吴萸、当归瘀血内结证瘀血内结证症症 主症：积、硬主症：积、硬-腹部积块明显，质地较硬，固定腹部积块明显，质地较硬，固定不移，隐痛或刺痛。不移，隐痛或刺痛。正虚证：形体消瘦，体倦乏力，纳谷减少。正虚证：形体消瘦，体倦乏力，纳谷减少。血瘀证：面色晦暗黧黑，面颈胸臂或有血痣赤缕，血瘀证：面色晦暗黧黑，面颈胸臂或有血痣赤缕，女子可有月事不下，或时有寒热。女子可有月事不下，或时有寒热。舌、脉：舌质紫或有瘀斑瘀点，脉弦或细涩。舌、脉：舌质

14、紫或有瘀斑瘀点，脉弦或细涩。理理 瘀结不消，正气渐损，脾运不健瘀结不消，正气渐损，脾运不健法法 祛瘀软坚，佐以扶正健脾祛瘀软坚，佐以扶正健脾方方 膈下逐瘀汤合六君子汤加减膈下逐瘀汤合六君子汤加减药药 桃红归芎丹芍五灵脂玄胡乌药枳壳香附桃红归芎丹芍五灵脂玄胡乌药枳壳香附活血消积可配合鳖甲煎丸或化癥回生丹之类。活血消积可配合鳖甲煎丸或化癥回生丹之类。痰瘀互结：舌苔白腻。加白芥子、半夏、苍术等化痰瘀互结：舌苔白腻。加白芥子、半夏、苍术等化痰散结。痰散结。正虚瘀结证正虚瘀结证症症 主症：积、坚主症：积、坚-积块坚硬，隐痛或剧痛积块坚硬，隐痛或剧痛正气大亏：久病体弱，饮食大减，肌肉瘦削脱形，正气大亏：久病体弱，饮食大减，肌肉瘦削脱形，神疲乏力，面色萎黄或黧黑，甚则面肢浮肿。神疲乏力，面色萎黄或黧黑，甚则面肢浮肿。舌、脉：舌质淡紫，或光剥无苔，脉细数或弦细舌、