nsteacs危险分层及处理策略

1、整理课件NSTE-ACS危险评估及处理策略危险评估及处理策略(2014ACC/ASA) 浙江大学宁波医院浙江大学宁波医院 宁波市第一医院心脏中心宁波市第一医院心脏中心Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With NonST-Elevation Acute Coronary SyndromesJ. Circulation .2014整理课件概念概念 急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（Acute Coronary Syndrome,ACS )

2、 ) 是指冠脉动脉内不稳定的粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形是指冠脉动脉内不稳定的粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成，导致冠脉血管阻塞的急性心肌缺血综合征。成，导致冠脉血管阻塞的急性心肌缺血综合征。整理课件急性冠状动脉综合症急性冠状动脉综合症（ACS）非非ST段抬高段抬高（NSTE-ACS）ST段抬高段抬高（STE-ACS）不稳定性心不稳定性心绞痛绞痛非非ST段抬高段抬高的心肌梗死的心肌梗死非非Q波心肌梗死波心肌梗死Q波心肌梗死波心肌梗死+注：注：“+”为血清心肌标志物阳性为血清心肌标志物阳性 ACS临床分型临床分型整理课件UANSTEMISTEMI斑块崩解、破裂及侵蚀斑块崩解、破裂及侵蚀血栓形成血栓

3、形成NSTE ACS非非ST段抬高型段抬高型(NSTE)急性冠脉综合征急性冠脉综合征(ACS)STE ACS ST段抬高型段抬高型 ACS ACSACS病理基础病理基础: : 血栓形成血栓形成 整理课件NSTE-ACS临床表现临床表现 突发胸痛突发胸痛(或其他缺血症状或其他缺血症状) ECG无无ST段抬高，可出现持续或一过性段抬高，可出现持续或一过性ST段压低或段压低或T波倒置、低平、假性正常化，或波倒置、低平、假性正常化，或ECG变化不明显。变化不明显。 根据肌钙蛋白检测进一步划分为根据肌钙蛋白检测进一步划分为UA和和NSTEMI整理课件倡导倡导NSTE-ACS危险评估危险评估目的：综合判断

4、NSTE-ACS 早期评估是明确诊断并识别高危患者，以采取不早期评估是明确诊断并识别高危患者，以采取不同的治疗策略（缺血指导策略或血运重建），并同的治疗策略（缺血指导策略或血运重建），并初步评估早期预后。初步评估早期预后。 出院前评估则主要着眼于中远期严重心血管事件出院前评估则主要着眼于中远期严重心血管事件的复发，以选择合适的二级预防。的复发，以选择合适的二级预防。整理课件NSTE-ACS危险分层参数危险分层参数 临床状况临床状况 年龄年龄 原有基础的左室功能原有基础的左室功能 冠脉解剖冠脉解剖 糖尿病及肾肺功能异常等其糖尿病及肾肺功能异常等其它合并病它合并病 心绞痛的病史特点心绞痛的病史特点

5、 心电图或动态心电图心电图或动态心电图 心肌缺血的表现心肌缺血的表现 STST段和段和T T波改变波改变 血生化指标血生化指标 心肌损伤指标：心肌损伤指标：aTnaTn 高敏肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白：新兴生物标新兴生物标志（暂未提及）志（暂未提及） BNP/NT-proBNP BNP/NT-proBNP hs-CRP hs-CRP 整理课件危险分层（一）危险分层（一） TIMITIMI评分评分危险因素 评分 年齡65岁；3个或以上冠心病危险因素（糖尿病、 高血压、家族史、脂质异常、吸烟）已知冠脉狭窄50%；过去7天已用过阿司匹林；严重心绞痛（24H内发作2次）；ST段0.5mm；心肌坏死标志物升

6、高 1 1 1 1 1 1 1整理课件TIMI危险评分意义危险评分意义TIMI 分数分数14天内全因死亡、新发天内全因死亡、新发/再发心梗、严重再发心梗、严重缺血需血运重建发生率（缺血需血运重建发生率（%）014.728.3313.2419.9526.26740.9优点优点：简单易行，主要预测近期（30天）心血管事件发生率缺点缺点：对患者远期预后的预测较差对患者远期预后的预测较差33分：侵入性治疗策略获益更多分：侵入性治疗策略获益更多整理课件危险分层（二）危险分层（二） GRACE危险评分危险评分整理课件GRACE危险评分危险评分 评估评估NSTE-ACSNSTE-ACS患者住院期死亡风险患者

7、住院期死亡风险总分总分60708090100110120130140150160住院死亡风险（%）0.20.30.40.60.81.11.62.12.93.95.41701801902002102202302402507.39.813182329364452整理课件GRACE-Website整理课件2 2种危险评分间比较种危险评分间比较 现有资料显示：现有资料显示：GRACE危险评分更有优势危险评分更有优势 1.加拿大加拿大NSTEMI注册研究：预测院内病死注册研究：预测院内病死率，率， GRACE危险评分较危险评分较TIMI危险评分有更危险评分有更高预测价值；高预测价值； 2.国外国外257

8、3例例NSTEMI/UA患者，预测院内患者，预测院内死亡及死亡及6个月死亡，个月死亡，GRACE优于优于TIMI。整理课件分层 病史 胸痛特点临床表现心电图心脏损伤标志物低风险（无高、中度风险特征但具备下列任一条） 过去2周内新发CCS -级心绞痛，但无长时间（20min）静息时胸痛，有中或高度冠心病可能T波倒置0.2mV，病理性Q波正常中度风险（无高风险特征但具备下列任一条）原有MI、CABG、脑血管疾病或使用ASA长时间（20min）静息时胸痛但目前缓解，有高或中度冠心病可能，静息时胸痛（20min）或因休息或含服硝酸甘油后缓解年龄70岁T波倒置0.2mV，病理性Q波轻度增高（即cTnT0

9、.01ug/L，但0.1ug/L）高风险（至少具备下列一条）48h内缺血症状恶化长时间（20min）静息时胸痛缺血引起肺水肿，新出现二尖瓣关闭不全杂音或原杂音加重，第三心音或新出现啰音或原啰音加重，低血压、心动过速，年龄75岁静息时胸痛伴一过性ST段改变（0.05mV），avR导联ST段抬高0.1mV，新出现束支传导阻滞或持续性心动过速明显增高（即 cTnT0.1ug/L）危险分层（三）：中华医学会危险分层（三）：中华医学会整理课件出院前风险评估出院前风险评估 出院前危险分层主要着眼于中远期再发严重冠脉出院前危险分层主要着眼于中远期再发严重冠脉事件的风险评估事件的风险评估 临床病程的复杂性、左

10、心室功能、冠脉病变严重临床病程的复杂性、左心室功能、冠脉病变严重程度、血运重建状况及残余缺血程度进行仔细评程度、血运重建状况及残余缺血程度进行仔细评估，以选择适当的二级预防，提高患者生存率，估，以选择适当的二级预防，提高患者生存率，改善其生活质量改善其生活质量整理课件（保守策略保守策略 vs 介入策略）介入策略）缺血指导策略（基础）缺血指导策略（基础） 积极药物干预稳定病情积极药物干预稳定病情 对药物控制不满意者行对药物控制不满意者行CAGCAG介入干预策略介入干预策略 对对ACSACS患者常规进行早期患者常规进行早期CAGCAG检查，检查， 决定血运重建方式决定血运重建方式NSTE-ACS

11、NSTE-ACS 治疗策略选择治疗策略选择整理课件ACC/AHAACC/AHA治疗策略治疗策略即刻侵入治疗即刻侵入治疗（2h）难治性心绞痛心衰或逐渐恶化的二尖瓣反流血流动力学不稳定反复心绞痛发作、静息型心绞痛或积极药物治疗仍有心绞痛发作持续性室颤或室速缺血指导策略缺血指导策略TIMI 01，GRACE109cTn阴性的女性低危患者缺乏高危特征早期侵入治疗早期侵入治疗（140cTn动态变化新发或可能新发ST段压低延迟侵入治疗延迟侵入治疗（2572h）无上述表现，但患有糖尿病肾功能不全（GFR60ml/min/1.73m2）左室收缩功能下降（EF0.40）心肌梗塞后早期心绞痛既往6月内有PCI病史

12、CABG术后早期GRACE 109140；TIMI2整理课件整理课件中华医学会中华医学会NSTE-ACSNSTE-ACS治疗策略治疗策略中华医学会心血管病学分会. 非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南J. 中华心血管病杂志 , 2012, 40(5). 早期侵入治疗早期侵入治疗（72h）整理课件中华医学会中华医学会NSTE-ACSNSTE-ACS治疗策略治疗策略不做或择期做介入不做或择期做介入 无再发胸痛无再发胸痛 无心衰的体征无心衰的体征 无新的无新的ECGECG改变（就诊改变（就诊6-126-12小时）小时） TnT TnT 或或I I正常（就诊正常（就诊6-126-12小时）小时

13、） 合并肝功能和肺功能衰竭或癌肿患者，获益小于并存合并肝功能和肺功能衰竭或癌肿患者，获益小于并存疾病危险疾病危险整理课件介入危险评分介入危险评分 SYNTAXSYNTAX和临床和临床SYNTAXSYNTAX评分（评分（CSSCSS） 1.特点：单纯从冠脉解剖学角度评价复杂病变（三支或左特点：单纯从冠脉解剖学角度评价复杂病变（三支或左主干病变）哪种血管重建方法（主干病变）哪种血管重建方法（PCI或或CABG）更为有利。）更为有利。 评分：评分：1年内死亡、心源性致死、心肌梗死、紧急血管重年内死亡、心源性致死、心肌梗死、紧急血管重建联合终点的独立预测指标建联合终点的独立预测指标 ：是：是SYNTA

14、X评分结合修正的评分结合修正的ACFF评分产物，预测评分产物，预测5年年MACE事件更优事件更优整理课件中华医学会中华医学会NSTE-ACSNSTE-ACS治疗策略治疗策略CABG整理课件NSTE-ACSNSTE-ACS药物治疗药物治疗抗血小板抗血小板：阿司匹林：阿司匹林/ /氯吡格雷氯吡格雷/ /替格瑞洛替格瑞洛/ /糖蛋糖蛋白白IIb/IIIaIIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂抗凝抗凝：低分子肝素：低分子肝素/ /普通肝素普通肝素/ /新型抗凝剂新型抗凝剂抗缺血和抗心绞痛抗缺血和抗心绞痛： 阻滞剂、阻滞剂、ACEI/ARBACEI/ARB、硝、硝酸盐、钙拮抗剂等酸盐、钙拮抗剂等稳定斑块稳

15、定斑块：强化他汀治疗：强化他汀治疗整理课件抗血小板：抗血小板：替格瑞洛替格瑞洛级别优先级别优先整理课件推荐早期使用推荐早期使用 阻滞剂阻滞剂整理课件PCIPCI术术抗凝药物抗凝药物药名药名早期使用过抗凝治疗早期使用过抗凝治疗早期未曾使用过早期未曾使用过抗凝药物抗凝药物依诺肝素l812h前使用过或少于2倍剂量（1mg/kg），可追加0.3mg/kgl8h内使用无需追加药物0.5mg/kg0.75mg/kg静脉推注负荷剂量比伐卢定既往使用过肝素针，30分钟后静脉推注负荷剂量0.75mg/kg，然后以1.75mg/kg/h维持给予0.75mg/kg符合剂量后以1.75mg/kg/h维持磺达肝癸钠使用过 Gly IIb/IIIa，追加肝素60IU/kg，否则85IU/kg不推荐普通肝素l使用过Gly IIb/IIIa，ACT目标为200250sl未使用Gly IIb/IIIa受体拮抗剂，ACT目标值（Hemo Tec测量目标值为250300秒； Hemochron测量目标值为300350秒）整理课件 NSTE-ACSNSTE-ACS 处理流程处理流程整理课件小结小结 NSTENSTEACSACS患者的自然转归差别很大，患者的自然转归差别很大， 加强加强危险分危险分层有助于判断预后和指导