呼吸机相关肺炎预防与控制实施要点与难点(胡必杰)

1、2021-12-28Dr.HU Bijie1复旦大学附属中山医院复旦大学附属中山医院胡必杰胡必杰2021-12-28Dr.HU Bijie2NNIS对对VAP的定义进行了的定义进行了严格的限定，即病人必须严格的限定，即病人必须是经气管切开或气管插管是经气管切开或气管插管接受支持或控制呼吸接受支持或控制呼吸 启动启动MV24hMV24h后发生的感染性肺炎，包括后发生的感染性肺炎，包括撤停呼吸机和拔除人工气道导管后撤停呼吸机和拔除人工气道导管后48h48h内内发生的肺炎。发生的肺炎。 MVMV最初最初4 4天内发生的肺炎为天内发生的肺炎为早发性早发性VAPVAP，5 5天者为天者为晚发性晚发性VA

2、PVAPICU感染监控的重点环节在哪里？感染监控的重点环节在哪里？控制医院感染的一系列技术规范、标准？（有哪些？）控制医院感染的一系列技术规范、标准？（有哪些？）建立完善的医院感染管理组织体系和医院感染管理责任制？建立完善的医院感染管理组织体系和医院感染管理责任制？严格执行有关规章制度和技术操作规范？严格执行有关规章制度和技术操作规范？ 隔离衣、口罩、帽子、鞋套、踏脚垫？隔离衣、口罩、帽子、鞋套、踏脚垫？ 医院感染发病率和漏报率监测？医院感染发病率和漏报率监测？ 严格的环境消毒？空气消毒或层流？严格的环境消毒？空气消毒或层流？ 手卫生？手卫生？ 隔离措施？（隔离谁？怎么隔离？）隔离措施？（隔离

3、谁？怎么隔离？） 定期环境（空气、物表与手）微生物监测？定期环境（空气、物表与手）微生物监测？ 抗菌药物管理？抗菌药物管理？2021-12-28Dr.HU Bijie32021-12-28Dr.HU Bijie4采取何种方法可以使采取何种方法可以使医院内肺炎医院内肺炎的发病率降下来的发病率降下来? 保暖保暖 室内通风室内通风 翻身拍背翻身拍背 增加抵抗力增加抵抗力 注意营养和休息注意营养和休息 加强消毒隔离工作加强消毒隔离工作 ?为什么我国的为什么我国的VAP发病率远高于欧美？发病率远高于欧美？ HAP占全部医院感染占全部医院感染30%以上以上 VAP发病率：发病率： 中国：中国：1530/1

4、000VD 欧美：欧美：5/1000VD2021-12-28Dr.HU Bijie6发病机制与发病机制与危险因素危险因素 什么是VAP最重要的发病原因？口咽和胃腔细菌吸入 气溶胶吸入 直接接种与交叉污染 血道播撒2021-12-28Dr.HU Bijie7美国医院美国医院拯救十万生命拯救十万生命运动运动 始于始于2004年年12月月14日日 目的是改善操作规程，在目的是改善操作规程，在2006年年6月前避免月前避免100,000住院病人不必要的死亡住院病人不必要的死亡 发起创议的医院超过发起创议的医院超过2000所所 预防三种主要的医院感染预防三种主要的医院感染 SSI VAP CA-BSI1

5、.1.设置未来十年医院感染预防的议程设置未来十年医院感染预防的议程2.2.提出关于预防和控制感染的国际和国内的观点提出关于预防和控制感染的国际和国内的观点3.3.审查和更新在以下几个方面的科学证据审查和更新在以下几个方面的科学证据 医院感染和病原体：说明，病因和可预防性医院感染和病原体：说明，病因和可预防性 耐药预防和优化抗生素管理耐药预防和优化抗生素管理 监测策略，创新方法，技术和陷阱监测策略，创新方法，技术和陷阱 预防和控制的方法学预防和控制的方法学 医疗和实验室技术和医务人员职业卫生领域的进展医疗和实验室技术和医务人员职业卫生领域的进展 免疫抑制、高危和特殊的人群免疫抑制、高危和特殊的人

6、群 环境传播的预防策略和生物危险因子挑战环境传播的预防策略和生物危险因子挑战 分子生物学，空间，网络，基因和基因组的应用分子生物学，空间，网络，基因和基因组的应用 4.4.探讨消除感染的现行办法、新的循证实践和挑战探讨消除感染的现行办法、新的循证实践和挑战5.5.在医院和其他卫生机构中，明确将科研、应用流行病学、群体行为、执行在医院和其他卫生机构中，明确将科研、应用流行病学、群体行为、执行原则，转化为质量改进实践和行动的创新方法原则，转化为质量改进实践和行动的创新方法6.6.在非急性病的医疗机构，评估和促进更有效的检验、监测和预防策略在非急性病的医疗机构，评估和促进更有效的检验、监测和预防策略

7、7.7.阐述医疗和经济政策改变对创新的医院感染预防方法的影响，包括：阐述医疗和经济政策改变对创新的医院感染预防方法的影响，包括： 监管变化监管变化 报销制度的变化（包括选择性偿还和基于效果的策略）报销制度的变化（包括选择性偿还和基于效果的策略） 地方、国家或国际医院感染率报告的变化地方、国家或国际医院感染率报告的变化8.8.确定最佳的人力资源、其培训和资源需求、能力建设要求，以支持成功的确定最佳的人力资源、其培训和资源需求、能力建设要求，以支持成功的消除医院感染的项目消除医院感染的项目9.9.确定未来十年国际医院流行病学研究的议程确定未来十年国际医院流行病学研究的议程大会目标大会目标2021-

8、12-28Dr.HU Bijie9预防医院内肺炎的有效方法预防医院内肺炎的有效方法 降低口咽部和上消化道定植降低口咽部和上消化道定植经常口腔卫生经常口腔卫生选择性消化道脱污染选择性消化道脱污染(SDD)(SDD)通气时间较长的病人避免鼻腔插管通气时间较长的病人避免鼻腔插管 防止口咽部分泌物吸入防止口咽部分泌物吸入半卧位半卧位经常校正鼻饲管位子，调整进食速度和量以避免反流经常校正鼻饲管位子，调整进食速度和量以避免反流使用超过幽门的鼻饲管如鼻十二指肠、空肠管使用超过幽门的鼻饲管如鼻十二指肠、空肠管使用使用ETTETT管，能进行声门下吸引管，能进行声门下吸引 保护胃粘膜的特性保护胃粘膜的特性尽可能肠

9、内营养尽可能肠内营养使用硫糖铝，胃粘膜保护剂使用硫糖铝，胃粘膜保护剂治疗休克和低氧血症治疗休克和低氧血症 减少外源性污染减少外源性污染合适的手卫生合适的手卫生气管腔内吸引时保持远端无菌气管腔内吸引时保持远端无菌密闭气管腔内吸引系统密闭气管腔内吸引系统使用湿鼻替代加热的湿化器使用湿鼻替代加热的湿化器减少回路管道的更换频率减少回路管道的更换频率Prevention and Risk Reduction (1)Major Points and Recommendations To control the spread of antibiotic-resistant organisms (AROs),

10、 an effective infection control program must be implemented in all institutions (A-1). Oral intubation should be the preferred way for invasive mechanical ventilation (B-2). Patients should be nursed in a semirecumbent position (30 to 45 angle) (A-2). Kinetic beds may be useful in some carefully sel

11、ected groups of patients. Circuit changes should be performed not more than once a week, except if visibly soiled (A-1). If not contraindicated, a heat and moisture exchanger (HME) should be used and changed on a weekly basis (B-2). Clinical practice guidelines for hospital-acquired pneumonia and ve

12、ntilator-associated pneumonia in adults Can J Infect Dis Med Microbiol 2008 Jan;19(1):19-53. Prevention and Risk Reduction (2)Major Points and Recommendations The regular use of subglottic secretion drainage should be encouraged in intubated patients (A-2). A closed suction catheter should be used f

13、or each new patient (B-2). Routine prophylaxis of HAP with oral antibiotics (selective decontamination of the digestive tract SDD), with or without systemic antibiotics, reduces the incidence of ICU-acquired VAP, has helped contain outbreaks of MDR bacteria, but is not recommended for routine use, e

14、specially in patients who may be colonized with MDR pathogens (B-3). Modulation of oropharyngeal colonization by the use of oral chlorhexidine can prevent ICU-acquired HAP in selected patient populations (DeRiso et al., 1996). Clinical practice guidelines for hospital-acquired pneumonia and ventilat

15、or-associated pneumonia in adults Can J Infect Dis Med Microbiol 2008 Jan;19(1):19-53. 2021-12-28Dr.HU Bijie12医院感染的科学预防方法医院感染的科学预防方法 预防感染的一揽子方法（预防感染的一揽子方法（bundle） 医院感染预防指南中第医院感染预防指南中第I类建议的组合类建议的组合 经循证医学证明有效经循证医学证明有效 容易操作，花费低容易操作，花费低2021-12-28Dr.HU Bijie13美国目前推行的美国目前推行的预防预防VAP bundle 床头抬高至少床头抬高至少30度度

16、Head of bed - 30 每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机Sedation Holiday/weaning 用应激性溃疡预防药物用应激性溃疡预防药物Peptic Ulcer Disease (PUD) Prophylaxis 口腔护理：用洗必泰冲洗每口腔护理：用洗必泰冲洗每26小时小时Oral care 深静脉血栓预防深静脉血栓预防Deep Vein Thrombosis (DVT) Prophylaxis 插管气囊上方分泌物的吸引（？）插管气囊上方分泌物的吸引（？）2021-12-28Dr.HU Bijie15 仰卧位与半卧位仰卧位与半卧位VA

17、P发病率发病率仰卧仰卧 23半卧半卧 5VAP预防措施的证据预防措施的证据Lancet 1999; 354:1851-58预防与胃管给食有关的吸入如果无反指征，预防与胃管给食有关的吸入如果无反指征，将头部的床摇高形成将头部的床摇高形成3045度角（度角（IB）争议与难点争议与难点 学术争议学术争议 原文设计和结果方面的不足原文设计和结果方面的不足 实施难点实施难点增加护理工作负担增加护理工作负担护理上是否有此要求？护理上是否有此要求？如何避免身体下滑？如何避免身体下滑？脑出血不应该是半卧位的禁忌？脑出血不应该是半卧位的禁忌？生命体征平稳才能采取半卧位生命体征平稳才能采取半卧位插有胃管的病人，半

18、卧位更重要插有胃管的病人，半卧位更重要防止口咽部分泌物吸入防止口咽部分泌物吸入 Prevent aspiration of oropharyngeal secretions 半卧位半卧位nurse patient in semi-recumbent position 经常校正鼻饲管位子经常校正鼻饲管位子verify position of feeding tubes routinely 调整进食速度和量以避免反流调整进食速度和量以避免反流adjust rate & volume of enteral feeding to avoid regurgitation 使用超过幽门的鼻饲管如鼻

19、十二指肠、空肠管使用超过幽门的鼻饲管如鼻十二指肠、空肠管use of feeding tubes distal to pylorus (nasoduodenal/nasojejunal) tube 使用特殊的使用特殊的ETT管，能进行声门下吸引管，能进行声门下吸引use of special ETT which allows suctioning of subglottic secretion 定期检查胃管是否正确放置和观察肠道定期检查胃管是否正确放置和观察肠道动力如听肠鸣音来判别胃内容物残留情动力如听肠鸣音来判别胃内容物残留情况，调整给食量和速度，以避免返流（况，调整给食量和速度，以避免返流

20、（IB）口腔护理的意义口腔护理的意义ICU重症病人重症病人 唾液分泌量减少，口腔黏膜容易干燥唾液分泌量减少，口腔黏膜容易干燥 唾液中含有蛋白质，如果不清洁，易引起口臭唾液中含有蛋白质，如果不清洁，易引起口臭 口腔内的分泌物易流入气管引起吸入性肺炎口腔内的分泌物易流入气管引起吸入性肺炎 口腔自洁作用低下，容易引起口腔感染口腔自洁作用低下，容易引起口腔感染 插管后食物对牙床牙肉的刺激消失，牙床牙肉功能退化插管后食物对牙床牙肉的刺激消失，牙床牙肉功能退化 口腔护理的方法口腔护理的方法（1） 含漱法：含漱法： 适用于无意识障碍的患者适用于无意识障碍的患者 每餐后和就寝前，每日数次每餐后和就寝前，每日数

21、次 目的：频繁漱口能够使口腔湿润，清除大块残渣和目的：频繁漱口能够使口腔湿润，清除大块残渣和分泌物，防止黏膜干燥和促进口腔自洁作用，有利分泌物，防止黏膜干燥和促进口腔自洁作用，有利于口腔周围肌肉的运动于口腔周围肌肉的运动 方法：操作时戴手套，协助患者侧卧位，有麻痹或方法：操作时戴手套，协助患者侧卧位，有麻痹或偏瘫的患者，麻痹或瘫痪侧向上，在患者颈下围毛偏瘫的患者，麻痹或瘫痪侧向上，在患者颈下围毛巾，用吸管或注射器往口腔注水，在口腔上下、左巾，用吸管或注射器往口腔注水，在口腔上下、左右、前后右、前后56次含漱，一边操作一边解释说明次含漱，一边操作一边解释说明,把弯把弯盘放在患者嘴旁让水从一侧口角

22、流出盘放在患者嘴旁让水从一侧口角流出【例例】日本介绍老年人的口腔护理日本介绍老年人的口腔护理口腔护理的方法口腔护理的方法（2） 刷牙法刷牙法 适合有牙患者、轻度吞咽困难或气管切开患者适合有牙患者、轻度吞咽困难或气管切开患者 时间：三餐后，就寝前，每日时间：三餐后，就寝前，每日4次次 目的：清洁口腔，促进唾液分泌；增强自洁作用防止目的：清洁口腔，促进唾液分泌；增强自洁作用防止肺炎的发生；预防二次感染；加强口腔周围器官的功肺炎的发生；预防二次感染；加强口腔周围器官的功能，使患者舒适；刷牙适宜刺激可带来爽快感。能，使患者舒适；刷牙适宜刺激可带来爽快感。 用物准备：牙刷用物准备：牙刷2个个(要选用刷毛

23、小的要选用刷毛小的,1个硬一些个硬一些,另另1个软一些。硬的是为了除去牙根处的牙垢个软一些。硬的是为了除去牙根处的牙垢;软刷毛是软刷毛是为了除去舌苔为了除去舌苔,同时对牙床同时对牙床,黏膜和舌进行按摩黏膜和舌进行按摩),牙膏牙膏,舌钳子舌钳子,压舌板压舌板,棉签棉签45个个,纱布纱布,毛巾毛巾,吸管吸管,牙线牙线,注射注射器器,口杯口杯,弯盘弯盘,漱口水漱口水(10%双氧水双氧水,加入薄荷油的加入薄荷油的2%重重曹水曹水,10%柠檬水等柠檬水等),必要时准备开口器、吸引器。必要时准备开口器、吸引器。 口腔护理的方法口腔护理的方法（3） 口腔清拭法口腔清拭法 适用于有出血倾向、无牙、开口困难、不

24、能含漱、有意适用于有出血倾向、无牙、开口困难、不能含漱、有意识障碍、可能紧咬牙刷的患者。识障碍、可能紧咬牙刷的患者。 时间时间:三餐后三餐后,就寝前就寝前,每日每日4次。次。 目的和用物：同刷牙法。目的和用物：同刷牙法。如何让护士改进口腔护理方法？如何让护士改进口腔护理方法？ 现状现状 采用盐水棉球作口腔护理采用盐水棉球作口腔护理 口腔护理的工具，没有办口腔护理的工具，没有办法收费，做一次亏一次法收费，做一次亏一次 有采用有采用“口泰口泰”（洗必泰（洗必泰和甲硝唑复合制剂）和甲硝唑复合制剂） 口腔护理每人每天只能收口腔护理每人每天只能收费费4元元 口腔护理棒，操作不方便口腔护理棒，操作不方便困

25、惑困惑 洗必泰作为口腔护理液安全吗洗必泰作为口腔护理液安全吗？误咽对身体有无伤害？长期？误咽对身体有无伤害？长期使用敏感性会下降吗？使用敏感性会下降吗？ 用用0.15%洗必泰，目前药房只洗必泰，目前药房只有有4%葡萄糖洗必泰溶液，是葡萄糖洗必泰溶液，是否可以稀释否可以稀释 利康公司利康公司4%葡萄糖洗必泰溶葡萄糖洗必泰溶液在瓶签上写明不得口服，因液在瓶签上写明不得口服，因此不可用作口腔护理？此不可用作口腔护理？ 洗必泰用于口腔护理，护理质洗必泰用于口腔护理，护理质控同意吗？控同意吗？ 口腔护理适应于卧床等不能自口腔护理适应于卧床等不能自行进行口腔卫生的病人行进行口腔卫生的病人 现有操作确应改改

26、了，徒有虚现有操作确应改改了，徒有虚名，很难达到效果名，很难达到效果口腔卫生用具口腔卫生用具2021-12-28Dr.HU Bijie252021-12-28Dr.HU Bijie26Oral CarePreintervention Mean 3.8Post Intervention Mean 0.9NNIS 5.1p0.01 systematic review and meta-analysis pneumonia in mechanically ventilated adults: Oral decontamination for prevention of2007;334;889-; o

27、riginally published online 26 Mar 2007; BMJForest plot showing effect of oral decontamination prophylaxis compared with no prophylaxis on risk of VAPForest plot showing effect of oral decontamination prophylaxis compared with no prophylaxis on overall mortality降低口咽部和上消化道定植降低口咽部和上消化道定植Reduce colonisa

28、tion of oropharynx and upper GIT 经常口腔卫生：洗必泰口腔冲洗经常口腔卫生：洗必泰口腔冲洗regular mouth toilet 选择性消化道脱污染选择性消化道脱污染Selective decontamination of the digestive tract (SDD) 通气时间较长的病人避免鼻腔插管通气时间较长的病人避免鼻腔插管avoid nasotracheal intubation in prolonged ventilation合理使用抗菌药物合理使用抗菌药物 Use of appropriate antibiotics 不要局部使用抗菌药物不要局

29、部使用抗菌药物 不要常规使用系统性抗菌药物预防肺炎不要常规使用系统性抗菌药物预防肺炎（IA）选选择择性性胃胃肠肠道道脱脱污污染染预预防防肺肺炎炎的的作作用用作者作者发表年份发表年份肺炎肺炎RR (95% CI) 死亡死亡RR (95% CI)Aerdts19910.11(0.01-1.71)0.76(0.17-3.41)Blair1991-0.80(0.44-1.43)Brun-Bo 19890.69 (0.19-2.59)0.93(0.42-2.03)Cerra1992-1.09(0.61-1.96)Cockerill19920.75(0.17-3.24)0.57(0.25-1.28)Fer

30、rer19930.74(0.31-1.74)1.15(0.57-2.29)Finch19922.00(0.54-7.36)1.56(0.88-2.76)Flaherty19900.22(0.03-1.82)0.36(0.02-8.77)Gastine19920.81(0.50-1.30)1.14(0.87-1.50)Gaussorg1991-0.69-1.44)Godard19900.05(0.003-0.87)0.69(0.34-1.40)Hammond19921.10(0.43-2.83)1.02(0.52-2.03)Jacobs19920.13(0.007-2.37)0.73(0.44-

31、1.19)kerver1988-0.90(0.49-1.65)Korinek19920.57(0.34-0.97)0.41(0.11-1.51)Pugin19910.21(0.03-1.82)1.08(0.44-2.62)Rocha19920.32(0.15-0.68)0.48(0.26-0.89)Roldan19900.05(0.003-0.77)0.92(0.31-2.73)Sanchez19930.45(0.30-0.68)0.82(0.60-1.12)Tetteroo19900.13(0.02-1.00)1.55(0.27-8.95)Ulrich19890.29(0.14-0.61)0

32、.58(0.36-0.95)Unertl 19870.12(0.02-0.84)0.88(0.32-2.40)Verhaegen19920.72(0.47-1.10)0.93(0.59-1.46)Winter19920.16(0.05-0.59)0.83(0.58-1.19)Total0.46(0.39-0.56)0.87(0.79-0.97) 经口腔与经鼻腔插管？经口腔与经鼻腔插管？VAP发病率发病率RR 0.52 (0.24, 1.13) 经口腔经口腔6（9/51） 经鼻腔经鼻腔11（17/149）VAP预防措施新证据预防措施新证据2021-12-28Dr.HU Bijie35 使用气囊上

33、方带侧使用气囊上方带侧腔的气管插管，有腔的气管插管，有利于积存于声门下利于积存于声门下气囊上方分泌物的气囊上方分泌物的引流引流 气囊放气或拔除气气囊放气或拔除气管插管前应确认气管插管前应确认气囊上方的分泌物已囊上方的分泌物已被清除被清除VAP预防措施方面新的证据与进展预防措施方面新的证据与进展无创通气 严格掌握气管插管或严格掌握气管插管或切开适应证。切开适应证。 使用呼吸机辅助呼吸使用呼吸机辅助呼吸的病人应优先考虑无的病人应优先考虑无创通气。创通气。减少外源性污染减少外源性污染Reduce contamination from exogenous sources 合适的手卫生合适的手卫生pro

34、per hand-washing 气管腔内吸引时保持远端无菌气管腔内吸引时保持远端无菌maintain sterility during tracheal suctioning 密闭气管腔内吸引系统密闭气管腔内吸引系统closed endotracheal suctioning system 使用湿鼻替代加热的湿化器使用湿鼻替代加热的湿化器use of HME vs heated humidifier 减少回路管道的更换频率减少回路管道的更换频率reduce frequency of circuit changes吸痰与隔离吸痰与隔离 如果预计会有呼吸道分泌物污染，则应穿隔离衣，并如果预计会有呼吸道分泌物污染，则应穿隔离衣，并在处理下一病人前更换隔离衣（在处理下一病人前更换隔离衣（IBIB） 气管切开应在无菌环境下进行（气管切开应在无菌环境下进行（IBIB），更换气切套管），更换气切套管要注意无菌技术，重置的套管要进行灭菌或高水平消要注意无菌技术，重置的套管要进