多发伤的早期外科临床处理

1、2021-12-281多发伤的早期外科临多发伤的早期外科临 床处理床处理2021-12-282 多发伤不是各种创伤的相加，而是一种对全身状态影响较大，病理生理变化较严重且危及生命的一种损伤，多因严重休克、大出血、呼吸障碍等而死亡。 及时早期处理即便得当，后期亦可发生心肺功能不全、呼吸窘迫综合症、再灌注损伤综合症、多器官衰竭综合症、重症感染性休克等严重的合并症。因此，有人将多发伤称为外伤症候群，亦有人建议将多发伤看作为一个独立的临床综合症。2021-12-283 多发伤是指在同一伤因打击下，人体同时或相继有两个以上的解剖部位或脏器受到严重的损伤，即使这些损伤单独存在，也属于较严重者。2021-1

2、2-284严重多发伤多由于车祸、爆炸伤、高处坠落伤等所致。2021-12-285一、多发伤的临床特点一、多发伤的临床特点（一）对危重多发伤初步观察（一）对危重多发伤初步观察2021-12-286 严重伤员到达医院后，首诊医生首先应注意伤员的神志、面色、呼吸、血压、脉搏、体位、出血、伤肢姿态，有无大小便失禁、衣服撕裂和血迹，呕吐物污染的程度等情况。这些征象，可以立即提供伤员的全身情况及生命的致命伤及其部位，为应该采取那些紧急抢救措施，提供重要依据。2021-12-287（二）应激反应严重、伤情变化快、（二）应激反应严重、伤情变化快、 死亡率高死亡率高2021-12-288。 严重多发伤都伴随着一

3、系列的复杂全身性应激反应，反应程度除与创伤的严重度有关外，尚受创伤的性质、部位和受伤时情况的影响。由于互相影响，发生严重的生理紊乱及病理生理变化（见图）。这些严重的紊乱，对于来诊的伤员，常可能在几分钟内决定生与死。2021-12-289 多发伤的病理生理变化 损伤部位 主要病理变化 脏器损害 合并症 头部 高颅压 脑 脑疝 败血症 胸部 心 循环功能不全 腹部 换气不足 肺 ARDS DIC 骨盆 肝 肝功能不全 四肢 出血性休克 肾 肾功能不全2021-12-2810 有人报告，多发伤伴有头部外伤的死亡率分别为77.1%和42%，二者有显著 的差异。受伤部位越多，死亡率越高。有人报告，受伤2

4、、3、4、5个部位的死亡 率分别是49.3%，58.3%， 60.4%，及71.4%。 胸、头、腹部多发伤占84.4%，胸、头、腹及四肢多发伤占87%。颅脑 外伤合伴休克者死亡率可高达90%。2021-12-2811（三）（三） 伤势重，休克发生率高伤势重，休克发生率高2021-12-2812 严重多发伤损伤范围广、失血量大，休克发生率高。每例严重多发伤，无论低血容量体征明显与否，都有休克。一般报告休克总发生率为50%，胸、腹联合伤为67%。2021-12-2813 解放军总医院报告，严重多发伤的休克发生率66.7%，其中收缩压在10.7kpa(80mmHg)以下占80%。严重多发伤休克的另一

5、特点是低血容量休克与心源性休克（由胸部外伤、心包填塞，心肌挫伤、创伤性心肌梗塞所致）有时同时存在。 在抢救时要注意观察，并进行分析及心电图监测，确诊后早期处理。2021-12-2814（四）严重低氧血症（四）严重低氧血症2021-12-2815 严重多发伤早期低氧血症发生率很高，可高达90% 。尤其是颅脑外伤 、胸部外伤伴有休克或昏迷时，PaO2 可低至4.05.3kPa (3040mmHg) 严重水平。2021-12-2816 严重颅脑外伤及胸部外伤为主的多发伤进行早期血气分析，PaO2均有明显的下降4.66.1kPa（34.546mmHg)，临床特点可分两型 ： 一是呼吸困难型，缺氧现象较

6、明显，易于识别；另一为隐蔽型，临床上缺氧体不明显，仅有烦燥不安的现象，如不注意低氧血症，而给予止痛剂，伤员可能发生呼吸停止。必须提高警惕。2021-12-2817三、多发伤的急救三、多发伤的急救2021-12-2818 严重多发伤抢救必须迅速、准确、有效。其程序和计划的内容是VIPC！ 2021-12-2819（一）V=Vcentilafion 要求保持呼吸道通畅及充分通气供氧。2021-12-2820在处理多发伤病人时，特别是头、颈、胸部伤病人时，维持呼吸道通畅必须占最优先的地位，其处理原则如下：2021-12-28211.颅脑外伤昏迷：及时清除口腔血块、呕吐物，痰及分泌物，即刻作气管内插管

7、，迅速清理呼吸道后，用呼吸机进行机械通气。2021-12-28222.颌面外伤、颈椎外伤、喉部外伤；早期作环甲膜切开或气管切开术。2021-12-2823（二）I=Infusion 指输液、输血扩充血容量及细胞外液。2021-12-2824 多发伤休克的主要病理变化是 有效血容量不足，微循环障碍。当病人已出现明显休克状态时，预计失血量一般在10002000ml以上。因此，在抢救严重多发伤病人时，恢复血容量的重要性不次于纠正缺氧。Lucas主张，对多发伤并休克的病人一律在来诊第一个1530min内快速输入平衡盐液2000ml，以求伤情迅速好转。2021-12-2825对严重多发伤病人常规迅速在上

8、肢及颈静脉多个静脉建立通道，于第一个30min内推注平衡液10001500ml，中分子右旋糖酐500ml，如病人血压仍不回升，再输入非交叉配合的o型全血400600ml。2021-12-2826 如休克体征仍不见好转，在排除 心源性休克的基础上，使用抗休克裤，为进一步 抢救赢得时间。在大 量快速输液的基础上，给予碳酸氢 钠（最初每公斤体重1mmol/L），以纠正代谢性酸中毒，但要避免过量。2021-12-2827(三）P=Pulsation 指对心泵功能的监测。2021-12-2828 多发伤病人的休克除低血容量外，亦要考虑到心源性休克，特别伴有胸部多发伤，可因心肌挫伤、心包填塞、心肌梗塞或冠

9、状动脉气栓而致心泵衰竭。有些病例低血容量性休克和心源性休克同时存在。在严重多发伤抢救中要监测心电图及血液动力学的变化，如中心静脉压(CVP)和平均的动脉压(MAP)。2021-12-2829 当病人有休克体征，但静脉怒张，中心静脉压升高，血压又低，则为心源性休克。 如果低血容量休克与心源性休克同时存在时，以上症状多在补充血容量后才明显。对心源性休克应查明原因，作针对性的治疗。2021-12-2830（四）C=Control bleeding 是指在多发伤抢救中紧急控制明显或隐蔽性的出血。2021-12-28311.明显的外出血止血法：目前仍多用敷料加压包扎止血法并抬高患肢，较易控制出血。很少采

10、用止血带止血。对下肢开放性骨折伴有活动性出血，严重骨盆骨折伴有盆腔大出血导致休克的病人，急救时最好使用抗休克裤，即能压迫止血，固定骨折，又可提高血压，改善病人全身的血液供应。2021-12-28322.隐蔽性出血的止血法：此类出血的诊断往往比较困难。最易被首诊外科医师忽视的隐蔽性出血是骨折伤员，可能有大量血液丢失在软组织间隙。有人统计，一侧闭合性股骨骨折失血量约8001200ml.一侧胫骨骨折失血量约350500ml。这样的伤员，特别是年轻者，在急诊时可以无休克体征，当送入手术室施行骨折开放内固定术或麻醉诱导后，可以发生血压直线下降，频临休克状态。2021-12-2833 因此，在处理多发性拌

11、有骨折伤员时，务必想到各骨折区丢失到软组织里的血液。如较严重的骨盆骨折，可以丢失20005000CM血液到骨盆间隙及腹膜后区。在大量快速输血输液的条件下，如伤员出现不能解释的低血压，既应高度警惕胸、腹、或腹膜后有大出血的可能。用简易有较的诊断方法是作胸或腹腔穿刺或B型超声波检查，明确诊断后可采用紧急手术止血。2021-12-2834(五) 输 血 问 题 1、对危重患者，最容易，发生的错误是输血 量不足、速度不快和不及时。 2、在紧急情况下，5分钟内快速输入血液20Oml 较1小时内慢慢输入50Oml血液更为有效。 3、中等程度以上的失血患者，要在5分钟内 输 血200ml以上，半小时以内输入

12、800 100Oml以上的全血，才能较快地恢复有效 血容量。 4、为此，要建立2条以上的V通道，加压输血或 A输血才能使血容最迅速恢复，并保证重要 生命器官重新得到充足的血流灌注。 2021-12-2835(六) 抗休克裤的的应用 抗休克裤对骨盆和下肢骨折患者在急诊早期阶段的应用十分有效，它有三方面的作用。 1.加压包扎止血。 2.对下肢和骨盆骨折起到制动作用。 3.血流再分配。通过抗休克裤的压力， 将双下肢和下腹部的部分血流挤压 进中、上腹部、胸部、头颈部，以 全身有限的血容量保证脑、心、肺、 肝、肾等重要生命器官的血液供应。2021-12-2836 在没有抗休克裤的情况下，可采用双下肢从远

13、端向近端肢体上加压绷带的办法，可起到部分抗休克裤的作用。 参阅吴岳富、华积德、抗休克裤抢救严重创伤性休克. 实用外科杂志1989年9期P427。2021-12-2837四、多发伤的急诊处理程序 (一)立即做到： 1、将患者从担架上移至抢救室或诊断室的 检查台上。 2、清理呼吸道、吸氧或气管插管-以保持 呼吸道通畅。 3、脱去衣服、止血、包扎、患肢制动。 4、同时建立l-3条V通道。输液、先盐后糖。 5、送血标本做血型交叉、配血、同时化验 血生化、血细胞容积的测定。2021-12-2838 （二）在510分钟内做到： 1、有重点的全身体格检查，同时做到边检查边了 解病史，着重了解与生命器官有关的

14、损伤情况。 2、请有关科室会诊。 3、在抢救室内进行床边X线、B超和心电图检查。 4、疑及颅脑损伤，在伤情允许的情况下，在医生 的护送下进行CT检查。 5、确定有否胸腹脏器的损伤，必要时进行胸、腹部 穿刺或腹腔灌洗。 6、对危重病人常规插导尿管、必要时进行肛门指诊。2021-12-2839 (三)在30分钟内做到： 1、输血。 2、明确诊断和确定手术的先后顺序。 3、做好术前准备，并送手术室紧急手 术（必要时在抢救室，有条件可 在急诊手术室内进行紧急手术)。2021-12-2840五、多发伤的手术治疗 (一)多发伤手术治疗特点： 多发伤手术不同于一般情况下的手术。患者伤情危重，发病机制错综复杂

15、，如失血、中枢N系统功能紊乱、呼吸循环功能衰竭等。这些功能紊乱相互影响，形成恶性循环，如果及时手术，可以阻断恶性循环，使患者摆脱危重状态。处理不当，手术本身也是一种创伤，可加重恶性循环，进而加重病情。所以要严格选择手术适应症。及时把握手术时机，合理按排手术先后的顺序。2021-12-2841 (二)多发伤手术分类 多发伤手术一般可以分为三类： 1、紧急手术：该类手术不能拖延，需立即进行，有的医院在急诊室的简易手术室做了多种手术。如心脏穿透伤、大血管伤等。手术越快越好，目的是修补出血部位，制止大出血。这类病人入院时血压很低，甚至测不到血压，随时有生命危险，如果运送到病房手术室，许多病人将死在运送

16、过程中。2021-12-2842 2、急性手术：如脾破裂、肝破裂、子宫破裂、硬膜外血肿等病 人，不象以上病人那样紧急，有时稍微可以拖延23小时，待病情进一步诊断明确后或血压恢复到一定水平，在做好充分的术前准备的情况下，到条件好一些的常规手术室进行手术。2021-12-2843 3、择期手术：这类手术的治疗目的是为了改善治疗效果，如闭合性骨折的内固定。手术可在生命体征完全平稳后再进行。2021-12-2844 （三）多发伤手术时机的选择 多发伤中择期手术时机应在病人生命体征完全平稳后再进行。但是，病人常有某些脏器功能代偿不全，在伤后第46天往往是肺炎、血栓形成、肾功能不全等并发症出现的高峰时期，

17、因此，择期手术最好选在伤后第23天进行。2021-12-2845 （四）多发伤的手术顺序 手术顺序主要根据受伤器官的严重性和重要性来区分，一般按上边所讲的紧急、急性和择期的顺序。 如果同时都要紧急或急性手术时，则首先是颅脑手术。然后按胸、腹和盆腔脏器手术的先后执行。最后是四肢、脊柱手术。注明，如果有脊柱骨折脊髓受压并有水肿的情况下，也应争取早期（812小时内）手术减压加内固定。2021-12-2846 假若有开放性损伤时，如果时间不超过8小时，可以先行闭合伤（无菌手术），再行污染手术，但是，肝、牌、肾等实质脏器的损伤，虽属闭合性损伤，由于内出血随时都可危及生命，所以也应先手术。 如果手术互不干

18、扰，如颅脑手术和下肢手术，则要考虑同时进行。即使是择期手术如闭合性骨折，如能争取在一次麻醉过程中完成几个不同部位的手术，反而有利于病人术后的恢复。2021-12-2847 关于多发骨折早期内固定问题，以往对多发骨折多采取保守治疗，待病情稳定后再考虑手术治疗。现在的观点是，只要病情允许，能在急诊阶段手术内固定的尽量急诊手术内固定。这样做的好处是： 1、患者只受一次打击，可减少牵引和卧床的并发症， 减轻伤口的疼痛，降低创伤的反应性。 2、方便术后护理。 3、早期功能锻炼，减少畸形愈合或不愈合的发生。 4、住院数天少、医疗费用低、功能恢复快等优点。2021-12-2848六、多发伤容易漏诊误治问题

19、多发伤的特点之一是损伤部位多，多数情况下是闭合伤与开放伤同时存在，明显外伤与隐蔽性外伤同时存在，多部位与多系统的创伤同时存在，加之大数伤员不能述说伤情，若首诊外科医师或专科医师缺乏对多发伤诊断的经验，易发生漏诊。2021-12-2849 （一）漏诊主要原因 1、未能按多发伤抢救常规进行重点检查。 2、未能正确应用X线进行检查。 3、收入专科病房后未能进一步作系统检查。 4、有些医生长期从事于专科工作，在处理多发伤时，易于专注其专科范围内的创伤，而忽视了其他部位的创伤。 5、有时闭合伤或内脏损伤在伤后短时间内可缺乏明显的症状和体征，稍不注意，亦易于漏诊。2021-12-2850 （二）漏诊部位

20、漏诊部位最多为胸、腹、腹膜后大出血及腹腔肠道损伤。多发伤如漏诊了胸、腹、腹膜后、腹腔的内出血，往往使伤员失去抢救的机会，这是当前在多发伤抢救中一个值得注意的实际问题。2021-12-2851七、多发伤漏诊的诊断 漏诊的原因主要是病人伤情重，主诉困难，在到达医院急诊时，生命处在危重关头，首诊医师以住院医师为多，水平和专业知识均有一个提高的过程。为了尽量减少漏诊的发生率，常采用以下几种方法：2021-12-2852 (一)九字母法 常用“CRASHPLAN”（撞击计划）的方法来帮助记忆抢救次序，即其中每一个字母代表一个脏器或解剖部位。如： (l) C代表心脏Carclic； （2）R代表呼吸res

21、piratory； (3) A代表腹部abdomen； (4) S代表脊柱spine； （5）H代表头颅head； （6）P代表骨盆pelvic； （7）L代表四肢limb； （8）A代表血管artery； （9）N代表神经nerve； 记住CRASHPLAN这九个字母，然后根据这九个字母代表的器官或部位一个个去检查，就不容易漏诊。2021-12-2853 （二）反复检查法 在抢救多发伤病人过程中，常常是边抢救，边检查，边问病史，然后再抢救，再检查以减少漏诊的发生。紧急情况下进行全身系统的检查；即不可能，也无必要。一旦伤情稳定后，即在主要损伤部位明确和得到治疗的情况下，必须进行一次全身系统的检

22、查，以免漏诊和误诊。2021-12-2854 （三）经验法 根据临床经验，下述情况漏诊的可能性较大： 1、有颅脑或头面部伤时；要注意有无颈椎的 损伤。 2、当有骨盆骨折时，要注意有无膀胱、尿道、子 宫和直肠的损伤。 3、股骨干骨折时，要注意有无关节的脱位和半脱 位或同时有股骨颈的骨折。 4、当属高处坠落伤时，如出现胸腰椎骨折时，要 考虑有无跟骨骨折。2021-12-2855 （四）常规法 对每一位患者，临床医师都应做两个常规检查： 1、对每一个患者都要插导尿管，二方面可以了解 尿量，帮助监测血容量，另一方面可知道尿道 是否通畅。如果导尿管插不进，说明有尿道损 伤。 2、每一患者，尤其是骨盆骨折

23、患者都要求进行肛 门指诊，以了解尿道、前列腺及女性患者的子 宫、阴道、卵巢等情况，更可以检查肛门、直 肠内有无损伤。2021-12-2856八、多发伤抢救或手术后的监测与处理 严重多发伤经抢救或手术处理后，并不表明治疗已经结束，而是全身治疗的开始。因为创伤、休克、重要脏器功能紊乱和多部位手术造成的组织破坏，再加上失血、缺氧等一系列打击，使机体抵抗力受到严重破坏，如手术后不及时地加以监测与纠正，可能会使已稳定的伤情再度恶化，甚至死亡。2021-12-2857 因此，严重多发伤手术后应进入ICU或抢救室内对伤员的呼吸、循环、肝、肾功能等作全面、系统、连续地监测，分析其结果、及时修正治疗措施，是十分

24、重要的。特别要注意：可能发生的合并症，尤其是感染及多脏器功能衰竭综合征。2021-12-28582021-12-2859 多发伤不是各种创伤的相加，而是一种对全身状态影响较大，病理生理变化较严重且危及生命的一种损伤，多因严重休克、大出血、呼吸障碍等而死亡。 及时早期处理即便得当，后期亦可发生心肺功能不全、呼吸窘迫综合症、再灌注损伤综合症、多器官衰竭综合症、重症感染性休克等严重的合并症。因此，有人将多发伤称为外伤症候群，亦有人建议将多发伤看作为一个独立的临床综合症。2021-12-2860 多发伤不是各种创伤的相加，而是一种对全身状态影响较大，病理生理变化较严重且危及生命的一种损伤，多因严重休克、大出血、呼吸障碍等而死亡。 及时早期处理即便得当，后期亦可发生心肺功能不全、呼吸窘迫综合症、再灌注损伤综合症、多器官衰竭