子宫颈癌腹腔镜下普遍子宫切除和盆腔淋巴结打扫术的优势

1、子宫颈癌腹腔镜下普遍子宫切除和盆腔淋巴 结打扫术的优势【关键词】子宫颈癌经腹普遍性子宫切除+盆腔淋巴结打扫术一直是医治初期宫颈癌的 标准术式。随着腹腔镜技术水平的提高，腹腔镜下普遍性子宫切除或 腹腔镜辅助下阴式普遍性子宫切除+盆腔淋巴结打扫术已慢慢用于临 床。迄今的研究结果说明，初期子宫颈癌手术医治，不但能够降低患 者的死亡率及肿瘤复发的概率，而且可显著提高患者术后的生活质量, 与单纯根治性放射医治比较，优势更为明显。因此，手术医治仍是目 前医治子宫颈癌的首选方式。腹腔镜用于子宫颈癌的手术分期和医治, 具有分期准确、创伤小、输血少、康复快、术后并发症少等优势，因 此受到愈来愈多的关注，并被更多

2、妇科肿瘤医师所同意。现结合咱们 腹腔镜手术医治子宫颈癌的实践，对腹腔镜用于诊断与医治子宫颈癌 的优势进行讨论。1手术的适应证及选择子宫颈癌手术医治的目的是切除子宫颈原发病灶及周围已经或可能 受累的组织。其原那么是既要完全清除病灶，又要避免盲目地扩大手 术范围，尽可能减少手术并发症，提高患者生活质量。对子宫颈癌行 腹腔镜根治术，仍然采纳1974年Piver提出的子宫颈癌手术医治的5种类型目前，多数文献报导，IIa期子宫颈癌适合用腹腔镜行普遍子宫切除 术（III型）和盆、腹腔淋巴结打扫术。也有文献报导，IIb期子宫颈 癌患者也可用腹腔镜完成手术，乃至也有效腹腔镜为IIIa期子宫颈癌 患者行腹腔镜下

3、IV型根治术的报导，但手术难度大，只有个案报导。 目前医治子宫颈癌，何种期别适合手术医治尚无一致意见，咱们依照 体会并结合最近的文献以为，IIb期患者适合腹腔镜手术，因为手术 目的是分期和完全切除病灶（包括转移病灶），只要能达到上述要求， 就能够取得理想的医治成效。关于患者而言，取得生存时刻的最大化 为全然原那么。因此，通过腹腔镜探查，能够评估手术的可能性及完 全性，判定患者实施手术的利弊，以确信是不是选择手术医治。2子宫颈癌腹腔镜手术的原那么最近几年以腹腔镜手术为代表的微创外科技术取得了长足进展。可 是，应该明确：腹腔镜手术只是手术技术的改良和创新，妇科恶性肿 瘤的腹腔镜手术第一必需遵循传统

4、开腹手术的肿瘤根治术原那么，包 括：（1 ）强调肿瘤及周围组织的整块切除；（2 ）肿瘤操作的无瘤技 术；（3）足够的切缘；（4）完全的淋巴结打扫。自1992年Dargent 开辟了腹腔镜辅助普遍性子宫切除和盆腔淋巴结打扫术以来，临床研 究说明，腹腔镜手术不管从技术操作仍是从肿瘤根治原那么上都适用 于妇科恶性肿瘤的医治，腹腔镜手术医治初期宫颈癌和子宫内膜癌的 成效与传统的开放手术相较无显著性不同。它所具有的患者创伤小、 疼痛轻、肠道功能恢复快、较早进食、住院时刻短、不增加围手术期 并发症、减少肠粘连等优越性已取得证明，同时还具有传统开放手术无 法比拟的微创、美容成效。3子宫颈癌腹腔镜手术的关键技

5、术腹腔镜下普遍子宫切除术目前腹腔镜普遍子宫和盆腔淋巴结打扫术仍然采纳开腹手术的分类标准和评估方法，即采纳的是经典的 Piver 5种类型。关于Ia2Ib1期患者，多数文献报导采纳III型根 治术，而Ib2IIb期患者多采纳IV型根治术，严格依照手术标准确 信切除范围，包括切除舐骨韧带 3cm主韧带的2/3或完整切除、阴 道切除的长度在3cm以上等。关键技术之一：膀胱子宫颈韧带的切除 打开膀胱腹膜返折后，用超 声刀的锐面分离膀胱与阴道间的疏松组织，直达子宫颈外口水平下 34cm,用超声刀切断双侧膀胱子宫颈韧带。此韧带位于膀胱支柱的 尾侧，是一个三角形的无血管结构。分离膀胱子宫颈韧带后膀胱阴道 间

6、隙和膀胱旁间隙相通，至此膀胱和阴道前壁完全分离。关键技术之二：子宫动、静脉的处置 在子宫动脉从骼内动脉分叉后的1cm处用双极电凝脱水，然后用超声刀切断。必要时用 4号缝线双 重结扎，再用超声刀切断。提起子宫动脉断端，游离子宫旁组织，剪 开近子宫颈的盆段输尿管前的结缔组织，用弯分离钳沿着输尿管内上 侧方向游离子宫动脉，切勿损伤膀胱及输尿管。关键技术之三：输尿管隧道的处置 提起并上翻子宫动、静脉，用弯 分离钳轻轻钳夹子宫颈输尿管前的系膜（注意夹住的组织要少，幸免 误伤输尿管营养血管而增加输尿管漏的危险），用超声刀的锐面剪开输 尿管后方的粘连，至此，子宫颈的输尿管已完全游离。关键技术之四：子宫主韧带

7、和舐骨韧带的处置用超声刀分离直肠侧 窝结缔组织，分开子宫舐骨韧带与直肠，助手可用弯分离钳将输尿管 稍向外推开，用超声刀平面距子宫颈 3cm处切断舐骨韧带，也可用4 号丝线或0号Vicry l线镜下缝扎后剪断。处置主韧带：膀胱侧窝的 前外侧为盆壁，后方为主韧带，内侧为膀胱。助手将子宫摆向右前方， 用弯分离钳将输尿管拨向外侧，用超声刀平面切近盆壁切断左侧主韧 带，最好先在镜下缝扎主韧带后，再切断，可使止血成效更完全，同 法切断右边主韧带。盆腔及腹主动脉周围淋巴结打扫术淋巴结的打扫范围依照开腹手术的要求，不同的疾病打扫淋巴结的范围不同。专门是腹主动脉周围 和骼血管周围的淋巴结均在血管鞘内打扫，切除闭

8、孔和腹股沟深淋巴结务必完整完全，包括闭孔神经深层的淋巴结打扫腹腔镜盆腔淋巴结打扫术的技术关键与传统开腹淋巴结打扫术相同， 可用“直视、锐性、间隙、完整” 8个字形容。“直视”是指手术要有 良好的暴露， 整个手术都在腹腔镜直视下完成；“锐性”是指整个手 术用超声刀分离；“间隙”是指完全打扫淋巴结需打开血管鞘和血管壁 之间的间隙，同时沿腰大肌和闭孔内肌筋膜与腹膜后脂肪淋巴组织之 间的间隙分离，再切断各部位的淋巴组织；“完整”是指将整个盆腔淋 巴结和腹主动脉周围淋巴结完全打扫，不论血管表面仍是侧方的淋巴 结，均须分离它们与血管之间的间隙，并完全切除其系膜的脂肪组织 不能遗漏。腹腔镜手术能更易的抵达位

9、置相对较深的闭孔及盆底深部 并放大局部视野，且对血管鞘和血管壁之间间隙的判定和入路选择更 为准确。4腹腔镜技术在子宫颈癌医治应用中的优势腹腔镜技术本身的优势 腹腔镜手术的优势是：（1）腹腔镜采纳超声 刀具有组织切除完全可不能留下结扎组织所需要的组织间距，如主韧 带的完整切除术等；（2）由于腹腔镜具有“内窥”作用，即通过术野切 换能使“内在”解剖取得专门好展现。另外，光学视管的可移动性和 可变性带来灵活视角，能够显示隐蔽区域，同时可为操作提供适宜的术 野亮度。因此，在处置膀胱子宫颈韧带和阴道旁间隙和组织时，能够 明显提高操作的准确性，这是开腹手术不具有的优势。手术效益及疗效优势 Steed等比较

10、了腹腔镜辅助阴式普遍性子宫 切除和经腹普遍性子宫切除两种术式医治初期子宫颈癌的大体情形和 术后生存率。结果显示，腹腔镜辅助阴式普遍性子宫切除与经腹普遍 性子宫切除两组患者平均手术时刻别离为和，术中平均出血别离为 300ml和500ml;术后平均住院时刻别离为1 d和5 d;两组平均随访 别离为17个月和21个月，2年无复发，生存率均为9 4%,提示腹 腔镜手术损伤小，出血少，两种术式医治初期子宫颈癌的成效无明显 不同。关于淋巴结打扫的平均手术时刻，文献报导，单纯腹腔镜淋巴结打扫 的手术时刻为25180min,多数可在60120min内完成，最短能够操 纵在2040min。如加上随后进行开腹普遍

11、切除手术的时刻，那么达 253min。手术时刻与术者的熟练程度有关，操作熟练者可与开腹手术 相似，乃至比开腹手术时刻短。有关术中失血量，文献报导，单纯腹腔镜淋巴结打扫的手术失血为 50300ml,开腹手术那么为5001 000ml。内脏神经保留的优势盆腔交感神经（下腹下神经）位于舐韧带外侧， 在此处应锐性分离以找到并游离下腹下神经骨干，并沿其走行分离子 宫颈旁组织，直达主韧带表面的盆神经丛，以爱惜该神经。进入盆腔 后，在盆神经丛内侧将该神经丛与舐韧带分离，而使继续下行膀胱丛的纤维得以保留。处置主韧带时，将主韧带分层解剖、切断，能够识 别和完整保留支配膀胱或阴部的神经纤维。由此可见 ，腹腔镜的放

12、大 作用，手术中可对韧带锐性分离、对上腹下丛、腹下交感神经和盆腔 神经丛识别与解剖。神经爱惜是腹腔镜子宫颈癌手术的优势之一。5腹腔镜手术完全性的评判2007年Frumovitz等对2004年至2006年54例和35例初期子宫颈 癌患者别离同意经腹普遍子宫切除术和全腹腔镜普遍子宫切除术进行 了比较。两组患者年龄、肥胖程度、一样状况、肿瘤体积、组织学类 型、浸润深度、手术边缘、血管间隙受累、盆腔淋巴结转移方面均无 显著性不同。结果显示，术后两组患者病理学检查宫旁、阴道残端无 瘤率等方面均无显著性不同。最近几年亦有多位学者比较了腹腔镜腹 膜后淋巴结打扫的有效性和完全性，有学者用腹腔镜行盆腔和（或）腹

13、主动脉旁淋巴结打扫术后开腹从头行腹膜后淋巴结打扫术，结果说明，快要100%勺腹膜后淋巴结能够通过腹腔镜手术打扫。 开腹手术尽管仍 可切除部份淋巴结，但均为无肿瘤转移的良性淋巴结。关于腹腔镜下 切除淋巴结的数量，咱们的手术结果是初期子宫颈癌平均切除淋巴结 在1623枚。多数报导，开腹手术切除盆腔淋巴结数为20枚左右。由此可见腹腔镜手术能够达到开腹手术淋巴结切除数量的要求。腹腔 镜第一次淋巴结打扫率为85%-93%在宫旁切除范围与淋巴结打扫完 全性方面能够达到乃至超过开腹手术。6腹腔镜在子宫颈癌手术病理分期中应用性评判子宫颈癌淋巴结受累的程度阻碍预后。 CT MRI和超声的灵敏性和特 异性很低，在

14、探查淋巴结方面，病理学检查是唯一可行的方式，因此 1998年Shingelton提出子宫颈癌手术分期的概念，且通过一段时刻的 临床实践，慢慢取得普遍的认可。2003年FIGO会议后发布的妇科恶 性肿瘤分期和临床实践指南已将腹腔镜下盆腔和腹主动脉旁淋巴结打 扫术推荐为妇科恶性肿瘤疾病评估和手术病理分期的重要手腕，也是 手术医治的重要组成部份。临床期别不管早晚，子宫颈癌都可用腹腔 镜检查并在镜下打扫淋巴结时了解盆、腹腔脏器及腹膜后淋巴结有无 肿瘤转移。先行盆腔和（或）腹主动脉旁淋巴结活检或系统切除，如冰 冻病理检查提示肿瘤已有淋巴结转移，可用腹腔镜打扫增大的淋巴结 或系统打扫盆腔和腹主动脉旁淋巴结

15、后辅以放射医治，也可直接关腹 转为放射医治。咱们以为，利用腹腔镜对子宫颈癌分期和再分期手术不仅切实可行， 结果准确靠得住，而且具有许多剖腹手术不可比拟的优势。如利用腹腔 镜可在腹腔内灵活操作，而且具有较大效应，可大范围观看，能很容 易的发觉上腹部专门是横膈、肝及胃底等脏器表面的微小病灶，而且, 腹腔镜手术不仅能够打扫必然数量的盆腔和腹主动脉旁淋巴结，而且可探查子宫颈膀胱、直肠阴道距离和子宫旁的浸润情形，有利于提高检查的准确性，幸免没必要要的二次开腹手术等。腹腔镜分期手术也是 减少并发症、减少出血、缩短住院时刻和减少住院费用的重要方法之 -7术后生存率及复发率分析腹腔镜下普遍子宫切除术和盆腔淋巴结打扫术医治 I期子宫颈癌，5 年生存率达94%以上；IIa期子宫颈癌的5年生存率达%说明其