临床死亡的标准

1、o临床死亡的标准死亡(death)是机体生命的终结。包括濒死(agonal stage )、临床死亡(stage of clinical death )、生物学死亡(stage of biological death )三个阶段。濒死期的特征是脑干以上的神经中枢功能丢失或深度抑制，主要表现为意识模糊或丧失，反应迟钝或减弱，呼吸和循环功能进行性下降，能量生成减少，酸性产物增多等。临床死亡期的主要特点是延脑处于深度抑制和功能丧失状态，表现为各种反射消失，呼吸和心跳停止，但是组织器官仍在进行着微弱的代谢活动。生物学死亡期是死亡过程的最后阶段。 此时，机体各重要器官的新陈代谢相继停止，并发生了不可逆转

2、的功能和形态改变。但是，某些对缺氧耐受性较高的器官、组织如皮肤、毛发、结缔组织等，在一定的时间内仍维持较低水平的代谢过程。随着生物死亡期的发展，代谢完全停止，则出现尸斑、尸僵和尸冷，最终腐烂、分解。这里所讲的死亡分期是指疾病转归从恶化直到死亡的一般过程，实际上对于不同个体的死亡的过程可能各不相同。如严重外伤患者，可能短时间内死亡，濒死期可能很短或并不出现。脑死亡(brain death )是指以脑干或脑干以上全脑不可逆转的永久性地功能丧失，随着脑 死亡的发生，全身各个器官功能也随之停止。脑死亡的诊断标准是： 不可逆的昏迷和大脑无反应性；呼吸停止，人工呼吸15分钟仍无自主呼吸；瞳孔散大及固定；

3、颅神经反射(瞳孔反射，角膜反射，咳嗽反射，吞咽反射等)消失；脑电波消失；脑血液循环完全停止。生理反射消失：对疼痛刺激无反应瞳孔散大，直接对光反射消失眼前庭反射消失：即用 50ml的冰水刺激耳膜，眼球不转动角膜反射消失呕吐反射消失咳嗽反射消失：即通过插管刺激气管支气管没有咳嗽反射植物人V vegetative state )与脑死亡是两个不同的概念。植物人脑干的功能是正常的，昏 迷是由于大脑皮层受到严重损害或处于突然抑制状态，因此病人可以有自主呼吸、心跳和脑干反应。脑死亡时，全脑呈现永久而不可逆性的器质性损伤，无自主呼吸，脑干反应消失， 脑电波是一条又平又直的线，经颅多普勒B超显示脑死亡。从临床

4、的角度讲，当最后确定某人已经死亡时，主要指的是临床死亡，或临床死亡期，表明某人已经再没有可能复苏并恢复生存的可能性。本栏目中近期介绍的3例 死亡”患者又复苏的事例，都是 死者”家属自行确定，并未经专业人员或医生最后确诊死亡的案例。如果上述案例发生在某家医院里，那可真正成了天下奇闻了。目前，一般医院判断病人死亡的主要方法：首先根据病者的病情，治疗及抢救过程，确认已经作了一切可能的治疗及抢救措施，已经无挽回生命的可能了。患者神志丧失：这一表现并不是死亡的主要征象，因为许多病理状态下患者可以神志丧失， 一些脑血管病，外伤，中毒等等。一般人常把呼之不应作为人死亡的标标志，其实是不可取 的。对外界的剌激

5、无反应（如前所述），瞳孔散大：但笔者曾见一例，临床死亡一个多小时的老 年患者，始终未见瞳孔缩小，推测可能系患者曾有眼疾所致。呼吸停止：即民间所讲的 断气”，是民间常用的死亡标志。肯定已经死亡的人不会有呼吸， 但临床上病人的有些表现可让人误认为病人已经断气”。有的虚弱病人呼吸表浅，有可能误为是呼吸已经停止。检查方法：用棉花纤维置于鼻孔前观 察纤维是否漂动；观察胸部有无呼吸动作； 有些平时以腹式呼吸为主病人， 要注意观察其腹 壁有无起伏。有的病人呼吸呈周期性变化（库氏呼吸，陈一施氏呼吸或潮式呼吸），如脑出血，脑外伤，脑炎，电解质系乱，糖尿病酮中毒，安眠药中毒，有些老年病人等，呼吸断断续续，如为此

6、种情况，就应延长观察时间。必要或有条件时可使用听诊器检查有无呼吸音。心跳停止：心脏可以说是人体中最为辛苦的器官，一个正常人，每日心跳可达10万次，如果心跳停止几分钟，则可能预示着一个生命即将结束。因此，常将心跳停止作为一个人死亡的金指标”。临床上判别心脏停跳的主要途径有：模动脉脉搏消失：这一表现意义不大， 这主要是，有些人因病（如大动脉炎等）脉搏平时本来 就不易触及。伴有休克或脱水的患者常有脉搏细弱，不易触及。有的人动脉畸形，如常说的反光脉，一般人也不会轻易触及。因此绝对不能根据模动脉搏动的有无”来判断一个人 死活”。股动脉搏动消失：意义较大。但因股动脉位置比较特殊，一般异性不便操作。股动脉也

7、可因 病闭塞，带来检查上的困难。心音消失：如果听诊心音消失，是十分有价值的病人死亡的表现。但心脏听诊要由专业人员进行，有时心功能不全，肺气肿及胸壁太厚者，心音低钝有可能不易闻及。正常的心脏电活动消失：正常情况下，每次心脏收缩都同时伴有一次心电活动，在心电图上表现为有规律的波形。临床上观察到心跳停止时，心电图上可有下面几种形式： 1 .心电图呈一条直线，说明心脏的一切电活动已经停止，是临床死亡最直接的证据。2 .心电图呈不规则的多形曲线，心电图上叫作心室扑动 或心室颤动（室颤）。此时的心脏可能处于一种无序的挛缩状态， 并无正常有节奏的心脏收缩舒张活动， 自然也无 正常的泵血功能。绝大多数情况下，

8、这一状态马上会进入心电活动完全消失状态， 心电图变 成一条直线。3 .心电图图形宽大畸形或图形怪异，频率缓慢，此时心脏可能并无或仅有微弱的收缩活动，根本无法听及心音。 有人将这一类心电图叫作濒死心电图。这一状态会马上会消失， 进入心电活动完全消失状态。4 .心电图的形态及频率上看上去与正常心电图极为相似，但病人并无心跳， 听不到心音。临床上把这一现象称作 电-机械分离。多于濒死患者或复苏抢救时见到，其意义类似室颤。这里值得一提的是，如果是一例猝死病人，如冠心病，电击伤等病人突然死亡”，且这一事件刚刚发生，如果心电图出现如上情形时，请勿急于宣布病人已经死亡，仍应按猝死进行积极抢救，病人也许还有复

9、苏的可能。 十多年前本人曾有急性心梗病人自主心跳停止一个多小 时复苏成功的经验。一例剧烈胸痛女性患者来到急诊室，心电图示急性心肌梗塞。刚作完心电图，病人四肢抽搐，面色青紫，神志丧失，心电图示一条直线。立即进行心肺复苏，病人 在抢救近一个小时的过程中始终无自主心律。抢救过程中始终维持人工心肺复苏措施，大剂量使用肾上腺素，前后共用 20多支（mg）。心电显示，多呈一条直线，反复电击 16次。直到一 个小时后才恢复自主心跳，昏迷两天后恢复神志。 几年前该病人曾作冠脉搭桥术，十多年过去了至今仍然健在。关于脑死亡及抢救时间问题：一般认为，心脏停跳8分钟，即可造成脑死亡，即使8分钟后复苏，病人将会成为植物

10、人。笔者认为，对于猝死病人，即使心电图未显示心跳，仍不要轻易 放弃抢救。只要一发现心脏停跳后， 立即并始终维持心肺复苏措施，能有效保持主要器官的血流供应，则不受8分钟时间的影响。直到最终证明心脏确实已经无法复苏时，再放弃抢救。上面主要论及人的临床死亡，对于生物死亡，只是一个学术问题。 但经常有人讲，人死后有些组织仍然未马上死亡。比如有人注意到，人死亡后理发修理指甲，如果尸体未立即作冰冻处理，而是在常温下放置， 人死亡后几天，可见到胡须长长，指甲长出。这一现象并不奇怪， 这是因为，人死亡后，某些对缺氧耐受性较高的器官、组织如皮肤、毛发等，在一定的时间 内仍维持较低水平的代谢过程的原故。怎样判断死

11、亡时间？传统上用三种方法来推断死亡时间：尸僵、尸斑及尸温。侦探小说家经常利用这种推断把故事情节描述得栩栩如生，你可不要完全相信。因为尸体现象受许多因素的影响，如环境的温度、尸体的体格、运动程度、是否饮酒、是否用麻醉剂等方面的影响。尸僵一般于死后l -3小时开始出现，最初出现在颜面部和眼肌， 随后扩散到躯干的上下肢。12小时后，尸僵达到全身。尸僵持续 6小时左右开始缓解，尸体恢复变软。尸斑的出现也有一定的时间规律，死后血液循环停止，最快半小时后，血液因自身重力坠积于尸体的底部血管，该处皮肤现出紫红色的斑痕，像瓶底的红酒，这就是尸斑。尸斑最晚在死后4 10小时内出现。它的颜色持续时间很长。如果一个人死后仰面躺在床上