区中医医院临床科室综合考核目标

1、科室： 年月分数:科至医疗质里和安全工作目标（60分）医务科负责得分：序 号考核项目考核标准与评分方法加减分备注1实行医疗制度院 科两级负责制， 科室质量与安全 管理小组定期开 展活动1.科室质量与安全管理小组健全，科主任为 科室质量与安全管理的第一责任人。2.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划，每 月进行1次质控自查并有记录。（科室未建立 质量与安全管理小组扣 5分，未开展活动每 次扣5分）2科室业务讲座至 少2次/月1.科室业务学习是否有计划 2.是否有学习课 件或讲义3.是否有签到表和学习笔记。（少开 展1次减1分；弄虚作假减2分。）3严格执行首诊负 责制发现推诿病人、未按制度执行转

2、科、转院， 每人次减1分，病人投诉每人次减 2分。4严格执行三级医 师查房制度抽查病历，科主任及上级医师查房记录是否 规范，未做到减2分/每例。5严格执行查对制 度1.是否两种以上方式确定患者身份；2.相关人员是否执行查对制度和流程并履行相应职 责。（现场查看，核对患者身份程序不符合规 定，发现一次减2分。相关人员对制度不熟悉， 每人次扣1分）6严格执行手术安 全核查制度、风 险评估制度。抽查手术病历，检查手术安全核查表、手术 风险评估表，未核查或未评估，减2分/例，不规范减0.5分/例。7严格执行值班交 接班制度查当月交接班记录本， 缺一天减1分，记录一 次不规范减0.2分。8疑难危重病例、

3、死亡病例讨论制度查当月讨论病例、记录本，未按规定执行每 例减2分；记录不规范减0.5分/例，讨论中无 中医内容减0.5分。9执行术前讨论制 度，根据临床诊 断、病情评估的 结果与术前讨论，制订手术治 疗计划或方案。1.查当月手术病历是否有术前讨论；2.是否为每位手术患者制订手术治疗计划或方案， 手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、 拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策 等；3.根据手术治疗计划或方案进行手术前 的各项准备。（查手术病历，违反制度每例减 1分，不规范每例减0.5分）10严格执行危重病 人抢救制度1.查科室抢救设备和药品是否完备； 2.查病 历中的抢救记录和抢救记录本。（未按

4、规疋执 行每次减2分；记录不规范减0.5分/例。）11会诊制度1.会诊时限是否符合；2.会诊单填写是否符 合规范；3.病程记录中是否有会诊意见及执 行情况记录（查会诊记录本，未及时到位， 一次减1分，会诊记录不规范减 0.5分/次）12严格执行手术分 级管理制度，执 行高风险有创技 术操作授权制度1.有医师手术分级授权名单和高风险技术操 作项目目录和人员授权名单。2.卫生技术人员依据授权名单开展相应操作。（无名单扣5分，查手术病历，违规操作每次扣2分）13严格执行病历管理制度不按时限完成，每份减4分。有涂抹，每处扣 1分。内涵有瑕疵，每处扣 0.2分。14严格执行“危急 值”报告制度与 工作流

5、程1.是否熟悉危急值管理制度；2.严格执行危 急值报告制度。（不熟悉制度每人次扣1分，“危急值”登记不完整减 0.5分/例，“危急 值”处理和记录不符合要求减0.5/例。）15严格执行医患沟 通和授权委托制 度1.医护人员是否熟悉医患沟通制度；2.是否履行告知义务，包括入院、病情变化、出院 是否告知；3.书面沟通内容、医患双方签字 是否完整规范。4.是否履行授权委托制度（查 病历，发现不规范，每份病历扣1分。）16执行抗菌药物分 级管理制度，抗 菌药物使用符合抗菌药物临床 应用指导原则 等文件要求。1.是否执行分级管理制度；2.是否有抗菌药物使用指征；3.抗菌药物选用是否合理；4. 抗菌药物使

6、用疗程是否规范；5.联合用药指征是否明确。（抽查住院病历或门诊处方，违反分级管理制度减1分，发现一例不合理用药 情况减1分。）17I类切口（手术时 间w 2小时）预防 性抗菌药物使用率w 30%抽查当月1类切口病历，每增5%减1分。18严格执行医疗安 全（不良）事件 报告制度科室是否建立医疗安全（不良）事件报告表 并及时登记上报（无医疗安全不良事件登记 表扣2分，不及时登记上报每例扣1分）19严格执行输血制度1.输血指征是否明确；2.各项表单填写是否 完整规范；3.输血病程记录是否规范；4.输血效果是否进行评价；5.交接、查对工作是 否规范。（查输血病历，不规范书写相关输血 文书一处减0.5分

7、，无输血指征减1分。）20出院指导与随访1.是否对出院患者进行随访并登记；2.对出院患者指导包括服药指导，营养指导，康复 训练，生活和工作中注意事项。（查出院记录、 出院记录本和随访登记本，出院记录不规范，扣0.2分/份；缺随访，扣0.2分/例，）21传染病登记合格 率95%漏报率：0查住院登记本，不合格一例减0.1分，每漏报 1例减1分。22大型仪器检查阳性率70%每降10%减0.2分。23控制非计划再次 手术1.有“非计划再次手术”相关管理制度与流 程。2.科室是否开展培训并落实。（人员访谈， 不熟悉相关制度和流程每人次扣0.5分，）24依法执业科室专业技术人员是否依法执业（发现1次违规行

8、为扣5分）发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效指标（40分）得分：序 号考核项目考核标准与评分方法加减分备注1门诊中药处方比 例（成药/饮片/ 制剂）60%抽查1天科室门诊处方，每降1 %减1分。每增 加1%加1分。2门诊中药饮片处 方占门诊处方总 数的比例30%抽查1天科室门诊处方，每降1 %减1分。每增 加1%加1分。3中药处方格式及 书写符合中药 处方格式及书写 规范要求抽查1天门诊饮片处方，处方格式及书写不符 合要求，每张处方扣0.5分。4严格执行中成 药临床应用指导 原则抽查1天门诊中成药处方，无病名诊断、证候 诊断，用药不合理（不合理配伍，不符合联 合用药原则），剂量、用法错误，每

9、张处方 扣0.5分。辨证使用中成药（含中药注射剂）。抽查2份 住院病历，使用中成药无记录、未辨证或辨 证不正确，每份病历扣 1分。5严格执行中医 病历书写基本规 范，中药处方格 式及书写符合相 关规定。抽查本月2份病历，四诊资料不完整，每份病 历扣0.5分；首次病程和病程记录理法方药不 一致，每份病历扣0.5分；中医方药记录格式 及书写不符合要求，每份病历扣0.5分。6针灸科非药物中 医技术治疗人次 占其门诊总人次比例70%抽查针灸科门诊日志，每降1%减0.5分。每增加1%加0.1分。7按照相关要求开 展中医特色服务 项目开展中医特色服务项目的数量未达到要求， 每少1项，扣0.5分。（内科10种、外科18 种、针灸科9种、急诊科5种、妇科10种）8开展中医诊疗技 术项目数量符合 要求查看科室患者使用中医诊疗技术项目登记 表，不足一项减1分。9上级医师正确指 导下级医师进行 中医药诊治工作抽查本月2份病历，查房记录中无上级医师 辨证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解 记录，每份病历扣1分。10常见病及优势病 种诊疗方案制疋3个以上，无方案减5分，少一个减3分， 抽查本月2份病历，无体现每份减1分。医师 掌握本专科诊疗方案，科室负责人未掌握本 科优势病种诊疗方案， 扣2分；其他医师未 掌握，每人扣1分，掌握不全面，酌情扣分（每人