经典：血液病总论

1、2021/8/61血液病总论2021/8/62一、血液病学的研究范围 一切先天或后天发生的血细胞或/及造血组织（器官）和有关血液成分，在数量和/或质量上的异常。 血液成分：指与凝血有关的蛋白、免疫球蛋白等2021/8/63 数量异常：减少：单系、多系； 干（祖）细胞、成熟细胞； 生成不足，消耗过多。 增多：良性（反应性）、恶 性（肿瘤性）；增殖、堆积。 质量异常：结构、功能：RBC、WBC、Plt凝 血因子、免疫球蛋白。 血液学按研究的侧重，又可再分为：临床血液学（血液病学）、实验血液学2021/8/64二、造血组织及造血调节1.为什么要不断造血： 血细胞寿命及维持正常水平每天需补充量 寿命（

2、生存期） 每天需补充量（新生成）量细胞 120天 5104/ml 血血红小板 710天 2104/ml 血粒细胞 612小时 2104/ml 血淋巴细胞 B细胞寿命短； T细胞一种活数天， 少 另一种数月、数年2021/8/65 骨髓造血功能衰竭先 PMN 减少，Plt 继之，贫 血最后。淋巴细胞不少 骨髓造血平时每日产量： RBC 2.5 亿/d 粒细胞 1.0 亿/d 血小板 2.5 亿/d 髓造血潜力：可增加 5 至 10 倍，随年龄减低 一个原红细胞经 5 天变成 8 个网织红细胞 一个原粒细胞10天变成18至26个杆状核粒 细胞2021/8/662. 造血组织（器官）： 一切与血细胞

3、生成 有关的组织（器 官）：骨髓、肝脾、胸腺、淋巴结2021/8/67不同时期的造血部位：胚胎：卵黄囊：最早胚期造血，很短时 期后消失，产早期造血细胞。胎儿期：一切网织内皮细胞系统 肝：第三个月中开始，第七个月 渐少，产各种血细胞 脾：第三至六个月开始，出生时 达高峰2021/8/68 出生后：主要在骨髓，肝脾不再造血，但 仍有造血潜力，是病态时髓外造 血的部位。成人造血主要在中轴 骨的骨髓腔中，及股骨、肱骨头。 造血部位可高度扩大，尤其是婴 幼儿。胎肝输注治疗：选用胎龄四至五月为最佳2021/8/693.骨髓 1) 骨髓内有大量神经、血管、无淋巴管 骨髓内15%为骨小梁、85% 为骨髓 骨髓

4、细胞有两大类： 基质细胞：内皮细胞 成纤维细胞 脂肪细胞 巨噬细胞 造血细胞：2021/8/6102) 骨髓造血细胞的增殖及分化： 造血细胞 的谱系：见图 造血干（祖细胞向后代细胞发育时 的特性演变：见表2021/8/6113) 骨髓造血功能的调节：(1) 造血微环境： 血管 神经 基质细胞：分泌造血细胞生长/调节因子，影响造血 细胞的增殖、分化、释放 结缔组织基质物质：如氨基聚糖、纤维粘连蛋白、网 状纤维（Reticulin）骨髓中的造血组织由成纤维细胞、内皮细胞构成网，造血细胞经纤维粘连蛋白结合于网及组织巨噬细胞、T细胞等。造血组织与血窦分开，有间隙相通。 2021/8/612(2) 造血

5、调节因子： 刺激、促进：造血生长因子，细胞因子 如：GM-CSF、IL-3、IL-2、 血小板生成素 TCGF、BCGF、BCDF BPA、EPO 抑制：如：g 干扰素、TNF () TGF1b ()(抑制增殖、促进 分化)、2021/8/613 造血细胞因子： 糖蛋白，多肽生长因子，基因多 位于第 5 及 7 号染色体长臂；大部分来自激活的 T淋巴细胞（产 IL3、GM-CSF 等）； 间质细胞（成纤维细胞、内皮细胞）： 产 IL3 以外的许多造血生长因子，NK 细 胞（产 TNF ）,单核巨噬细胞（产 IL1、TNF）。2021/8/614主要作用方式：旁分泌，近距离作用。通过靶细 胞上相

6、应受体。信息传递：酶的活化核 增殖、分化 另有自分泌、激素等远近、正负调 控。2021/8/615(3) 骨髓细胞从造血部位向血窦的释放： 在造血生长因影响下，不成熟细胞在成熟过程中发生生物物理改变，以利释放，如红细胞脱核，红细胞丢失纤维粘连蛋白受体而减少粘着性，以便脱离网架而穿透孔隙进入血窦。 体液因子释放因子影响分化细胞及血窦壁神经、血管因素影响血窦壁以利细胞进入血窦血流 2021/8/616(4) 总之，正常的骨髓造血功能需有正常的： 造血干(祖)细胞 造血微环境 造血调节基质 必须的造血原料2021/8/617三、血液病学涉及病种：2021/8/6181. 病种： 红细胞减少： 再生障

7、碍性贫血 缺铁性贫血 巨幼细胞性贫血 溶血性贫血：膜缺陷 酶缺陷 血红蛋白异常2021/8/619 红细胞增多：真性红细胞增多症白细胞减少：如中性粒细胞缺乏白细胞增多：如淋巴细胞，嗜酸细胞增多恶性血液病：白血病 淋巴瘤 多发性骨髓瘤2021/8/620 出血性疾病： 血小板减少、功能障碍 凝血因子缺少、血友病等高凝状态，高血栓形成倾向： 弥散性血管内凝血2021/8/621非原发于血液病的血液学异常： 肝病时的血液血异常 肾性贫血及其它异常 AIDS的血液学改变 外科、妇产科的血液学问题输血医学：骨髓移植：2021/8/6222. 明确几个概念： 1) 血液学异常及血液病不是少见病： 如贫血

8、营养性贫血：两岁以下发病率可 达 50 孕妇可达 30 血红蛋白病：某些地区、民族达 10-30 山西人群普查：16.6有贫血 PUMC (1981) 住院病人 12.7% 有贫血2021/8/6232) 许多血液学异常是由于营养、药物、毒 素、环境因素、感染、其他疾病等所致。去除病因后，血液学异常可恢复正常2021/8/6243) 大多数血液学异常是良性的可治的，轻者都在门诊处理，治愈后不再来。疑难病人复诊率高，显得多见，住院者多为重症，预后差住院病种分布不能代表实际发病率的差别。2021/8/625 全国白血病年发病率 2.37/10 万 全国再障年发病率 0.75/10 万 部分地区血有

9、病患病率 3/10万 哈医大 19821983 年儿科贫血 1180 例 缺铁性贫血 24.6% 再障 0.75% 急性白血病 7.5%要纠正“血液病是少见病”，“血液病预后不良”，“血液病难治”等一概而论的模糊认识。2021/8/626四、血液病的诊断2021/8/6271. 一些表现要疑有血液病：（反映血细胞 数量、造血组织增减）1) 苍白：缺乏血色，注意光线，观察部位， 原有肤色，其它影响因 素。（HB 100g/L常可察见）2) 出血：多部位，经常性，自发性， 程度及持续时间， 不寻常部位， 局部因素难解释者。2021/8/6283) 反复感染： 反复性，多部位，发展快， 不寻常病因，

10、一般抗菌素无效者。4) 淋巴结肿大：多部位，成堆成团， 大小，质地， 无周围感染，无压痛。5) 其它：骨关节痛、胸骨压痛、肝脾肿大， 黄疸，指甲凹陷（匙状），舌红光或厚大，牙龈肿胀，某些神经系异常。2021/8/6292.识别及诊断血液病的注意事项：1)常应想到血液病：血液病可见于各科，首发表现不一，多种病可合并血液病异常。2)血液病没有绝对特异的表现；可疑时即应进一步检查。3) 应首先想到常见病：2021/8/6304)应注意家族史：黄疸、脾大、出血者如HS，80% 有家族史5)应注意地区性： G6PD 缺乏（四川、广东、云南） 珠蛋白生成障碍性贫血（广东、广西） 营养性巨幼细胞性贫血（山西

11、、陕西）6)应详追诱因：特别是药物、化学物质、放射线接触、职业、环境、饮食；感染、营养、疾病等。2021/8/6313.血液病的确诊：依化验检查1)重视血、尿、粪常规：常可提供初步线 索。2)熟知血常规和骨髓检查的意义及限度A.血常规： 包括 Hb、有形成分计数、血片检查。 现自动化，一次查 10项。WBC 分类应人工检查。2021/8/632B.骨髓检查：有重要参考价值：造血细胞数、粒红比例、细胞巨幼变、 巨核细胞数、特殊细胞，白血病、再障、多发性骨髓瘤、巨幼细胞性贫血、肿瘤转移的诊断等。部位：7岁后向心性萎缩穿刺：需证明取材确为骨髓：吸出物含骨髓小粒、有骨 髓细胞。被血液稀释的程度：所见骨

12、髓有核细胞中有3-37 % 来自血液，白血病时可达 6-93%。干抽：局限性：看不出骨髓结构和纤维化活检：可看出骨髓造血与脂肪组织的比例、纤维化程度、异常细胞簇集情况等。2021/8/633C.骨髓扫描：看造血组织分布3)有目的，有步骤的选择特殊检查方法，如出血、溶血的检查。4)要尽量明确病型、病期。5)要追究发病原因或病理生理基础：如 SLE ITP，药物 PMN，分辨原发性，继发性。2021/8/634五、血液病的治疗2021/8/635要有针对性，明嘹治疗能达到的目的。看清治疗的必要性、时机，确定方案、方法。1、消除病因：如造成缺铁性贫血的慢性失 血。抗癌化疗，放疗2、针对发病机理或病理生理变化的治疗： 如肝素用于 DIC，免疫抑制剂治 ITP2021/8/6363、顶替或(补充)治疗： 输血及血液制品的应用 骨髓移植(异基因者不全是代替作用) 自体外周血造血干细胞的分